上期《专家来了》有幸邀请到浙江大学医学院附属儿童医院主任医师、临床营养科副主任（主持工作）马鸣教授带来“儿童营养答疑”的科普直播。
今天分享内容精选，一起来回顾吧~
肿瘤患儿具有高度营养风险
儿童肿瘤的治疗有一个和成人很不一样的点是，孩子还处于生长发育的过程，所以营养更加重要。但是化疗、手术等治疗手段往往会引起比较多的胃肠道反应，甚至很多孩子味觉也会有很大改变，抵抗力也会下降，容易感染，这些情况都会加重营养不良，甚至有些孩子在造血干细胞移植期间可能会出现急性或慢性胃肠GVHD。 营养直接影响到肿瘤患儿的生存率、生活质量，目前在国内外已经有大量的文献和专家共识证明了，因此治疗过程中的营养至关重要。 也有家长会说，我家孩子不瘦，还挺胖。但其实胖也是一种营养不良，也会影响到孩子的预后，所以胖瘦是有标准的，建议每个肿瘤患儿都进行一次营养风险筛查。这个筛查其实很简单，我给大家列了一个表格：
首先，看一下孩子的皮下脂肪和肌肉是不是很少，如果手臂伸出来，皮都是晃荡的，脸也很消瘦，就记1分； 第二，要看看孩子是否存在一些高风险的疾病，肿瘤本身就是高风险疾病，所以这一项直接是2分； 第三，近期是否有营养摄入和丢失的问题。如果存在最近几天大便≥5次/天或呕吐>3次/天、入院前几天主动摄食减少、饮食上入院前已有进行营养干预的建议、因为疼痛缺乏足够的摄入，这几种情况之一，记1分； 第四，如果孩子近期体重出现了下降，记1分。 在这5分里面，如果孩子累积4到5分了，就要找营养师来给予个体化的营养建议了；如果是1到3分，家长也要非常关注孩子的饮食情况，经常称体重，如果体重长时间不长或者反而掉下来了，就要引起重视。
如何进行营养评估？
建议家长下载一个生长曲线表，根据孩子的身高体重画一画生长曲线，放在标准表格里面去看到底有没有跟上。如果在±1之间，就是正常的；如果超过了1~2，就是超重；2以上就是太胖了；-1到-2是轻度消瘦；-2到-3就是中度消瘦；小于-3就是重度消瘦。所以太胖太瘦都不好，位于中间部位就没有问题。
如果发现孩子的生长趋势越来越偏离，最好到营养科请医生做一些评估。我们有更仔细的评估方法，比如人体成分分析：看看孩子肌肉量够不够，脂肪量有没有超标等等。家长也可以在平时记录下孩子的饮食，交给医生进行膳食分析，可以分析出来这段时间能量摄入够不够、蛋白摄入够不够等。
当确认孩子存在营养不良，就要开始营养干预了，最基础的就是饮食调整。第二步是在饮食中加口服营养补充剂。特别是对于肿瘤类的疾病，口服营养补充剂是非常好的营养补充措施。第三层就是管饲，也就是全肠内营养。第四层肠内加肠外，第五层就是全肠外营养。
如何保证白血病儿童治疗期间营养的均衡？
在疾病的治疗过程当中，保证良好的营养状况可以帮助快速恢复。那怎么能保证血液肿瘤儿童在治疗期间的营养均衡呢？
首先，建议跟正常孩子一样，荤素搭配，保证蛋白质的供应。这张表就是不同年龄段的孩子每天所需要的食物大类以及需要量，这个量指的是去骨去皮的生重。对于肿瘤患儿来说，我们还会建议多选择一些高蛋白的食物。
总的来说，孩子的一餐饭应该遵循“1+1+1”的原则：主食一份，蛋白质类食物一份，蔬菜类食物一份。蔬菜以绿叶菜为主，茄瓜类也比较好。水果可以适当吃，但在白细胞很低时，尽量选择去皮新鲜的水果。
脂肪的来源尽量选择植物油和坚果，因为这些脂肪是非饱和脂肪酸，对机体更有利。碳水类可以选择根茎类的或者薯类的，不建议用优质的精制糖来作为碳水。因为精制糖有促炎的效果。另外还是要注意限制一些垃圾食品，比如炸物、烧烤、甜饮料等等。肿瘤病人需要比健康人更多的蛋白质，也可以给孩子适当吃点蛋白粉。
化疗导致孩子食欲差怎么办？
第一，少吃多餐，采用三餐三点的形式，只要孩子有想吃东西的感觉，或者没有恶心呕吐的时候，就可以提供一些食物。
第二，增加能量密度：最大化每一口食物的热量，比如白粥的营养相对单一，我们可以加入肉末、碎鸡蛋、坚果碎等高热量食物；
第三，让食物变得有趣：好看的食物可以促进食欲，可以把饭菜做的色彩鲜艳一些，或者小动物的形状；
另外，如果孩子确实吃不够也吃不下，可以采用一些特殊的医用配方食品，比如口服营养补充剂，少量喝一点就能达到非常高的能量的摄入，我们还是比较推荐的，可以咨询医生或营养师，在指导下使用。
家长也可以尝试一下自己动手给孩子做营养糊糊。放入一些豆类（黄豆、红豆、绿豆、黑豆）和粗米（糯米、小麦、小米、黑米），再加一些鸡蛋、橄榄油、黑芝麻、去核红枣等等。这样子做出来糊糊比较容易消化吸收，颜色也很漂亮，营养方面有动物蛋白，有植物蛋白，又含有很多的维生素，也可以放一些坚果、去皮或者煮熟的水果增加口感。
在化疗的时候，很多孩子口腔会有金属的味道，可以在饭前用碱性的水，比如说小苏打、食盐调和的水来漱口，同时尽量不要使用金属的餐具。也可以试一下各种各样的食物，哪怕是孩子平常不喜欢吃的，味觉发生改变了以后，可能反而会尝出好吃的味道，另外也可以用一些调味的东西，比如说带酸味的东西等等。
服用激素期间饮食需要注意什么？
很多孩子激素治疗期间会虚胖，这个时候就要限制糖的摄入，不要吃一些升糖快的东西。比如说一些高糖的蜜饯、糖果、巧克力、精白米面等等，这些很快会转变为脂肪，不利于疾病康复。另外，可以选一些能量低的食物作为零食。比如水果、海苔等。也需要补充钙质比较优秀的一些食物，比如说牛奶、豆类等，还要注意补充维生素D。
清洁饮食很重要！
很多孩子化疗后，白细胞都比较低，抵抗力比较弱。这个时候做食物就要非常注意清洁。首先做饭的人要健康，如果有感冒，一定要戴好口罩来做饭。另外做食物之前一定要彻底洗手，特别是接触了生肉之后也要再洗一次手。生熟食物的砧板要分开。解冻食物不要放在室温下解冻，要放在冷藏室里解冻。
所有的食物一定要做熟，甚至调味品和辅料也要做熟。比如不能等到菜做好了再撒葱花上去，一定要进行烧熟烧透。食物准备好以后，尽快吃掉，如果真吃不掉，要放在4℃以下保存。如果食物放在室温下超过2个小时了，就不要给孩子吃了。
这张表我希望大家保存一下。清洁饮食总的原则，就是选择清洁、烹饪或包装、营养价值高的食物，避免生的、半熟的食物。
比如鸡蛋要煮到全熟，牛奶要喝经过巴氏灭菌的。水果理论上尽量要煮熟了吃，除非水果很新鲜而且可以去皮。但蔬菜沙拉这种生的食物就不要给孩子吃。还有一些散装的坚果也不能吃。瓶装水可以喝，但现榨的果汁是不行的。
零食方面，尽量不要吃蜂蜜、蜜饯、没有烤熟的坚果和各种散装的食品。千万不要去买路边摊的东西吃，很容易造成感染。所有的香料调味料都要经过烹饪，最好是用罐头装或独立包装的番茄酱等，希望大家在日常烹饪食物，选择食物的时候，一定要注意。
常见误区
治疗期间有需要忌口吗?
没有绝对的忌口，但是不推荐发酵类食品（比如：辣条、含复合性食品添加剂的食物等），不要随意买街道摊贩的成品食物，容易滋生细菌。
治疗期间可以吃“发物”吗？
有家长认为治疗期间不能吃“发物”，其实营养学没有“发物”的概念，一般指的是鱼虾海鲜等，而这些都是容易消化吸收的优质蛋白，只要孩子不过敏就都可以吃的。
肿瘤细胞需要糖，所以糖类要少吃吗？
其实我们身体所有细胞都需要糖，只是肿瘤细胞需要的更多一些。要看糖的种类，我们推荐复杂的碳水化合物，比如全谷物、水果等，需要限制的主要是精制糖，比如：果酱、糖果、含糖饮料、甜食。
治疗过程中是否需要低脂饮食？
孩子治疗过程中可能会输注左旋门冬或者培门冬类药物，容易诱发门冬相关胰腺炎，孩子可能会需要一段时间的低脂饮食，但是低脂饮食并不代表无脂，完全无脂会造成必需脂肪酸的缺乏，孩子的抵抗力、各种生理机能也会受到很大的影响。因此需要在医生和营养师的指导下进行低脂食谱的设计。营养师指导你采用一些食物，它脂肪含量偏低，但是非常健康。
肠内营养支持
目前，肠内营养在中国家长中的接受度很低，小孩子也不愿意。但其实这个在国外是非常普遍的。如果孩子化疗期间，经口摄入很少，一个礼拜里至少有5天达不到平常的摄入量，或者能量明显储备不足，体重明显下降了，这个时候其实是非常推荐用肠内营养管的。它其实好处很多：成本很低，方便安全，可以维持正常的消化道功能，最关键的是可以防止消化道粘膜的萎缩，减少消化道细菌的移位。否则长时间不吃东西，消化道粘膜会萎缩，肠源性的感染会越来越厉害。
什么情况下要用鼻胃管呢？对于0~6个月的孩子，其实是不希望体重下降的。如果2次连续测量未见体重增加，就建议放置鼻胃管了。对于稍微大点的孩子，如果体重下降在短期内超过了5%，就要建议增加能量的补充，如果通过食物或者补充营养粉达不到升高体重的效果，也需要插鼻胃管。
中国孩子总体来说鼻胃管的接触比较少，家长可以通过一些绘本来告诉孩子这个管子我有什么作用。（点击查看绘本《我需要一根鼻胃管》）其实现在的鼻胃管的材料都非常好，不会带来太多不适，哪怕带着管子，孩子还是可以玩，可以踢球。很多孩子只是不知道这个是什么东西，所以很害怕，很抗拒，会去拔这个管子。但如果家长做好了安慰和沟通，孩子都是可以接受的。
我在病房见过很多孩子已经消瘦了很多，精神很差，家长和孩子还是拒绝鼻胃管。其实我觉得很痛心，鼻胃管是很好的一个方式，是帮助孩子而不是伤害孩子的，希望大家可以更加接受它。
小结
血液肿瘤患儿具有高度营养不良的风险，需要早发现早干预；特别是体重不长了，或者最近胃口特别差，都要尽早地进行干预。国外非常多的文献现都认为营养管理能够帮助孩子治疗原发病，减少并发症，很多孩子治疗结束之后，仍然会出现营养问题，需要在临床营养科随访，保证均衡的营养摄入，维持孩子的正常生长发育；我们营养科的医生也在不断进步和壮大队伍，希望可以给孩子们带来更多的帮助。
Q&A
Q：吞咽困难，进食易呛咳的孩子，饮食方面有哪些注意事项？
A：吞咽困难会造成孩子吃东西的时候，容易吸到肺里去，甚至有些小孩吞不下去，影响到进食的需求。这类情况在脑部手术后的患儿比较常见。首先要评估一下吞咽困难的程度，其实康复科是有评估量表的，可以评估出来孩子可以吞咽什么质地的食物。食物的质地分成油质、藕粉状、布丁状、固体状几种类型，适合吃哪种食物是取决于吞咽功能的，最差的就是连水都喝不了，如果到了这一步，一定要管饲了，把食物从鼻腔里通过管子打进去。如果吞咽障碍程度还好，可以进行一定的评估，让孩子对应进行选择，少量地从进口开始吃。
对于容易呛咳的孩子，我们在家里可以把一些液体的食物进行增稠。比如说喝奶时，可以跟米粉混在一起，这样子奶就变成半流质了。或者喝汤时用藕粉或者用生粉把这个汤变成汤羹，也更不容易呛咳。1岁以上的孩子也可以考虑使用增稠剂，可以把液体食物变成像布丁一样的状态，网上就可以买得到，从正规渠道购买有品牌的商品就好。
对于比如说肠道功能没什么问题的孩子，增稠剂其实没有大的副作用。但是1岁以下的孩子最好不要用，因为它会增加肠道的渗透压，严重的话可能会引起肠道的出血、坏死，如果确实有需要，还是要听医生的，让医生来给你选择加多少量。但对于大孩子和成人来说问题不大。
Q：血液肿瘤患儿门冬期有什么注意事项？
A：用门冬的孩子，建议低脂饮食，总体原则是：脂肪的能量占比一般在10%左右。 低脂饮食不等于无脂饮食，不能说一点脂肪都不吃。100克的食物里面脂肪含量小于5克的这些东西都可以吃，比如主食类、碳水类、蔬菜水果类，甚至有一些高蛋白类都能吃。要适量吃，不能吃多，100g里脂肪含量大于10克甚至15克的食物是不能吃的。这张食物成分表供大家参考。
肉皮脂肪含量都比较高，比如鸡肉能吃，但要把皮去掉。鱼肉能吃，鱼皮不能吃。选择脂肪含量比较低的肉，比如鸡胸肉等等。
如果已经发生或者怀疑发生胰腺炎了，就需要医生来开营养处方了，我们会给孩子进行配餐，把脂肪限制到一定的量之内，但是又要保证脂肪酸的供给。
Q：住院期间没办法天天做饭，怎么补充营养呢？
A：对于肿瘤患儿，其实口服营养补充剂是非常好的东西。它是通过一定的能量配比，把营养成分都配好了。比如匀浆膳就是各种食物磨成粉了，然后用一定的比例进行调配。还有肠内营养粉，包括低脂、高蛋白、短肽各种种类，根据孩子的不同情况进行选择，可以在日常作为营养补充的手段。比如孩子不爱吃医院食堂里的饭菜，每次只能吃到一点点，家长就可以让孩子时不时喝一点肠内营养粉。有些家长手很巧，自己家里用奶粉和坚果做一些坚果球，用干净的纸包好，每天给孩子吃一颗，这也不失为一种方法。更简单的方法就是用营养补充剂泡水喝，或者把营养粉加在粥里吃，都是可以的。
Q：营养评估需要哪些流程呢？
A：第一步就是前面提到的风险筛查表。如果达到了2分，就有一定风险了，需要定期关注他的食物摄入、体重情况，还有呕吐、拉肚子等症状。
其次要关注的就是生长曲线表，身高体重要经常去量一量。量了以后把它放在标准线里看。如果差距达到了2个标准差及以上，那就要到营养科来做干预了，其实我们能够干预得非常精准，但是现在非常多的家长可能还没有这个意识。他们认为肿瘤可能就是依靠化疗和手术，但是营养其实是基础，所以一定要把基础打好。借用石汉平教授的一句话：“营养是一线治疗。”
家长需要做的事情就是不要过分忌口。当孩子想吃的时候，就给他吃天然的、干净的、新鲜的、均衡的食物就好了。孩子胃口真的非常差的时候，可以选择一些肠内营养粉，甚至寻求专业医生的帮助，在鼻子里插根胃管帮他度过这个时期，等胃口好起来了再拔掉就好了。
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