介入治疗在儿童实体肿瘤中的应用

文章来源:向日葵儿童 作者:向日葵儿童 时间:2018-10-11

        向日葵在线讲座报告主题
        介入治疗在儿童实体肿瘤中的应用 


      主讲专家:


        王金湖 医生


        小儿普外科、肿瘤外科专家。副主任医师,儿科学博士,美国密歇根大学博士后, 现任浙江大学儿童医院肿瘤外科副主任。


      社会兼职:


        中华医学会小儿外科分会肿瘤学组委员
        浙江省医学会小儿外科分会委员
        浙江省抗癌协会小儿肿瘤专业委员会委员
        浙江省转化医学会肿瘤免疫治疗分会委员


      学术成就:


        擅长小儿各种实体肿瘤(主要包括神经母细胞瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、卵巢肿瘤、畸胎瘤、甲状腺肿瘤、软组织肉瘤、血管瘤、纵隔肿瘤等)的诊断和综合治疗(手术、化疗、介入、免疫靶向、微创等),擅长小儿腹股沟斜疝的微创治疗。负责和参与国家自然科学基金、“十二五”科技支撑项目以及省部级课题多项,于“Stroke”“Journal of Pediatric Surgery”“World Journal of Pediatrics”及“中华小儿外科”等国际国内权威杂志发表论文多篇(最高影响因子6.158),参与编写及编译著作3部。

        1、介入治疗


        简介介入治疗指的是在数字减影,血管造影,CT,MR等监视下利用穿刺技术进入动脉或体表,引导导管进入肿瘤部位进行微创治疗。

        (1)灌注化疗
        穿刺技术(比如通过动脉穿刺,股动脉)导管进入到靠近肿瘤区域,进行一次造影,筛选出肿瘤主要的供应血管,调整位置使导管进入动脉供血区域,实现区域性动脉化疗。

        (2)栓塞化疗
实现过程和灌注化疗类似,但是要求筛选血管进一步精确。在传统化疗药物之外,给予治疗材料是栓塞剂和化疗药物的混合物,通过导管注入到肿瘤内部。

        (3)和上面一样经过动脉穿刺置入导管,经过导管释放治疗材料。但是给予不同的材料,比如说给予microcoil弹簧圈进行封堵,还有PVA颗粒和无水酒精,这些是在处理一些动静脉瘘中常见。

        (4)不经过动脉穿刺,比如经过体表在超声引导下的经皮穿刺,分流和成人多用的TIPS技术。

        每项技术有些差别,适用症也有差别。


        2、介入治疗适用儿童实体肿瘤


        (1)灌注化疗
        适用肿瘤种类比较多。只要这些肿瘤有血供,有明显动脉进入肿瘤内部,就可以利用这些血管实现给药,就可以尝试灌注化疗。

        具体说,比如肝肿瘤,最常见的恶性肿瘤有肝母细胞瘤及其它恶性肿瘤比如肝癌和未分化肉瘤,都有介入治疗尝试,都有不错的效果。

        肾肿瘤往往也具备明确供血,可以进行灌注化疗。小孩子多见肾母细胞瘤,最近也有好几例透明细胞肉瘤和横纹肌样瘤,特别是后两者对传统化疗并不敏感,利用介入技术往往可以收到意想不到的效果。

        横纹肌肉瘤对小孩子来说比较高发的部分比如说盆腔和臀部,也有连续几个病例在经过介入治疗后效果不错。

        还有一类非常棘手的比较难处理的就是阴道内胚窦瘤,部位的特殊性,手术各方面比较困难,家长对手术的接受度不是很高,也导致治疗没有办法很完美的进行,这方面灌注化疗也能起到相当不错的作用。对于阴道内胚窦瘤,我们还是使用传统的JEB/PEB的静脉化疗作为一线治疗,对于有一些经过标准化疗流程还是没有办法实现病灶清除或者完全控制的,灌注化疗会作为二线治疗。去年有一片论文讨论了该方法的治疗效果。

        还有一类小孩常见的视网膜母细胞瘤,国际国内公认通过灌注化疗可以使眼球保留的机会大大增加。

        (2)栓塞化疗
        和灌注化疗主要区别在药物中混入栓塞剂,除了化疗药物本身的作用之外,还能阻断肿瘤局部供血的作用。对动脉选择性高,需要有更加明确的独立供血动脉的实体肿瘤才能适应这种技术。

        比较常选肝肿瘤和肾肿瘤是比较好的进行栓塞治疗的适应症。还有部分软组织肿瘤通过精确造影可以找到独立供血,不影响其它组织器官的也可以进行栓塞化疗。

        (3)其它
        这一类介入治疗比较杂,需要根据具体的指标具体分析。下举例说明:

        a. 婴儿型肝脏血管瘤


        多数没有问题会自我消退,但有一类弥漫型的重症型非常危险,根据去年波士顿儿童医院发布的全美统计学报告死亡率高。这类患儿如果对传统药物反应不好,会出现肝脏弥漫型肿大,导致腹腔压力的急剧和持续升高,导致腹腔间隔综合症,引起系列并发症,导致患儿死亡。同时由于瘤体巨大,血供丰富,回心血量增加,会导致心功能衰竭。这是重症婴儿型血管瘤导致患者死亡的两个主要并发症。

        对于这类小孩子可以使用介入治疗找到肝动脉,释放coil,阻断肝脏动脉供血,减少回心血量,降低肝脏压力和张力,在比较快的时间内减少肝脏体积,缓解腹腔压力,度过危险期回到正常状态,争取治疗机会和时间。去年对一个危重患儿(不到三公斤)进行了类似处理,从死亡线上救了回来。

        b. 脾脏的肿瘤
        原发或者转移,往往脾脏肿大非常严重。脾脏内部的一些肿块导致手术中出现脾脏损伤和出血,导致手术的困难,特别是在腔镜微创手术中难度更大。针对这一点我们设计了一项技术,通过介入技术在脾动脉释放coil,阻断脾脏血流,阻断后脾脏体积缩小且整个脾脏无张力,随后利用腔镜技术安全几乎无血的实现腔镜底下脾脏的切除,可以给患儿带来一个比较好的微创手术的效果,降低手术风险和难度。已经开展一系列病例,即将发表论文和报告。

        c. 处理动静脉瘘
        去年接受一例肝癌小孩子,初发症状时消化道出血,经过正常CT造影后高度怀疑肝动脉和门静脉瘘的存在,因为肝动脉压力高,导致了门静脉压力持续增高,从而消化道出血。这类病症如果不把动静脉瘘处理掉,持续增高的门静脉压力无法降低,消化道出血无法止住,小孩子可能会直接死于消化道出血。我们对这个孩子进行介入治疗,通过三维动态成像血管造影技术找到动静脉瘘口,利用PVA颗粒还有无水酒精进行处理,实现了非常好的动静脉瘘封堵。

        d. 复杂的脉管畸形
        去年我们也报道了一个巨大的膝部的脉管畸形,差点需要截肢的小孩子,我们通过介入治疗,控制瘤体生长,最后保住了小腿。

        3、介入治疗的优点和机制


        为了理解介入治疗的优势,先来了解一下机理。

        (1)介入治疗实现精确打击。将导管置于肿瘤主要供血动脉,是肿瘤营养赖以供给的生命线,导管放置后局部给药,局部血药浓度可以达到静脉化疗的二十倍以上。对化疗方案而言,都会非常强调剂量。肿瘤对同样药物的不同强度化疗反应不同,其中起决定作用的是药物在肿瘤部位的浓度。提高药物在肿瘤部位的浓度二十倍可以大大增加肿瘤对化疗药物的敏感性,有些同样剂量药物通过静脉化疗是不敏感的,但是通过动脉化疗就会敏感。

        (2)栓塞化疗中栓塞剂和化疗药物的混合物注入到瘤体部位,在阻断局部血供的同时,也会有一些化疗药物停留在肿瘤局部,在后续时间起到缓释作用,持续杀伤肿瘤细胞。

        (3)栓塞化疗可以局部阻断肿瘤血供,肿瘤失去营养,很难实现快速生长。

        (4)化疗药物经过动脉流过肿瘤,经过一次肿瘤瘤体中的作用后还会回流在身体里面,所以还能具备静脉治疗的作用。但静脉治疗不能起到和动脉化疗相同的作用。

        优点:
        (1)有效阻止肿瘤生长。特别是一些小孩子,因为小孩子本身缺乏手术能力,刚刚发现肿瘤就已经很大了。肿块巨大的时候肿瘤负荷很大,很多时候静脉治疗一下子起不到很好的作用。但是如果不及时抑制肿瘤的生长,肿瘤就会有膨胀效应,局部三维效应,肿瘤破裂出血,危及生命。这种情况下需要有高效方法阻止肿瘤生长,介入治疗就能起到非常好的效果。在致命并发症之前停止肿瘤生长,先缩小肿瘤体积才能为后续进一步安全手术提供更好条件,我们的动脉化疗和介入治疗能用最少的次数最短的时间使肿瘤尽可能小,为后面的手术创造更好的条件。

        (2)静脉化疗效果不好,可以通过介入治疗逆转静脉化疗不敏感。有肝肿瘤案例,经过第一次动脉化疗后肿瘤明显停止生长甚至缩小,第二轮交替静脉化疗后肿瘤不但没有缩小反而更大,尝试连续二次或三次的动脉化疗,非常顺利,这几例难治病例(对静脉化疗不敏感)通过系列动脉化疗后都实现了肿瘤的完整切除。

        (3)帮助清除部分残留病灶。比如内胚窦瘤,总的来说对化疗敏感,把静脉JEB/PEB方案作为标准治疗方案,很多患儿经过4-6个疗程后肿瘤指标各方面控制平稳,病灶不再增长。也有病例病灶有明显缩小,但是持续肿瘤指标没有降到正常或者反跳,尝试了几例灌注化疗,效果非常好,避免后续的手术。我们把手术作为三线治疗,动脉化疗作为二线治疗。

        (4)肾肿瘤或肝肿瘤,经过介入治疗部分血管被栓塞,整个肿瘤血供不明显,手术中发现肿瘤出现相对清晰的界限,边界没有非常丰富的异常扩张增生的血管,减少手术中的出血和难度,提高安全性。
这里我简单地讲两个病例:第一个案例,来的时候的情况大家可以看到左上角的片子,除了肿块基本看不到正常的肝组织,做了TACE之后两个礼拜复查的片子,大家可以看到里面有些沉积,但是正常的肝组织逐渐跑出来了、肿瘤也明显缩小。经过三次TACE之后,肿瘤的病灶非常小,所以后面的手术非常安全,没有太大难度,这是一个病例。这个小孩子现在手术做完了,化疗也结束了,连续来复查,上周也来过,现在各方面情况都非常好。

        下面这个案例,我们可以看到肿块也是非常大,中间正常的肝组织就剩一点点,经过一次TACE后,应该说正常肝组织的体积也有明显的增加。

        当然还有很多的其他类型的介入治疗技术,由于时间的关系也不能一一展示。


        4、介入治疗的缺点和并发症


        当然,我们说一项技术有它的好处,当然一定会有另一面,介入治疗也有不尽如人意的地方,也有相应的并发症。

        首先我们看一看左边的内容,我把它概括为一般的并发症,也就是静脉化疗也会有的并发症。这个数据应该说有点不是太公正,因为这个数据是2014年我去多伦多参加大会的总结的肝肿瘤的介入治疗之后的并发症,但是可以作为代表。

        我们看一看骨髓移植,应该大家都知道骨髓移植也是静脉化疗最常见的并发症,动脉化疗客观来讲也是有的,程度或轻或重多少都会有一点,当时我们统计的数据,将近90%的人会有不同程度的骨髓移植,但是有疑点:它并没有出现非常严重的、明显强于静脉化疗的骨髓移植的并发症。

        因为当时是对肝肿瘤的统计,所以第二项内容显示的是肝肿瘤介入治疗后肝功能异常情况,因为是直接往肝脏中注射药物,所以出现肝功能异常几率还是比较高的,客观地讲不低,也有将近90%的人转氨酶肯定会升高,但是致死性肝功能异常并发症没有发生过。

        至于肾功能的损害,应该说很少观察到;心脏功能的损害,因为我们用的介入治疗药物中通常会包含吡柔比星,这个是阿霉素类药物,这一类药物通常会认为对于心脏功能有些损害,事实上在我们统计的病例中并没有发现很明显的心功能的损害。

        但是由于这个条件的限制,之前我们关注心脏功能只是根据心电图来检测,所以没有发现损害。上次在多伦多开会的时候有一个来自英国的学者提问到心功能损害的评价指标使用什么方法检测的,当时我回答的是我们用的是心超和心电图,他也提了一些意见。所以后来我们开始增加一些比如心肌标记物等方面的检测,应该说通过这些血液中的心肌标记物的检测,我们会发现不管是静脉还是动脉化疗的的确确对于心肌标记物还是会有影响和升高的。

        另外,我们来看看介入治疗的特殊并发症,或者说这些并发症是静脉化疗不具备的。首先我们来看看穿刺失败,印象非常深的这么多年总共有两次,病人进入导管室之后最终没有成功地实现动脉穿刺置管,但是发生概率特别低,有些时候是因为血管变异,有些时候因为年纪特别小,穿刺之后也会碰到一些困难。但是应该说多数情况下我们没有太大困难完成这一步。

        还有一点就是出血,我们有发生过一例介入治疗完成之后动脉穿刺点要进行压迫止血,最后还要进行加压包扎:曾经有一个小孩子在加压包扎之后回到术后观察恢复室时候又发生出血,应该说发生比例还是比较低的。但是这也是一个提醒:对于有一些凝血功能不是特别好的小孩子,要延长压迫止血的时间,要更加彻底严格地实现止血,可以避免这一类并发症的发生。

        再一个就是临近脏器的损伤,主要是导管置入以后,有些情况下非常明确,这一支血管就是独立供应这一个肿瘤的,就不会有问题;但如果这一支血管还有分支,有一些小分支是供应到其他部位的,那么可能会引起一些问题。

        举两个例子,比如说臀部的横纹肌肉瘤或其他软组织肿瘤,做灌注化疗的时候可以看到这类肿瘤有一系列血管在供应,而且往往就是流过肿瘤后会继续往前走,往下肢继续前进。这部分小孩子给了灌注化疗后会起到很好的作用,接受过灌注化疗这一侧的肢体会出现一过性的缩小,肢体肌肉会有萎缩,但是经过一段时间的锻炼之后是可以恢复的。

        那么还有一例,也是给我印象非常深刻的:我们当时有一例肝脏未分化肉瘤的小孩子,他的腹腔干的血管出现变异,肝动脉走形非常奇怪,我们介入治疗过程中置管非常困难,我们用了端孔导管没有放进,所以用带侧孔的导管改造后实现的导管,成功置入了在这里做了灌注,结果术后出现严重的腹痛,持续了一个礼拜。分析原因时我们仔细看了造影片子,最后发现当时有一个侧孔,这个导管的侧孔刚好在接近十二指肠动脉分叉位置,有一部分药物作用到了其他部位,可能是产生腹痛的原因。经过一段时间的处理后并没有留下后遗症,小孩子经过手术现在也非常好。

        最后一点就是脏器栓塞,在成人报道会比较多,特别是成人的肝癌介入治疗,经常会有这种报道。但是在我们的病例和患儿当中,并没有出现过脏器栓塞的报道。因为肺栓塞这一类脏器栓塞等并发症非常严重,如果出现可能会致命,分析原因的话:比如说肝癌比较容易出现动静脉瘘,如果没有发现动静脉瘘就给了栓塞剂,可能经过动脉瘘进入静脉系统,在肺部实现积聚,出现肺栓塞。小孩子肝母细胞瘤出现瘘的几率非常小,当然也有可能有,这一点也是后面会提到的:介入治疗时前前后后的血管要看清楚,不然会产生严重的后果。


        5、避免并发症的注意事项

        如果来避免和减少并发症的发生?主要关注在介入治疗过程中主要有哪些技术要点。

        (1)要求置管位置一定要精确。在我们DSA的引导和观察下,我们要看清楚每一根血管的来龙去脉,比如存不存在动静脉瘘等,只有精确选择到血管,看清楚每一根血管,要把导管放置到明确供应肿瘤的血管中,在这里给药才能第一保证疗效,第二减少并发症,所以置管一定要精确。

        (2)要选择合理的策略。比如刚才说的如果经过造影之后发现肿瘤后面存在其他问题,比如合并动静脉瘘的存在,这时要有合理的进攻策略:比如首先第一步是无水酒精或PVA颗粒或其他材料实现动静脉瘘的封堵,一方面可以减少瘘产生其它并发症,另一方面为后面进一步的给药提供安全保障。也就是说要根据每一个小孩的造影实际情况,看清楚每一个细节之后,选择一个合理治疗的序列,可能是先封堵、再给药,或者是后面是否能继续给栓塞药,都要根据具体情况分析。

        药物的选择其实也就我刚才说的,通常情况下我们会选择铂类、蒽环类和长春花碱类,这些作为主要化疗药物。但是在某一些特殊情况下可能我们要选择其他药物,除了这些药物之外,还有其他药物和材料也可以使用,需要根据实际肿瘤类型、部位以及是否合并其他问题等做出选择。

        选择了药物之后还需要注意给药速度,因为有一篇报道中,同样剂量的顺铂,在总剂量相同情况下短时间内(一小时内)给药和标准时间给药之后出现听力损害比例是完全不一样的,所以在静脉化疗过程中我们需要坚持缓慢给药的原则,通常给药时间比较长,但是这个时间是必须要保证的,不然可能会造成其他并发症。

        我们看一下图片上面左下角的DSA,这一套是西门子双版的DSA系统,而且带有Dynamic CT,也就是具备三维CT动态成像的作用,在普通DSA底下出现血管重叠、显影困难、选择困难时,可以利用三维成像的功能,看清楚每一根血管的来龙去脉,实现血管精确选择。这一套也是我们医院搬到新院区后所购置的目前比较先进的设备,可能目前国内儿童医院我们是第一台、也是唯一一台。

        后面两幅图就是我说的“精确”,介入治疗主要还是依赖于导管,我们不能用的像手雷炸弹一样乱炸,而是应该像导弹一样实现精确打击,把局部威力发挥到最大,这也就是我们所倡导的介入的精准性。


      6、浙江大学医学院附属儿童医院肿瘤外科MDT团队


       这是我们浙江大学医学院附属儿童医院肿瘤外科MDT团队模式图介绍。我想在介绍之前还是再把上面几个问题或者说一点想法再说一样:介入治疗有好处、也有问题和注意事项,我个人认为介入治疗是一项技术,在合适的病人或者合适的时机选择,可以给小孩子带来一些收益,可以达到一些意想不到的效果,有机会我们应该积极尝试。

        但是我非常反对不管什么肿瘤都尝试做介入治疗,包括我们现在选择病例我们也是非常慎重,对于比较早期的或者比较小的病例,事实上如果具备手术条件就没有必要做这些尝试,或者说再好的技术也要把握适应症,对于真正需要的人我们应该尽可能发挥我们所有的仪器、设备、技术特长,把这项技术发挥到极致,但是对于过度治疗还是要避免,不光是肝肿瘤,还有肾肿瘤、软组织肉瘤等,有一些其实并没有必要使用介入治疗这项技术。

        具体怎么样的情况适合用、如何选择这项技术,我相信还是要根据小孩子具体病情做客观评价,并请有经验的做介入治疗的医师来共同讨论、决定。

        下面我简单介绍一下浙大儿童医院的MDT治疗平台,首先应该说肿瘤外科作为牵线人,搭建了这个平台。我们肿瘤外科目前是在滨江新园区10楼,总共有32张床位,整个环境和条件还是不错的,一般12张是固定化疗床位,20张是作为外科手术的床位,我们有独立的化疗管理团队,也有相对独立的外科手术的团队,实现了化疗和手术的专业化。

        整个MDT的团队也是在医院支持下动员和团结了医院核心科室的优势力量,包括诊断的几个主任,以及病理诊断,都是非常重要的一部分。

        我们的病理科的汤教授是华东病理组的组长,对于儿童实体肿瘤也有非常丰富的诊断经验,也是在他的倡导下我们逐步把肿瘤相关的分子诊断和基因诊断逐步开展起来,有一些可能是和公司的合作,有一些是自己的开展,目前我们可以进行所有的实体肿瘤所需要分子和基因的检测,所以的项目都可以完成。

        介入治疗是在赖主任带领下,也有比较固定的团队,所有的介入治疗是肿瘤外科和介入治疗团队之间共同协作来完成的。

        化疗的部分主要负责日常的化疗管理,当然化疗方案制定是参照国际、国内最主流的方案,也结合我们实际工作的特点,会制定标准化、规范化的化疗流程。同时我们也会在针对一些化疗不是很敏感的患儿会针对性地做免疫和靶向的检测,开展个体化治疗。

        我们的化疗团队还有非常重要的作用就是负责化疗病人的管理,只有清楚所有孩子接受什么样的治疗、取得什么样的效果,只有清清楚楚每一个病人的情况,才能累计更多的经验,才能把以后的工作做得更好。

        另外一个很重要的组成部分就是其他科室的支持,比如我们有专业的临床营养的团队,对于所有的肿瘤患儿营养是非常关键的一步——这是和肿瘤战斗的基础,对于这些小孩子我们都会让临床营养科来介入、来做评估和管理,给出具体的营养治疗方案。

        当然小孩子还有很多肿瘤也可能涉及到内分泌的改变,还有一些小儿妇科的肿瘤也需要小儿妇科的支持。我们也很幸运,有非常强大的内分泌科和小儿妇科,小儿妇科的孙主任也非常支持肿瘤外科的工作,她也是青春期医学会小儿妇科组的全国的组长。

        我们还有非常专业的科研团队,会把所有需要对比、分析的具体的研究相关工作和任务承担,把临床医生解放出来。我们更多时候只需要关注病人,把自己的精力集中到如何把临床工作做好、把病人处理好,至于需要寻求答案的问题交给科研团队,他们会替我们解决,这样可以把中国现在临床医生解放出来,更好的为孩子们服务。

        还有一点,我们在每周四下午三点到五点是多学科讨论也就是MDT讨论时间,我们会结合化疗、外科手术、影像诊断、介入治疗、小儿妇科、内分泌科、临床营养、病理,一起参加具体的病例讨论。经过大家的共同讨论,我们会把每一个孩子现在在什么样的状况、下一步该怎么做,很多策略决定都是在会诊讨论的时候决定下来。

        唯一遗憾的是,我们医院跟全国其他儿童医院一样没有独立的放疗平台,应该说儿童医院有独立放疗平台其实是没有的,这一部分的工作都是依赖于成人医院。但是我们也是非常幸运,我们有两个专业的儿童放疗团队和我们合作,所以我们可以为所有的孩子提供放疗、化疗和介入,以及免疫和靶向治疗,提供比较全面的一整套解决方案。总的一个目的就是:团结一切可以团结的力量,结合浙大儿童医院各个科室的精英,调动最先进的设备仪器,最终能够实现为广大的实体肿瘤患儿提供更好服务。


        7、问题部分


        问题1.骨肉瘤截肢,已经肺部转移,现小孩咳嗽很厉害,介入治疗有效么?

        答:不管是骨肉瘤还是其它肿瘤,包括肝肿瘤,横纹肌肉瘤等,出现肺转移之后都非常令人头痛。对肺部的转移病灶我们也尝试过一些介入治疗,会有一定的效果,对一些病例会比一般的静脉化疗效果好一些,但我们并没有看见过逆转情况的发生。可能在一段时间内帮助更加平稳的控制转移灶,但是没有观察到原先对化疗不敏感的肺转移病灶经过介入治疗就可以清除的病例。

        问题2.我儿子是腹膜后神经母细胞瘤4期,2013年6月发现,4轮化疗后于10月行肿瘤切除求,术后发现胰腺体,尾部有5.7*3.4*4.1cm残留(不具备再次手术条件)。其后再化疗4轮后小剂量维持化疗,2015年9月复发。经10轮化疗后目前稳定。请问这种情况能否进行介入治疗,效果如何?谢谢!

        答:神经母细胞瘤是腹部发病率最高的一种肿瘤。我们进行过介入治疗的尝试,但是多数情况下我们发现神经母细胞瘤的供血往往比较散乱,没有一支主要血供,对局部灌注化疗和栓塞化疗造成困难。也有一些案例可以找到明显供血动脉,可以起到明显效果。但是对于多数神经母细胞瘤,灌注化疗并没有明显的优势。但是对于这个案例,如果没有其它部位远处转移,仅仅是局部复发,应该还是争取进行再次手术,如果可以实现病灶清除,对今后的愈后改善非常有帮助。

        问题3.对于复发进展很快的孩子,放化疗的意义都不是很大的情况下,介入治疗能起到什么治疗效果?

        答:要看具体的疾病。比如上题中的神经母细胞瘤,转移进展是全身性和系统型的。而介入治疗的优势是精确打击,集中力量进攻肿瘤主体,对于散在的系统性的肿瘤并没有优势,相对于静脉化疗而言。但是对于肝脏肿瘤,除了大的病灶之外还会在肝脏内出现小的多发转移病灶,或者是其他肿瘤转移到肝脏的弥漫性小病灶,对于这些病灶选择灌注化疗和栓塞化疗能起到很好的效果。对于成人不可切除的肝癌,灌注化疗和栓塞化疗都是用于控制肿瘤生长的好的选择。

        问题4.孩子到十月份满四周岁,17个月时发现病,化疗一次,现在颈部肿块较大,医生说风险太大,请问可以介入治疗吗?

        答:也是取决于具体的病理类型,增强CT评估肿瘤供血情况,然后具体决定介入治疗能否带来良好的效果。

        问题5.个人理解:神母包血管的情况很多,一般手术干净难度大,包膜在术中被切碎的情况挺多。如果能完整切除对患儿预后会有很大帮助。问题:不知道介入治疗是否可以提高完整切除的机会?

        答:我个人理解神经母细胞瘤治疗的难点不在于原发病灶,局部病灶不能切干净的病例不多,神经母细胞瘤的主要的治疗困难还是在远处的多发转移灶,有些转移灶不具备手术的条件和机会。至于局部病灶能控制之后,哪怕是手术中包了血管,需要把肿瘤从中间切开,把血管从中间剖出来然后分块切除肿瘤。有时候为了保留肾脏,或者是包了肠系膜上动脉的,以及腹腔干的等等情况,的确都是这么做的,需要把肿瘤从中间分开分快切除,但是只要整个过程没有遗漏,能够把所有病灶清除干净,对于局部情况综合化疗放疗效果还是不错的。

        我个人觉得在我们的病人中很少有因为局部复发和局部术后控制不好导致病情进展和后期治疗困难。多数孩子预后还是取决于远处的转移病灶是不是对化疗敏感,有没有办法通过现在的治疗手段控制和清除,这可能才是决定预后的关键。对于局部来说,多数情况下实现原发部位腹部肿瘤的清除没有太大困难,多数情况下是可以实现完整切除的。

        问题6.想了解神经母细胞瘤四期存活率有多少?能维持多少年?

        答:这个问题也要分好几个层次回来。首先,同样是四期,分期是一回事,但还有危险度分组的问题,同样是四期也得根据年龄,基因诊断(N-myc的扩增)可能出现不同的危险度分组,不同的危险度分组预后的情况是不一样的。总的来说,高危组病例前些年的报道一直在20%-30%之间,相对较低,近几年随着新的治疗手段出现和新的药物面世,存活率在逐步升高,最近有报道几个研究五年无事件生存率可达到30%-50%之间,可能会有更高的报道出来。 
        但是有些手段还在实验室阶段,应用不普遍,但是应该说可以看到欣喜的一点是随着新的手段和药物出现,高危组神经母细胞瘤患儿生存率在逐步提高中。还有一个概念家长经常会说我们的小孩子治好之后会不会复发,在医学上我们经常会治好后进行评估和随访,三年无事件再出现复发的概率就大大减低了,如果是五年无事件那基本就是治愈了,复发概率其实非常小。也就是说我们作为肿瘤外科医生,在治疗小孩的过程中更多的是想治愈,而不是延长几个月或半年的生命,虽然有些时候我们尽力了也只达到这个目标,但是我们的初衷一定是治愈小孩子可以长大成人。

        问题7.肾上腺皮质癌是一种罕见且恶性程度很高的肿瘤。且手术前肿瘤已破裂!患儿已手术加局部放疗,现在正在进行化疗。不知道后期如何治疗!是否需要介入?如肿瘤复发,需要做介入治疗吗?

        答:肾上腺皮质癌的确是恶性度非常高的肿瘤,且发现它们对常规化疗药物不敏感,我们这几年碰到的病例中有成功的也有不成功的,最近几例病例通过手术+化疗效果还是不错的。但你这种病例在手术前已经破裂,局部有肿瘤细胞残留,要密切注意后面是不是有局部复发和远处转移的发生。
        策略是对的,化疗联合放疗。有报道米托坦对于肾上腺皮质癌的复发治疗和控制有帮助,可以尝试使用。至于介入治疗,肿瘤主体应该已经被切除,现在没有发现转移病灶。在没有明确病灶的情况下,介入治疗其实是没有价值的。

        问题8.我家孩子现在是肾透明细胞肉瘤,经过十个疗程的化疗,与去年11份发现颅内多发转移,针对目前的情况,请问是否适合介入治疗?或者有别的治疗方案吗?

        答:肾脏透明细胞肉瘤比起一般的肾母细胞瘤来说恶性度高,对化疗不敏感,容易出现转移。我们今年投的一篇论文就是肾脏透明细胞肉瘤的综合治疗,总结了前几年的病理,发现术前介入治疗,联合手术和术后的化疗放疗,可以大大提高生存率和减少复发。但是你的情况不一样,已经手术切除和颅内多发转移,应该说颅内转移并不适合做灌注化疗,因为其并发症不能控制。至于其他治疗方案,可以尝试个体化治疗,把之前切除的肿瘤标本进行分子和基因层面上检测,筛选针对你这个小孩子的肿瘤相对敏感的药物。

        问题9.介入治疗对视力的伤害是无法逆转还是可逆转的?患眼在停疗之后还能正常发育吗?孩子这么小,介入治疗对以后的发育影响大吗?

        答:视力是否可以逆转取决于具体受损伤的程度。有些细胞比如视神经损伤不可逆,完完全全的坏死也不可以。但某些程度上轻的损伤,部分可以恢复,很大程度上的逆转可能比较困难,但是部分逆转还是可以恢复一部分的,取决于损伤程度。至于患眼是否可以正常发育,眼睛也是由不同部分组成的,有些部分对化疗损伤比较敏感,可能会出现问题,有些部分是可以逐步恢复正常的。根据我们之前的经验,没有观察到介入治疗区别于传统静脉化疗对小孩子生长发育的影响。

        问题10.就担心复发!应该怎样才能最大限度防止复发?结疗后,注意什麽?

        答:很能理解家长对复发的担忧,但是与否不会改变疾病进程,所以大家要有好的心态。我们要做的事情就是认识肿瘤发生发展的规律,根据标准的规划化治疗过程后治疗后做好复查和随访的工作,如果早期复发早起治疗是可以补救的。还有一点是,不要把小孩子一直当成是病人,而是要让小孩子融入社会,做他该做的事情,让他有比较好的心情心境,适应社会,对身心健康有帮助,对减少复发有帮助。
        有一个Happy mice的实验,给两组小鼠种上相同的肿瘤,一组关在黑笼子里,一组关在类似游乐场的开放环境,结果发现黑笼子肿瘤残留率和大小明显高于自由活动的小鼠,所以要注意心情、活动和社会适应对肿瘤的影响。总之就是要密切随访和完成主治医生交代的任务,另外就是积极融入社会和参加锻炼,有好的身心状态。

        问题11.我家孩子在三年前得了脑部室管膜瘤,手术加放疗,孩子当时七岁,我一直担心放疗是否有后遗症,具体表现有哪些?

        答:主要要看当时肿瘤发生部位和手术过程当中主要涉及到的大脑哪些部分,因为脑的功能在不同的区域有不同,具体表现要看具体肿瘤部位和手术。当然,具体情况也可以通过相应手段进行评估和评价,比如说认知功能是否正常、是否有心理影响等,这都可以到儿童保健部和生长发育科做评价,可以有一系列测试,可以有一些客观的测试来说明这些情况。

        问题12.我家小孩是多发肝母,2013年反反复复看到现在,手术做了三次,分别是2013年7月、2015年5月和2016年4月,目前为止甲胎指标1000多,肝上病灶看不出,我们可以做介入吗?现在考虑肝不够用,做完这个还需要化疗吗?这个技术现在成熟吗?

        答:如果指标有1000多的话,可能还是要考虑有病灶存在。有些时候肝肿瘤的情况是不是除了肝脏之外有没有其他病灶,不知你是否检查过。如果其他地方没有病灶,考虑根源是在肝脏上,做灌注化疗是完全适用的,而且我相信对于肿瘤指标的控制是会有帮助的。
        这种情况我可能还是建议你做一个PET或者是相应检查看一看,看其他地方是否存在转移病灶。如果主要是来源于转移病灶,可能做肝脏介入治疗意义就不是很大了。
        至于介入治疗技术应该说是很成熟的,通常情况下并没有致命的或者严重的并发症发生。

        问题13.问题一,我女儿现在20个月,肾母患者,已停疗,她十七个月才学会走路,到现在三个多月了,走路很不稳,总是快要摔倒的感觉,这是化疗的原因吗?是的话要怎么改善呢?问题二,很多病友说像韭菜,鱼等都是发物,孩子不能吃,这说法可信吗?还有病友说孩子太累容易复发,是这样吗?

        答:每个小孩子走路这些发育可能还是会有早晚的,一般来说周岁左右小孩子可能会很蹒跚地开始走路,但事实上有些小孩子会迟一点,到一岁半才相对来说走的来说比较稳,也并不是说很少见。对于你这个情况来说,因为之前有肿瘤,然后经过化疗,化疗对于她发育是不是有一定影响,应该说有可能吧,但这种情况我相信是可以通过以后锻炼恢复,应该没有太大的问题。我们的病人当中并没有出现说小时候接受过化疗以后不会走了或怎么样,这个我想并不会成为太大的问题,会逐步逐步改善的。
        当然就是说还是应该检查一下,排除一下有没有其他问题,比如有一些肢体发育的异常,排除病理性因素情况下,应该说以后通过自己的逐步锻炼,是能够解决和改善的。

        第二个问题就是说有关治疗之后的饮食,应该说我们现在更强调均衡饮食,在小孩子饮食结构中应该有足够的蛋白、纤维和各种微量元素的摄入,所以更强调的是蔬菜、鱼、肉等的搭配和比例,至于说有什么菜会特别容易引起肿瘤的发生,这个说法是不科学的。
        我们说可能孩子在免疫力比较低下的情况下可能会容易让肿瘤有可乘之机、又复发了,这个是有可能的,至于说玩的太累会导致肿瘤复发,这个说法其实也是不科学的。

        还有一点,肾母细胞瘤相对于神经母细胞瘤、还有其他一些软组织肉瘤等小孩子常见的实体肿瘤,它的治疗效果还有预后是最好的、相当不错的,所以我们虽然说这种肿瘤是不幸的,但是相对于其它肿瘤已经是不幸中的万幸,我觉得你不需要有太大的包袱。

        问题14.介入治疗对血管造成的影响是可逆转还是不可逆转?如果是可逆转的,日常生活中有什么措施可以辅助恢复?如果是不可逆转,未来有什么可以注意的?例如剧烈运动会不会让血管暂时性的压力变大,有血压高的情况出现?

        答:应该说介入治疗特别是导管在给药部位对于血管内皮是有一些刺激,在经过治疗之后血管可能会出现不同程度的狭窄,这个是有可能的。但是因为我们选择给药部位往往是非常靠近肿瘤或者在肿瘤内部了,所以这部分的血管狭窄通常情况下不会对于正常功能或日常生活带来特别的压力和影响,通常情况不会有。

        有一点就是在股动脉因为通常用的比较多,有些孩子经过反复的穿刺,局部会出现不同程度的动脉狭窄,但是其实我们很少会观察到狭窄会影响到肢体功能、导致跛行等,一般很少会出现这么严重的血管的改变。
        对于血压的情况,比如说对于肾脏肿瘤经过肾动脉做了介入治疗,通常情况下,对于肾动脉受压不明显的、本身直径正常的情况下给药,一般也不会引起特别大的血压变化,但是对于有些小孩来说,由于肾脏肿瘤巨大,压迫肾动脉本身可以引起血压增高。当然这个给药过程当中可能会产生两个情况,第一肾脏流血明显缩小了,这样的情况对于血压改变是有帮助的,第二也有可能在这个过程当中损伤肾动脉内皮,可能会引起血压的升高。当然这些问题可以在肿瘤和切除之后得到彻底地解决。

        问题15.麻烦转问专家,我家孩子肾透明细胞肉瘤多发脑转移,请问是否适合介入治疗?

        答:这个前面可能已经说过一些,对于一个透明细胞肉瘤的患儿,可能在术前选择做介入治疗的效果应该说是得到肯定的。但是对于颅内多发的转移病灶选择做介入治疗,他这个利与弊如何平衡,可能还有一些问题,在我们医院没有把这类患儿作为介入治疗的适应症。

        问题16. 1. 我孩子肿瘤在化疗前达到了将近20厘米,经过两个化疗后缩小到13厘米,还有没有必要进入介入治疗?孩子的纵隔有两个转移病灶,这次手术不准备切,请问可以在腹部手术后,能否进行介入治疗清除纵隔的两个小瘤子?2、北京哪些医院可以开展介入治疗,北京儿童医院可以进行介入治疗吗?

        答:我想问一下病例穿刺有做过吗?考虑是什么类型的肿瘤?(孩子家长回答:神母)

        第二个问题我可以先回答,北京儿童医院从去年开始也开始逐步开展一些介入治疗,应该是可以的。

        就像我前面说的,神经母细胞瘤的介入治疗最大的的困难往往没有非常明确的供血血管,如果想要尝试,可以通过术前增强CT的评估,看看是否存在比较明确的供血,如果是有的话,那么介入是可行的,如果不存在的话,介入治疗是有困难的。

        然后你小孩子两个疗程之后缩小到13厘米,应该说静脉化疗的反应还是相当不错的,这种情况下我倒是觉得你可以继续你的静脉化疗,没有必要一定要上介入治疗,因为不管用什么样的手段或方法,你的目的是控制肿瘤、缩小瘤体、争取手术机会,既然你现在的方法已经实现这个目的,其实就没有必要再去做其他的尝试了。

        就跟我前面说的一样,每一项技术、每一项手段、每一种方法,我们不能说它有它的好处或优势就不管什么往上面去套,很多时候对于每个人每种情况可能要选择对他来说最合适的、最好的,对于你来说前面的方法有效,而且是效果相当不错,我觉得你没有必要去改变前面的治疗路线。

        问题17.我想问,混杂性结节性细胞可以用介入治疗来治疗吗?因为之前三次的化疗并没有把肿瘤化小?

        答:这类肿瘤有很多其实对化疗不敏感,并不是因为药物浓度不够,而是因为其中结细胞成分占的比例更高,真正的神经母成分可能比较少,这类不管用什么手段的化疗,可能都不会缩小的太明显,对于这类肿瘤可能最好的方法,还是想办法手术切除。

        问题18.我女儿中胚层肾瘤,第二次复发时,做过12.6G的放疗。今年第3次复发,一直是原位,从未转移。手术已经做完,病理提示,手术切缘阳性。请问这种情况下,放疗是否是必须的?谢谢!

        答:中胚层肾瘤通常被认为是一个恶性程度不高的肿瘤,我们这里的病例当中还没有出现过复发或者转移的病例。但是由于其恶性都不高,通常也被认为对于放疗和化疗不大敏感,你现在的情况两次手术做完、最后一次认为切缘还是有阳性,就你现在的情况来说可能还需要咨询放疗专家,因为我这里目前为止没有遇到过复发的病例,所以我们对于放疗对于预防复发是不是有作用不是太有经验。

        问题19.第一次介入治疗肿瘤小了2cm,效果好吗?

        答:应该这么说,效果还是有的。从几个方面来评价,第一,肿瘤体积跟半径的立方成正比,也就是说直径缩小2厘米,可能整个体积算起来会小的更多一些,这是一点。

        第二,要看你之前的介入治疗前评估的状态,如果当时生长非常迅速、在快速进展期的肿瘤,通过一次治疗可以阻止它的生长,可以实现肿瘤体积向小的方向发展,我认为应该说治疗是成功的、是有效的。

        问题20.王主任,我家宝宝童美妍,颈部肿瘤非常大的那个孩子,本来想直接做手术的,后来考虑到风险太大太大,孩子现在近况又还好,身体应该也没其他转移。增强ct的片子不知道您是否还有印象?请问我家孩子能不能到您那里尝试下介入治疗?

        答:孩子的情况我知道,说实话到现在这么长时间了,肿瘤应该说是一个逐步缓慢增大的过程、没出现其他转移等情况,这种情况需要考虑:第一,是惰性神经母细胞瘤;第二,可能你现在肿瘤内部有相当大部分是以分化程度比较高的细胞组成的,这些细胞对于化疗其实是不敏感的,那介入治疗对这种细胞效果也不会太明显。我打个比方,不管你再强的化疗,打到你正常的组织里面,比如说我前面说的下肢的软组织肉瘤,我们做了灌注化疗,肿瘤小了很多,下肢肌肉也会出现一些萎缩,但是其程度不会太大,因为这些正常组织的细胞分化程度高,它对于化疗药物的反应肯定不如肿瘤组织的,所以像你这样的情况可能介入也不会带来太好的效果。 

        因为时间关系,王主任已经讲了两个小时了,我们今天的讲座到此结束。其他的问题我都记下来了,会转发给王主任,请他在有时间的时候回答,请大家不要着急。谢谢大家的理解和配合!

        非常感谢王主任在百忙中抽时间做这次讲座!同时也感谢大家支持!

        我们会把这次讲座内容文字化发布在向日葵儿童的公众号上,大家可以关注转发给需要的病友家长。医生使用的是讲座专用号,请大家不要加好友。如果有别的我们能够帮助的地方也请告知我们。
        (完)

        向日葵编缉:小东


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