儿童肿瘤是否需要做分子病理或基因检测?

文章来源:向日葵儿童 作者:谢颖、曾琬琴 时间:2019-01-11


        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与,大家可以在征集问题的文章后留言,专家老师会选取相关的问题进行回答。

        第37期,我们邀请到施达仁教授为我们解答关于“小儿肿瘤病理”方面的问题。





        施达仁,教授,博士生导师。1967年毕业于上海第一医学院医学系。1982年获上海医科大学肿瘤病理学硕士学位。1992年、2002年在美国M. D. Anderson肿瘤中心肿瘤分子生物学实验室任高级访问学者。1995-2006年担任上海医科大学肿瘤医院病理科主任。


        本期问答如下,大家可以寻找自己关心的问题。


01

        Q:施教授您好,患儿2018年7月出生,无既往病史。母孕23周B超发现右足背部肿物。生后第3日B超显示右足背部至脚踝皮下实性占位,6*5*2cm肿物,生后第12天核磁显示肿物大小为5.9*5.2*2.8cm,28天肉眼目测增长到7.5*6*5cm大小,病理结果是婴儿型纤维肉瘤。化疗四次后病灶没有明显变大,肿瘤表面呈脱水萎缩样,瘤体周长从18厘米缩小到16.5厘米,12月院行肿物切除手术。 请问:

        (1)术后病理与术前活检的免疫组化标志物有所不同,是否符合婴儿型纤维肉瘤病理特征?

        (2)婴儿型纤维肉瘤属于交界性肿瘤,一般认为如果手术切除彻底可以不做化疗。化疗对于婴儿型纤维肉瘤是否有效尚无明确定论,如果病理显示手术切的干净,术后还需要化疗吗?


        A:(1)婴幼儿纤维肉瘤没有特异性的免疫组化标记,主要表达vimentin,20%~30%的病例可表达SMA、MSA,一般不表达desmin、CD34和KP-1。该例几家单位的免疫组化结果,虽略有差别,但基本一致,基本符合婴幼儿纤维肉瘤的免疫表型。

        FLI-1是血管内皮分化标记,主要用于血管源性肿瘤的诊断,也可用于尤文肉瘤的诊断,但FLI-1特异性不高,其他软组织肉瘤也可以有不同程度的表达。大部分婴幼儿纤维肉瘤存在ETV6-NTRK3的易位,可通过FISH和RT-PCR检测辅助婴幼儿纤维肉瘤的诊断。

        (2)婴儿型纤维肉瘤较易局部复发,远处转移较少,总体预后较好。目前最有效的治疗方法仍为手术切除联合辅助性化疗。化疗是婴儿型纤维肉瘤治疗中的重要部分,待肿瘤组织明显减小后再考虑行手术完整切除肿瘤。


02

        Q:您好,宝宝出生后发现大腿肿块,一个月后手术活检病理检测为婴儿型纤维肉瘤,肺部有结节,病理写Ki-67(40%+),核分裂易见。病理科说核分裂比较高,转移可能性就会比较大吗?需要肺部活检吗?手术后边缘病理取了3个点,显示2处有非典型性细胞,一定是癌细胞吗?复发可能性大吗? 


        A:Ki-67是细胞增殖指数,数值高,表示肿瘤细胞生长活跃、易复发。但与转移与否并不一定有直接关系。婴儿型纤维肉瘤罕见转移。肺部结节必要时,可行活检确诊。手术边缘见非典型性细胞,提示有复发可能性,需要密切观察。


03

        Q:施主任您好,我孩子得滑膜肉瘤,已结疗一年。

        (1)请问核分裂象和有丝分裂计数是一个意思吗?

        (2)核分裂象和有丝分裂计数在临床医学上有什么提示作用?

        (3)请问可见、偶见、易见核分裂象等描述性词语在肉瘤病理中表达多少个10HPF或什么范围?

        (4)请问SS18-SSX1融合明确了哪些信息?是否与预后差有关?是否表示增殖活性更高,侵袭性更强?能否提供这问题相关文献的PMID吗?


        A:(1)我们计数的核分裂象就是有丝分裂的分裂象。

        (2)核分裂象计数提示肿瘤的增殖活性,核分裂象计数多提示肿瘤生长增生比较活跃。就滑膜肉瘤而言,核分裂象易见,和恶性程度高低没有必然的关系。

        (3)可见、偶见、易见等描述性词语在肉瘤病理诊断中并没有具体数目的定义和范畴,数目上来说是:易见>可见>偶见。不同病理医生之间计数上也存在一定的主观差异,最好是能计数10HPF中核分裂的具体数目。

        (4)SS18-SSX1融合可以明确证实滑膜肉瘤的诊断。SS18-SSX1融合和滑膜肉瘤预后的相关性也有相关的研究。有研究发现,SS18-SSX2融合的滑膜肉瘤较SS18-SSX1融合的滑膜肉瘤无转移存活率更高,提示预后较好。

        具体可以查找1998年新英格兰医学杂志上发表的有关滑膜肉瘤的文献。N Engl J Med,1998,338:153-160


04

        Q:施教授您好,孩子基本情况:术前诊断为畸胎瘤,已经手术2周了,目前还在住院养刀口。

        (1)术后病检三家医院诊断不一致,能确诊是哪个病吗?还需要做什么检查?之后打算再做一次病理会诊和分子检测,可行吗?

        (2)如果确诊是巨细胞纤维母细胞瘤怎么治疗,需要化疗吗?谢谢!


        A:再做一次病理会诊加上分子检测,确诊是否为巨细胞纤维母细胞瘤。如果确诊是巨细胞纤维母细胞瘤,切除干净后可以随访观察。


05

        Q:施主任您好,孩子发病时17岁,病灶位置三脑室后松果体区,手术前没有做过放疗,瘤子包膜完整,镜下全切,术后病理为低度恶性纤维粘液样肉瘤,医院会诊为低度恶性梭形细胞肿瘤,伴肌源性分化,病理在颅内较为罕见。请问这两个病理诊断一致吗?是否需要再做分子病理或基因检测?


        A:松果体部位,低度恶性纤维粘液样肉瘤与低度恶性梭形细胞肿瘤伴肌源性分化,两者诊断性质没有差别,后者诊断是描述性诊断。前者可以做FHS基因的FISH检测加以证实,而后者没有特异性的分子遗传学改变。


06

        Q:老师您好,女孩,8周岁,病理结果是GFAP(+),O1ig-2(+),syn (+),NeuN (偶见阳性),MAP2(+),Ki-67(约3-8%),手术医院病理诊断为脑室外神经细胞瘤WHOⅡ级。北京某医院病理会诊WHOⅡ-Ⅲ级,查资料和医生都说神经细胞瘤不容易转移播散,脊椎有种植转移瘤,在北京某医院放化疗,11月底放疗结束,孩子状态还好。请问脑室外神经细胞瘤后续该如何治疗?治愈率和复发率会怎么样?


        A:首先,脑室外神经细胞瘤是极其罕见的类型。从病理结果的免疫表型来看似乎不是太符合。建议原单位或会诊单位再慎重复核一下病理切片,再补做1p/19q杂合性缺失、KIAA1549-BRAF融合基因和BRAF V600E突变等针对性分子检测的基础上综合分析。如病理诊断脑室外神经细胞瘤正确无误的话,实属极其罕见。至今还没有发生转移播散的病例报道和记载,带瘤生存总体预后良好。


07

        Q:您好,孩子3岁半,病理确诊为肾外横纹肌样瘤(右后纵隔)。请问是否需要进一步做基因检测?如果需要,应该做哪种基因检测?肿瘤病理切片和血液都需要检测吗?谢谢。


        A:一般免疫组化检测INI-1缺失就可以,后续的分子检测不是必须的。如果需要,可以做INI-1的缺失突变检测,可以用病理切片做。


08

        Q:施主任您好,问一下ETMR(伴C19MC突变的多层菊形团胚胎性肿瘤WHO Ⅳ)需做哪些基因检测?谢谢!


        A:病理确定诊断ETMR,需要做Lin28A蛋白免疫组化和染色体19q13.42扩增FISH分子检测。


09

        Q:施主任您好,孩子是鼻翼胚胎性横纹肌肉瘤,病理报告是说符合胚胎性横纹肌肉瘤,是否需要多做一家病理?


        A:病理报告符合胚胎性横纹肌肉瘤,应该是基本确定。


10

        Q:你好施教授,孩子活检考虑肝母细胞瘤上皮型胎儿型,免疫组化 AFP(+),Hepatocyte(+),CD34小血管增生,GPC3(+),ki-67局灶阳性率约50%,CD10(+),Vimentin(-),术后送检部分肝组织,大小7.5*3.5*2.5cm,剖开见一结节性肿物,大小3.5*2.5cm,肝肿物切面周边灰白,中央灰红质质韧,局灶侵及肝被膜。(肝肿物)肝组织伴坏死结节形成,坏死结节内见少量上皮样肿瘤细胞残留,另见大量陈旧出血,泡沫细胞及纤维组织伴玻璃样变性,可见少量髓外造血,周边肝细胞水肿,汇管区少量单核淋巴细胞浸润,符合化疗后改变。小孩1周岁结疗AFP17,结疗一个月后现在AFP32。这个情况要紧吗?


        A:从化疗后病理改变看应该说有一定疗效。现在AFP升高,可能是手术的损伤引起修复导致,但须继续随访AFP不能继续往上升。


11

        Q:施教授您好,我家孩子2017年发病做了三家医院的病理,结果都不一样,一家是PNET(其中分子检测EWRS1是阴性),一家是横纹肌肉瘤,复肿的结果是小圆细胞未分化肉瘤。请问我家孩子的病理结果究竟是哪个对呢?


        A:EWRS1阴性不支持PNET,因为没有看到具体报告,无法进行准确判断。复肿的结果应该可信度更高一些。


12

        Q:施教授您好,孩子麻风接种第二天入院,查血有病毒感染,胸部正侧位拍片,无明显异常,按支肺治疗9天,后门诊住院轮转85天后查出纵隔尤文氏肉瘤。


        (1):基因改变一般是发生在母体内还是后天有可能被改变,比如某种病毒感染?

        (2):病理提示FISH临界阳性,Ki67(60%),表示预后会比较差吗?

        (3):孩子还有一个同卵双胎的妹妹,能做哪些检查排查肿瘤风险?并能从哪些方面预防?感谢作答!


        A:纵隔尤文肉瘤,FISH临界阳性,不知道是哪家医院的病理结果?最好会诊一下。基因改变有些是先天性,有些是后天获得性。尤文肉瘤和病毒感染目前没有明确的关系。FISH临界阳性,Ki67(60%)不代表预后一定差。

        目前没有发现尤文肉瘤一定具有遗传性,故同卵双胎妹妹不一定有患尤文肉瘤的风险。如果要早期预防的话,也只能是加强体检,多留意孩子的生长发育和身体状况。


13

        Q:教授您好,男孩3岁检查出病,4月手术。检查报告:(右侧海绵窦、右岩尖)小细胞肿瘤,考虑原始神经外胚层肿瘤PNET WHOⅣ级。 泛生子分析检测报告:IDH1 或者IDH2没见突变。H3F3A基因的Lys28Met未见突变。 RELA基因融合未见突变。目前已经化疗了12个疗程,后面还要再做5个疗程,请问这个肿瘤如果化疗结束还有什么好的办法控制吗?


        A:首先,肿瘤是发生在颅底硬脑膜或软组织内的,而非脑实质内的肿瘤,确切的病理诊断名称应该是“尤文肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤”,应与尤文肉瘤家属小圆细胞肿瘤伴CIC变异进行鉴别。

针对尤文肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤的正确检测是CD99免疫组化和EWSR1融合基因及CIC融合基因的FISH分子检测。如病理诊断尤文肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤正确无误的话,目前主流的治疗方法是手术(活检)+化疗。


14

        Q:施教授您好,如何判断小孩子身上的痣和黑色素瘤?因为孩子小,表达不清晰,无法正确判断。


        A:小孩身上发生恶性黑色素瘤的概率是极低的。小孩子身上有痣也很正常,注意观察痣的部位、大小、对称性、生长速度、有无破溃等。手掌或足底的黑痣多注意观察生长变化,体积大、生长快、有破溃时注意就医。


15

        Q:施教授您好,儿童低级别胶质瘤,BRAF V600E突变是否表示放化疗不敏感?预后较差?现在国内的BRAF V600E抑制剂是哪种药?是否需要长期服药?效果好吗?


        A: BRAF V600E突变的低级别胶质瘤是指一些特殊类型的神经上皮肿瘤,例如:毛细胞星形细胞瘤、毛细胞黏液型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和节细胞胶质瘤等,总体预后良好,与放化疗敏感无关。

        国内BRAF V600E抑制剂有维莫非尼、曲美替尼、考比替尼、达拉非尼等靶向药物,主要针对恶性黑色素瘤的治疗。目前对于BRAF V600E突变脑肿瘤的靶向治疗,没有循证医学数据支持。


16

        Q:您好,我女儿1岁7个月诊断为神经母细胞瘤四期高危,直接做了手术。有多处骨转移,骨髓里正常,N-myc基因为阴性,现已6次化疗,每次化疗结果都显示骨头里范围减少,想咨询:

        (1)此病如果做基因检测都做什么,有没有必要做?

        (2)孩子每次化疗骨髓抑制都很厉害,白细胞及中性粒细胞都很低,甚至打十多支升白针,有没有好的办法呢?

        (3)此病到底是什么引起的,遗传吗?如果再生二胎如何避免这类疾病呢,该注意些什么?


        A:针对神经母细胞瘤的基因检测,主要包括N-myc扩增、染色体1q和ALK基因检测。对于化疗后骨髓抑制的升白药可以试试长效的升白药,例如新瑞白、艾多等。目前对于神经母细胞瘤的病因还不清楚,一般不遗传,可生二胎。


17

        Q:施教授您好,小孩于2018年12月被诊断为倾向组织细胞肉瘤,发病前误诊拖延一个月,等报告等了1个月。安排化疗第二天脑部出血、积血,目前昏迷。这种组织细胞肉瘤治愈机会多大?


        A:组织细胞肉瘤较罕见,恶性度高、侵袭性强,大多数患者在就诊时处于临床进展期, 对化疗反应差。在治疗上尚没有统一的治疗方案和诊疗指南,一般选取以CHOP方案为基础的化疗方案。


        Tips:因为无法对患者面对面进行诊断,不了解患者的具体病情,医生的意见仅作参考,具体治疗方式请咨询主治医生 。


往期推荐:

中医能治疗癌症吗

孩子做CT会致癌?

新靶点可有效抑制神母肿瘤生长

儿童肿瘤很可怕?有些却能自愈!

为什么中国儿童无药可吃

施达仁(上海病理诊断中心)

上海复旦临床病理诊断中心主任,中国病理主任联会副主席,医学博士。

  • 智能小助手
    提供症状速查服务
  • 智能小助手
    提供症状速查服务
    发送

常见问题