血小板过高,在家吃药需要注意些什么?

文章来源:向日葵儿童 作者:向日葵儿童 责任编辑:dyy 时间:2020-11-21


        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        第123期,我们有幸邀请到南方医科大学南方医院的冯晓勤主任,问答专题为“儿童血液肿瘤”。


图1


图2


        Tips:因为无法对患者面对面进行诊断,不了解患者的具体病情,医生的意见仅作参考,具体治疗方式请咨询主治医生。

01

        Q:男孩,4岁,患儿2岁半时(2018年11月)确诊急性B淋巴细胞白血病(标危),基因及融合基因无异常,染色体超二倍体,于2019年7月进入维持治疗阶段,现在维持治疗中。请问:

        (1)急淋标危整个疗程需多长时间呢?

        (2)现间隔2个月打鞘,目前已经打17个鞘了,一共需要打多少次鞘?以后该怎样安排打鞘?

        (3)长春地辛后(第一针甲氨蝶呤后)白细胞低于2,中性小于1,嘌呤能否暂停(打第二针甲氨蝶呤,细胞趋向正常再继续服用巯嘌呤)?

        A:急淋标危整个疗程根据方案不同有所不同,通常2年至2年半。鞘注的次数也跟方案相关,按照规范的方案执行即可。

        在大剂量甲氨蝶呤巩固期间,通常不暂停巯基嘌呤,除非发生粒细胞缺乏(中性粒细胞<0.5)或白细胞<1.5×109/L或血小板<50x109/L或者发生严重感染。

02

        Q:女孩,5岁,发病年龄3岁, 急性髓系白血病M2B,ETO阳性伴KIT(822K)突变,已结疗。进行了5个疗程的化疗,结疗时,ETO阳性还有0.018%。目前结疗11个月,一直吃达沙替尼,8月底复查ETO转阴,现在家吃达沙替尼维持。请问:

        (1)秋冬季节,孩子容易感冒发烧,感冒后,达沙替尼要继续吃吗?

        (2)达沙替尼建议吃多久可以停?

        (3)明年孩子到了上小学年纪,有没有必要推迟一年上学?

        A:如果感冒后中性粒细胞低于1.0,建议暂停达沙替尼。目前达沙替尼维持多长时间没有定论,如果基因持续转阴3个月,建议可以停药。

        可以上学,注意预防感染,建议不要参加剧烈的体育活动。

03

        Q:女孩,2岁,刚被确诊为急性B淋巴细胞白血病,采用08方案,33天骨穿结果已缓解,到目前上了三支柔红霉素、两支培门冬、两个四三四阿糖、四支甲氨蝶呤。

        请问:当初入院基因检测NRAS基因突变,大夫说这个基因可能预后不太好,但考虑到33天骨穿已缓解,采用中危方案。现请教您,这个基因是否影响预后。

        A: 目前急淋方案没有根据NRAS基因调整危险度分组,建议根据骨髓微小残留病(MRD)决定是否需要调整治疗强度,如果MRD阳性,预后会较差。

04

        Q:女孩,6岁,孩子发病年龄是在4周岁,一直按低危方案治疗,初检时有融合基因ETV6/RUNX1,同时TCRβ、TCRγ、TCRδ基因重排,IgVH,IgDH,IgK基因发生重排。

        想请教下冯主任:TCRβ、TCRγ、TCRδ基因重排,IgVH、IgDH、IgK基因发生重排,对预后有影响吗?因为马上结疗了,后期复查需要检测这几个重排基因吗?

        A:这几个基因跟每个个体的影响目前不明确,可以作为监测的指标,假如持续阳性或增高,提示预后不好。

05

        Q:男孩,6岁,发病年龄4岁,急性B淋巴细胞白血病低危,维持治疗还有三张表结束,只吃的巯嘌呤和甲氨蝶呤组,血象一直稍微有点高,白细胞3.0-4.5左右,中性1.0-1.8。加一点巯嘌呤药量,结果肝功高,低血糖,白细胞也没下来,低血糖频繁时停药了几天,反而白细胞3.0,中性1.0。请问:

        (1)白细胞平时一直控制4.0左右,加药了孩子就低血糖,但是停药那几天白细胞才3.0,是不是肝功高、肝炎也会影响白细胞数值?

        (2)孩子维持疗期间停了两次药,一次肝功高低血糖停了十天,一次重感冒停药了十来多,等结束疗程后需要补吗?

        A:巯基嘌呤导致低血糖很少见,要查找其他原因。肝功能,如果转氨酶ALT小于400,不建议减量。通常维持白细胞1.8~3.0或者中性粒细胞0.5~1.2,具体以方案为标准。

        如果停药时白细胞不低,建议补。

06

        Q:男孩,5岁,3月底确诊急性髓系白血病,做了四个化疗(DAE1、DAE2、B3HHA、B4),骨穿WT1:55.78%高表达,ETO:0.47%阳性。后转珠江医院上了一个化疗(FLAGL),ETO:0.17%阳性。染色体核型分析结果:45,X,一Y,t(8;21)(q22;q22)[19]/46,XY[1],实验诊断提示:分析20个中期分裂相,19个核型存在一Y,8号和21号染色体相互易位,其余为正常核型。

        请问:这种情况是否需要移植?不移植复发率是多少?现在上第六个化疗。谢谢!

        A:四个疗程后WT1高表达,可以移植。是否复发及复发率无法评估,不建议反复化疗,建议每个月监测基因,一旦上升,立即移植。因为化疗很难清除干净。

07

        Q:男孩,7岁,发病年龄4岁,急性B淋巴细胞白血病L2型,复发。18年1月确诊急淋B低危,无融合基因;19年10月出现微小残留病变(MRD)0.03%,经过重新诱导缓解后继续轮药维持。2020年5月开始残留转阳,9月全面复发;幼稚细胞60%,微小残留病变(MRD)20%,后经过诱导缓解未缓解,幼稚细胞28%,残留12%。请问专家:

        (1)微小残留病变(MRD)12%的时候如果做CART的成功率是多少?如果CART一个点位不成功,是继续换其他点位CART,还是用其他什么办法让孩子的残留转阴?

        (2)如果没有髓外白血病,是否需要放疗,儿童移植前放疗的指征是什么?通常多大剂量放疗?

        (3)是否需要做PET-CT,做PET-CT的时机是什么时候?

        A:微小残留病变(MRD)12%,如果CD19阳性,CART缓解的几率还是很高的,最高可达90%。如果仍然不能转阴,可以用双CART。

        儿童白血病通常不放疗,因为长期副作用比较大,包括第二肿瘤的发生及对智力的影响,但如果特别在意复发,可以放疗,能降低复发率。

        如果移植前不转阴,建议放疗。放疗的剂量根据放疗科医生建议,因为方法不同。

08

        Q:女孩,3岁,2020年7月15日确诊急性淋巴细胞白血病,7月17日在上海开始住院治疗,现在第一个黄药水下疗,等待第二个黄药水。

        请问:第一个黄药水下疗后,血小板一直往下降,其他的血象还可以,是怎么回事?其他病友的降的都不是很多。

        A:化疗后血细胞都会下降,不同患者存在个体差异。

09

        Q:女孩,6岁,发病年龄6岁,白血病,治疗中。白血病m3,第一个巩固期脓毒症感染,现在是第二个巩固期,在家吃黄黛片和维a酸。

        请问:血小板过高,在家吃药需要注意些什么?

        A:血小板过高时可暂停维甲酸,注意是否有头痛、发热等不适,可能与药物有关。血小板轻度升高可以适当多饮水。 

10

        Q:女孩, 2岁5个月时确诊急性B淋巴细胞白血病(低危),早期强化方案(甲氨蝶呤+6-巯基嘌呤)中,整个期间的白细胞都比较高(3-4,最高的5.88)。血红蛋白在110左右,血小板230~280间。请问:

        (1)9月24日停药到了10月6日,9月17日的白细胞还是高的,10月8日复查白细胞2.42,中性粒细胞只有0.08。血红蛋白115,血小板177。为何停药后白细胞反而下降?而10月9日开始打地塞米松和长春新碱,吡柔比星后,中性粒细胞1.1。这跟肿瘤细胞有关系吗?

        (2)目前CART疗法如果能缓解的话,可以不移植吗?

        A:停药后药物的后续作用还会持续一段时间。地塞米松会使得骨髓中的中性粒细胞释放出来,所以会升高,如果停药后白细胞、血红蛋白及血小板都缓慢升高,提示是药物的骨髓抑制作用。

        如果只有白细胞升高而血红蛋白、血小板反而下降,可能与白血病有关。目前国内的CART治疗多数只能维持3-12个月,多数复发,所以还是建议CART转阴后移植。


        每周我们都会邀请顶尖专家参与,大家可以在征集问题的文章中找到提问方式,向专家提问,专家老师会选取相关的问题进行回答。


        问题整理 | 石立哲

        责编 | 左佳

        排版 | 冯橙橙

        校对 | 姜姜

冯晓勤

南方医科大学南方医院

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