儿童非霍奇金淋巴瘤

文章来源:向日葵儿童网站 作者:不明 时间:2018-10-31


基本信息


       非霍奇淋巴瘤(NHL)是淋巴系统(被称作淋巴或者淋巴系统)癌症的一种统称。淋巴系统是免疫系统的一部分,其作用是保护身体免受感染。在淋巴腺(淋巴结)、脾脏、扁桃体、腺样体以及许多其他器官和组织,包括肠道中,都存在B淋巴细胞和T淋巴细胞。在非霍奇金淋巴瘤中,正是由于这些在淋巴腺体及其他器官中表现异常或恶性的淋巴B细胞和淋巴T细胞最终导致了疾病的发生。


       在美国每年约有800个儿童和青少年被诊断为非霍奇金淋巴瘤;这个数字占癌症儿童总数的7%。随着年龄的增加,非霍奇金淋巴瘤的发病率增加。男孩的患病率是女孩的两倍。


       一般来说,儿童非霍奇金淋巴瘤患儿5年生存率约为91%。然而值得注意的是,5年生存率取决于儿童非霍奇金淋巴瘤的特定亚型和疾病分期。儿童非霍奇金淋巴瘤患儿如在5年后无病生存,通常被认为治愈,因为儿童非霍奇金淋巴瘤在5年后极少复发。


病因及风险因素


1. 病因


       研究人员不知道大多数非霍奇金淋巴瘤的病因,但是知道淋巴BT细胞容易发生错误而产生变化。这些错误被称为突变。有时候,突变会导致新的细胞繁殖,而老细胞不能按其正常的周期死亡。这些淋巴细胞可以在原发部位(淋巴结、扁桃体)生长,也可以通过血液或者淋巴管扩散到身体其他部位。


2. 风险因素


       可能导致儿童非霍奇金淋巴瘤的危险因素包括:


  • 曾接受抗癌药物治疗。
  • 曾经感染EB病毒(Epstein-Barr)或人类免疫缺陷病毒(HIV)。
  • 曾经接受器官移植后或在移植后给予的药物后具有弱化的免疫系统。
  • 先天性免疫系统问题。


分类


       非霍奇金淋巴瘤有很多种分型,但是以下类型是在儿童及青少年中最为常见的:


  • 伯基特淋巴瘤
  • 弥漫性大B细胞淋巴瘤
  • 淋巴母细胞淋巴瘤
  • 间变性大细胞淋巴瘤


临床表现


       儿童非霍奇金淋巴瘤的主要症状包括呼吸问题和淋巴结肿胀。


       以下体征和症状可能由儿童霍奇金淋巴瘤或其他病症引起。如果您的孩子有以下任何一种症状,请及时就医:


  • 喘息
  • 呼吸困难
  • 咳嗽 
  • 高音呼吸音
  • 头、颈、上身或手臂肿胀
  • 吞咽困难
  • 颈部、腋下、胃或腹股沟处淋巴结的肿胀
  • 睾丸无痛性肿块或肿胀
  • 不明原因的发热
  • 不明原因的体重减轻
  • 严重的夜间盗汗


检测与诊断


1. 常规检查


  • 身体检查和治疗史:检查身体的一般健康指征,包括检查疾病的迹象,如肿块或任何似乎不寻常的其他问题。还将收集患者的健康习惯、既往病史和治疗史。​​

  • 血液化学研究:检查血液样品以测量身体中的器官和组织释放到血液中的某些物质的多少,包括电解质、乳酸脱氢酶(LDH)、尿酸、血尿素氮(BUN)肌酐和肝功能值等。不正常的指标(高于或低于正常值)可能是疾病的征兆。

  • 肝功能测试:检查血液样品以测量肝脏释放到血液中的某些物质的多少。高于正常值可能是癌症的征兆。

  • CT扫描(CAT扫描,计算机轴向断层扫描):从不同角度拍摄身体内部区域的一系列详细图片的程序。

  • PET扫描(正电子发射断层扫描):在体内发现恶性肿瘤细胞的程序。

  • MRI(磁共振成像):使用磁铁,无线电波和计算机制作身体内部区域的一系列详细图片的程序。 该过程也称为核磁共振成像(NMRI)。

  • 腰椎穿刺:用于从脊柱收集脑脊液(CSF)的程序。 这通过将针放置在脊柱中的两个骨之间并将针放置在脊髓周围的CSF中并去除流体样品来完成。 在显微镜下检查CSF的样品,用于癌症已经扩散到脑和脊髓的迹象。 该过程也称为LP或脊髓龙头。

  • 胸部X光:胸部内的器官和骨骼的x射线。 x射线是一种能量束,可以通过身体和胶片,拍摄身体内部的区域的图片。

  • 超声检查:高能声波(超声)被反弹到内部组织或器官的过程,并做出回声。 回声形成称为超声波图的身体组织的图片。 图片可以打印以后查看。


2. 活检

 

       活检是取少量组织于显微镜下检查,然后经病理学医师分析样品。其他测试可以提示癌症的存在,但是只有活检可以提供明确的诊断。


  • 切除活检:去除整个淋巴结或组织块。

  • 切口活检:去除肿块,淋巴结或组织样品的一部分。

  • 核心活检:使用宽针去除组织或部分淋巴结。

  • 细针抽吸(FNA)活检:使用细针去除组织或淋巴结的一部分。

       

       下述用于去除组织样品取决于肿瘤在体内的位置:


  • 骨髓抽吸和活检:通过将空心针插入髋骨或胸骨中去除骨髓和一小块骨。

  • 纵隔镜检查:用于观察异常区域的肺之间的器官,组织和淋巴结的外科手术。 在胸骨的顶部进行切口(切割),并将纵隔镜插入胸部。纵隔镜是具有用于观察的光和透镜的薄的管状仪器。 它还具有去除组织或淋巴结样品的工具,其在显微镜下检查癌症的迹象。

  • 前纵隔切开术:用于观察肺之间和胸骨与心脏之间的器官和组织的外科手术。 在胸骨旁边进行切口(切割),并将纵隔镜插入胸部。

  • 胸腔穿刺术:使用针头从胸腔内衬和肺之间的空间中除去流体。 病理学家在显微镜下观察流体以寻找癌细胞。

分期


       癌症分期用于描述癌症的位置、是否已经扩散或者已经扩散到哪里,以及是否影响到身体的其他部分。分期有助于医生确定最好的治疗方法并帮助判断病患的预后情况,也就是康复机会。


       儿童非霍奇金淋巴瘤的分期包括:


  • I期:肿瘤细胞仅出现在一个淋巴结,或除胸腔及腹腔外的一个区域。​

  • Ⅱ期:肿瘤细胞出现在膈肌(一层区分胸腔和腹腔的薄肌肉)同侧的一个区域及其附近的淋巴结;膈肌同侧的两个区域或两处淋巴结发现肿瘤细胞;腹部有一个淋巴结或者一个区域发现肿瘤细胞。

  • Ⅲ期:用于描述以下四种情况:


          - 癌症发生膈双侧的组织或淋巴结中;

          - 癌症发生在胸部(纵隔);

          - 癌症发生在腹腔,不能用手术完全切除;

          - 癌症发生在脊柱周围的区域。


  • :在上述任意分期的位置发现肿瘤细胞,同时扩散到脑、脊髓或者骨髓。

        

       有时,非霍奇金淋巴瘤是按照ABC系统分期和治疗的。


         - A组:肿瘤及其累及的淋巴结可以通过手术完全切除;

         - B组:肿瘤不能通过手术切除,且没有脑部转移,骨髓中肿瘤细胞的总数低于25%;

         - C组:肿瘤细胞出现在脑部、脊柱或脑脊液,和(或)肿瘤细胞少于骨髓细胞的25%


  •  复发性儿童非霍奇金淋巴瘤:指治疗后又出现的儿童非霍奇金淋巴瘤。儿童非霍奇金淋巴瘤可能回到淋巴系统或身体的其他部分。如果癌症确实复发,将进行新一轮测试,以判断复发的程度。这些检测和扫描通常和最初诊断时类似。


临床治疗


      儿童非霍奇金淋巴瘤的治疗方法包括标准疗法和临床试验疗法。目前儿童非霍奇金淋巴瘤有五种标准治疗方法:化疗、放射治疗、高剂量化疗与干细胞移植、靶向治疗、药物治疗。


1. 标准治疗


       1.1 化疗

       

       是治疗儿童非霍奇金淋巴瘤的主要方法,所用药物一般通过阻止肿瘤细胞生长分裂来杀死肿瘤细胞。化疗一般通过口服给药或静脉注射给药,使药物进入血流并且可以到达整个身体(全身化疗)中的癌细胞。 有些情况下,化疗药物可能被直接注射到脑脊液(鞘内化疗)、器官或体腔例如腹部,这时,药物主要影响这些区域的癌细胞。 联合化疗是同时使用两种或更多种抗癌药物的治疗。化疗的方式取决于所治疗的癌症的类型和阶段。


       鞘内化疗可用于治疗癌细胞已经扩散或可能扩散到大脑的儿童非霍奇金淋巴瘤。当用于降低癌症扩散到大脑的机率时,它被称为CNS预防。 高于通常剂量的化疗也可以用作CNS预防。


       1.2 放疗


       最常用的放射治疗叫外部放射治疗,是使用体外仪器向癌症部位发送辐射。外部放疗可用于治疗已经扩散或可能扩散到脑和脊髓的儿童非霍奇金淋巴瘤。针对儿童非霍奇金淋巴瘤的放疗通常只在紧急的或危及生命的情况下使用。它的副作用包括乏力、轻度的皮肤反应、胃部不适、腹泻等。


       1.3 高剂量的化疗或放射治疗与干细胞移植


        如果治疗成功的淋巴瘤重新出现(复发)或者如果淋巴瘤对于传统的治疗方案没有应答(耐药),高剂量的化疗配合或者不配合放射治疗之后再辅以干细胞移植,这将是治愈疾病的绝佳机会。目前,干细胞移植有两种方式:异体移植和自体移植。异体移植使用的是别人捐献的干细胞,而自体移植使用的是病人自己的干细胞。采取何种方式取决于淋巴细胞的类型以及其他因素。


       1.4 靶向治疗


       是一种使用药物或其他物质来识别和攻击特定癌细胞而不伤害正常细胞的治疗。

       1.4.1 单克隆抗体治疗

       是使用在实验室中从单一类型的免疫系统细胞制备的抗体的癌症治疗。这些抗体可以识别癌细胞或可能帮助癌细胞生长的正常物质上的物质。

       抗体附着于物质并杀死癌细胞,阻断它们的生长,或保持它们扩散。 单克隆抗体通过输注给予。 它们可以单独使用或将药物,毒素或放射性物质直接携带到癌细胞。

       例如:利妥昔单抗(Rituximab)用于治疗几种类型的儿童非霍奇金淋巴瘤。Brentuximab vedotin是与用于治疗间变性大细胞淋巴瘤的抗体-药物偶联物(ADC)。

       1.4.2 双特异性单克隆抗体

       由结合两种不同物质并杀死癌细胞的两种不同的单克隆抗体组成。双特异性单克隆抗体治疗用于治疗伯基特和伯基特样淋巴瘤/白血病和弥漫大B细胞淋巴瘤。

       例如:酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)阻断肿瘤需要生长的信号。 一些TKIs还通过防止新血管向肿瘤的生长而使肿瘤生长。正在研究其他类型的激酶抑制剂,例如克唑替尼,用于儿童非霍奇金淋巴瘤。

       免疫毒素可以结合癌细胞并杀死它们。 Denileukin diftitox是用于治疗皮肤T细胞淋巴瘤的免疫毒素。


       1.5 药物治疗


       目前有已经通过FDA验证的治疗非霍奇金淋巴瘤的药物,如甲氨蝶呤(Abitrexate / Methotrexate)。

        

       非霍奇金淋巴瘤早期儿童患者治疗方案主要包括:


  • 通过手术结合术后联合化疗进行治疗
  • 通过手术和/或者放疗治疗影响皮肤的间变性大细胞非霍奇金淋巴瘤

        

       1.5.1 B细胞非霍奇金淋巴瘤晚期儿童患者


       对于晚期(III期或者IV期)B细胞非霍奇金淋巴瘤(Burkitt或者Burkitt类似)的儿童和青少年患者,治疗方案主要包括:


  • 联合化疗
  • 鞘内或全身性化疗治疗脑或者脊髓癌症
  • 联合化疗有或没有单克隆抗体的临床试验


       1.5.2 淋巴母细胞非霍奇金淋巴瘤晚期儿童患者


       对于晚期(III期或者IV期)淋巴母细胞非霍奇金淋巴瘤儿童或者青少年患者,治疗方案主要包括:


  • 结合或者不结合脑部放疗的联合化疗


       1.5.3 间变性大细胞非霍奇金淋巴瘤晚期儿童患者


       对于晚期(III期或者IV期)间变性大细胞非霍奇金淋巴瘤儿童或者青少年患者,治疗方案主要包括:


  • 联合化疗
  • 鞘内或全身性化疗治疗脑或者脊髓癌症
  • 新的联合化疗方案的临床试验


       1.5.4 复发型儿童非霍奇金淋巴瘤的治疗


       对于复发型的儿童非霍奇金淋巴瘤,目前并没有标准的治疗方案。所有的复发型患者都需要考虑参与新治疗方案的临床试验。


      (1)复发型伯基特淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤


  • 联合化疗
  • 联合化疗和单克隆抗体靶向治疗
  • 高剂量化疗和干细胞移植


      (2)复发型淋巴母细胞淋巴瘤


  • 联合化疗
  • 高剂量化疗和干细胞移植
  • 结合靶向治疗(激酶抑制剂)的联合化疗的临床试验


      (3)复发型间变性大细胞淋巴瘤


  • 单药物或者多药物化疗
  • 高剂量化疗和干细胞移植
  • 结合酪氨酸激酶抑制剂的靶向治疗临床试验

        

       1.5.5 免疫系统衰弱相关的淋巴细胞增生疾病


       对于免疫系统衰弱相关的淋巴细胞增生疾病,治疗方案主要包括:


  • 手术结合或者不结合放疗
  • ​联合化疗
  • 低剂量化疗
  • 干细胞移植后淋巴细胞输注或者经过实验室处理的T细胞输注疗法的临床试验


       提示:


       向日葵儿童提供的治疗相关信息仅供参考,不能替代医生和其他医务人员的建议,更不能取代医生的当面就诊。如果您有具体关于疾病,治疗方案,诊断或者临床症状的问题,请寻求专业医务人员帮助。


        癌症治疗会引起副作用,因为治疗肿瘤细胞的同时也会影响健康组织或器官,肝细胞癌也不例外,关于癌症治疗副作用的相关信息可以参考儿童舒缓治疗及安宁护理部分的  3. 症状管理;除了治疗早期的副作用,治疗结束后仍可能出现远期副作用,这部分内容请见儿童肿瘤治疗远期效应


2. 临床试验信息


       对于一些患儿来说,参加临床试验可能是最佳的治疗选择。临床试验是肿瘤研究过程的一部分,用以找出新的肿瘤治疗是否安全有效或优于标准治疗。当今许多肿瘤的标准治疗方法都是基于早期的临床试验。参加临床试验的患儿可以接受标准治疗,也可以直接接受新治疗。即使当临床试验没有带来有效的新治疗方法时,参与者也能够助推研究进程。患儿可以在治疗前、治疗中或治疗结束后进入临床试验。

 

      需注意不同临床试验目的不同,针对的患者群体不同:一些试验只接受尚未进行任何治疗的患者;一些试验针对接受了标准治疗而未改善的患者;一些试验的目的是测试阻止 复发或减少治疗的副作用。

 

      参与临床试验可能需要进行多次测试,以观察治疗效果,用以决定是否继续,改变或停止治疗。后续测试检查发生在治疗结束后,主要观察患者的状态及肿瘤是否复发。


       详情参阅:https://clinicaltrials.gov


预后及后续治疗


       儿童非霍奇金淋巴瘤患儿如在5年后无病生存,通常被认为治愈,因为儿童非霍奇金淋巴瘤在5年后极少复发。


1. 观察复发

  

       治疗结束后对于非霍奇金淋巴瘤患儿的护理并没有停止。后续护理的目的之一是检查复发。儿童非霍奇金淋巴瘤患儿的复发是由于小面积的淋巴瘤细胞仍可能藏在体内未被发现。随着时间的推移,这些细胞的数量可能增加,直到被检查出来或出现征兆或症状。


       在后续护理中,熟悉孩子病史的医生可以提供有关复发风险的个性化信息。医生会问询问孩子健康的具体问题。作为定期随访的一部分,一些儿童可能会进行血液测试或影像测试,是否进行这些测试取决于几个因素,包括最初诊断的非霍奇金淋巴瘤类型和阶段以及接受的治疗。


2. 影响治疗类型和治愈率的因素有哪些?


  • 肿瘤分期:早期(I或II期)肿瘤患者的治疗效果通常优于处于IIIIV期的患者

  • 肿瘤的程度或者体积:原发肿瘤的大小、是否累及淋巴结、肿瘤细胞扩散到身体的哪些部位将决定治疗的方案和效果

  • 淋巴细胞生物学:非霍奇金淋巴瘤有数种细胞类型。不同类型的非霍奇金淋巴瘤患者的淋巴细胞在显微镜下呈现不同的形态。每种不同的淋巴瘤都需要特定的治疗方法

  • 患者年龄

  • 淋巴瘤是否已经扩散到骨髓或者中枢神经系统

  • 染色体是否有某些特定的改变

  • 前期治疗方案的选择和是否响应

  • 儿童患者的总体身体素质


       参考资料:

        1. Lowry L, Smith P, Qian W, Falk S, Benstead K, Illidge T, et al. Reduced dose radiotherapy for local control in non-Hodgkin lymphoma: a randomised phase III trial. Radiother Oncol. 2011;100:86-92.

        2. Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, Adelstein DJ, Spier CM, Grogan TM, et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 1998;339:21-6. Miller TP, Leblanc M, Chase E, Fisher RI. CHOP alone compared to CHOP plus radiotherapy for early aggressive non-Hodgkin's lymphoma: update of the Southwest Oncology Group (SWOG) randomized trial. Blood. 2011;98:724A-5A.

        3. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman D. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Int J Surg. 2010; 8:33641.

        4. Mondello P, Cuzzocrea S, Pitini V, Aloisi C, Mian M. Is radiotherapy still necessary for diffuse large B-cell lymphoma therapy? Acta Oncol. 2015;54:953-5.





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