5年生存率可能低到40%,成熟和未成熟畸胎瘤怎么治?

文章来源:向日葵儿童 作者:赵冰清 黄鹂 时间:2019-08-09


        排版 | mao

        校对 | 陈臻宇


        畸胎瘤是一种生殖细胞肿瘤,最大特征是肿瘤中包含多种不同组织,甚至可能出现头发和牙齿。上篇中我们聊到了畸胎瘤的特征、分类和诊断(上篇链接),这里我们来继续介绍畸胎瘤该怎么治、预后情况如何以及有什么临床研究进展。

太长不看版

        1. 成熟畸胎瘤的治疗主要是手术和术后观察。未成熟畸胎瘤,除了手术治疗,根据具体情况可能还需进行化疗。颅内畸胎瘤的治疗需要手术和辅助治疗,包括放疗和化疗。

        2. 畸胎瘤预后整体不错,但具体到个体和很多因素相关,比如畸胎瘤的不成熟分级、是否恶化、肿瘤部位等等。有些类型的畸胎瘤预后并不理想。

        3. 治疗后按时复查和长期观察照料非常重要!!!

        4. 一些临床试验正在研究靶向药物、免疫疗法等在畸胎瘤中的治疗作用。

01

畸胎瘤怎么治?

        面对畸胎瘤这个大boss, 有些什么手段去打怪呢?让我们分类来看。


图片来自网络​


        1.1 成熟畸胎瘤怎么治?

        目前,成熟畸胎瘤治疗的首要方案是手术治疗,尽可能清除肿瘤。当然根据肿瘤的类型和生长部位,治疗方案会有所不同。

        对于长在骶尾部的成熟畸胎瘤来说,治疗方法主要是手术和术后观察。不过要记得术后几年都要坚持定期复查哦。复查时,通过检查血清中的肿瘤标记物的含量,可以更好地监测有没有肿瘤复发的情况。关于畸胎瘤,通常检查的标记物有两种:甲胎蛋白(AFP)和人绒毛膜促性腺激素(beta-HCG)。

        复发的肿瘤中虽说有43%-50%是恶性的,但如果发现较早,复发的恶性肿瘤能通过手术和化疗得到很好的治疗效果。所以说术后复查很重要!!!

        对于长在其他身体部位的成熟畸胎瘤来说,治疗方法主要也是手术和术后观察。

        成熟畸胎瘤患者,一般手术治疗后预后良好。

        1.2 未成熟畸胎瘤怎么治?

        对于未成熟畸胎瘤的治疗除了手术和术后观察外,根据肿瘤的具体情况有时需要加上化疗。通常需要考虑的因素包括肿瘤是否完全切除、恶性程度的分级等。

        化疗常用的有BEP方案(博来霉素、 依托泊苷和顺铂联用)和JEB方案(博来霉素,依托泊苷和卡铂联用)。

        对于低风险未成熟的畸胎瘤患者,经过四个疗程的BEP治疗,生存率可达94%-100%。对于高风险未成熟的畸胎瘤患者,高剂量的BEP治疗也能有不错的整体生存率,但代价是治疗带来的毒副作用会增加。

        1.3 颅内畸胎瘤又怎么治?

        长在颅内的畸胎瘤的治疗方法主要包括手术治疗和辅助治疗,辅助治疗又包括化疗和放疗。

        通过手术治疗颅内畸胎瘤,当然最好是能彻底清除。不过麻烦的是肿瘤长在颅内不同部位,有的可以通过手术完全切除,有些情况只能部分切除。比如有的肿瘤如果完全切除会影响重要的脑部功能,这种情况下权衡利弊,可能就只能选择部分切除了。

        对于颅内成熟畸胎瘤,如果手术已经完全切除肿瘤,是否需要加上辅助治疗,还没有统一认识。对于手术只能部分切除肿瘤的患者,一般建议加上辅助治疗。

        对于颅内未成熟畸胎瘤,即便通过手术可以完全切除,也要加上辅助治疗。但比较复杂的是,未成熟畸胎瘤对辅助治疗的敏感性差异很大,这也直接影响治疗效果。

        畸胎瘤的治疗目前还没有统一的指南。不同医院/医生治疗理念也会有所不同。这些只是基本治疗手段的介绍。具体到每个病人,畸胎瘤治疗方案因病情而异,应该以医生意见为准。我们也希望能早日有畸胎瘤的治疗指南出台。

02

畸胎瘤预后好吗?

        2.1 不同畸胎瘤预后怎么样?

        整体而言,畸胎瘤的预后不错:未成熟畸胎瘤的儿童患者的整体生存率超过80%,成年患者超过90%。成熟畸胎瘤患者预后更好。

        不过呢,具体到个体,畸胎瘤的预后和很多因素相关:比如畸胎瘤的不成熟分级,是否恶化,肿瘤部位等等。有些类型的畸胎瘤预后并不理想。比如一项针对13例未成熟型颅内畸胎瘤的报道中,5年生存率大约只有40%。患有先天颅内畸胎瘤的患儿生存率更低。

        此外先天畸胎瘤的预后还和妊娠时间有关。比如在骶尾部长有畸胎瘤的婴儿,如果在母亲肚子里没呆满30周就早产了,生存率只有7%,而能坚持到30周以上再出生的婴儿生存率则可达75%。

        畸胎瘤治疗过程中和治疗结束后还可能会面临不同的问题:比如畸胎瘤复发,在相同或者临近部位产生生殖细胞肿瘤,还有较少见的生长型畸胎瘤综合征(Growing Teratoma Syndrome)。这些问题都是越早发现预后越好。因此治疗后按时复查和长期观察非常重要!!! 

        生长型畸胎瘤综合征:在化疗过程中或结束后,有的畸胎瘤患者会出现肿瘤数量或者体积增大的情况。

        在这种情况下,如果甲胎蛋白和人绒毛膜促性腺激等血清学指标正常,病理组织学鉴定是良性的成熟畸胎瘤,就要考虑可能是生长型畸胎瘤综合征。这种综合征产生的原因现在有不同的解释。

        要强调的一点是,生长型畸胎瘤综合征患者的肿瘤通常对化疗放疗不敏感,治疗仍以手术为主。因此临床诊断时,要注意和其他对化疗敏感的生殖细胞肿瘤加以区分。

        2.2 畸胎瘤治疗会有什么长期影响吗?

        除了疾病本身,在治疗过程中,化疗可能会导致慢性呼吸系统疾病,听力损伤或者其他的健康问题。因此对患者的长期照料还是非常重要的。向日葵儿童以前的文章中也介绍过:慢性病高发!患儿治愈后,仍需长期关注健康!

        另外畸胎瘤常发生在生殖器官,如女性的卵巢和男性的睾丸。如果手术能完整剥离肿瘤、不伤害组织是最理想的。但在药物可能影响生殖器官的情况下,就需要考虑如何保护儿童患者未来的生育能力,例如发展保存卵巢或睾丸的技术:化疗副作用导致不孕不育?拯救患儿未来生育问题的战役打响了!

03

有什么关于畸胎瘤的临床试验吗? 

        当然有哦!

        先说前面提到的化疗。有一项针对化疗的三期临床试验,就是研究博来霉素、卡铂、依托泊苷或者顺铂对儿童和成年生殖细胞肿瘤的治疗情况(临床试验编号NCT03067181)。还有一些临床试验正在研究靶向药物、免疫疗法等在畸胎瘤中的治疗作用。

        很多人可能都听说过大名鼎鼎的肿瘤免疫疗法药物—— 欧狄沃(Opdivo),俗称O药,这是一种PD-1 抗体。有一项临床试验就是用欧狄沃和伊匹单抗(CTAL-4抗体Yervoy)联合用药,治疗罕见肿瘤,其中就包括恶性病变的畸胎瘤(临床试验编号NCT02834013)。

        在肿瘤靶向治疗方面,帕博西尼(Palbociclib)和瑞博替尼(ribociclib)都是CDK4/6抑制剂,而且都已获批上市。瑞博替尼已经完成了针对畸胎瘤患者的二期临床试验(临床试验编号NCT02300987),不过结果还没有公布。

        另外成熟型畸胎瘤患者中,有一些患者因为各种原因不能进行手术,目前缺乏比较有效的治疗手段。一项临床二期试验中,对12位不可手术的成熟型畸胎瘤患者用帕博西尼进行治疗,结果发现帕博西尼治疗能使这类患者临床获益。虽然病例少,也提示帕博西尼有可能用于不能手术的成熟型畸胎瘤的治疗。

        相信这些临床试验会给畸胎瘤,特别是目前治疗效果欠佳的畸胎瘤带来更有效、副作用相对小的新疗法。让我们一起期待打怪的新手段!

04

患者家属经验分享

        颅内的畸胎瘤治疗起来要比颅外的麻烦很多,一旦复发就面临开颅手术。对于治疗,尽量手术全切依然是最重要的。

        根据我们的体会,未成熟畸胎瘤术前如果辅助化疗,可以缩小肿瘤体积,有利于手术全切,对防止复发也有好处。现在也有医生会采用放化疗、手术、再化疗的“三明治”方案。

        我们也了解到一些患有颅内未成熟畸胎瘤的孩子,在经历手术、放化疗,甚至二次手术后,依然能像健康孩子一样生活。

        作为家长能做的,就是多关注新的医学知识技术,在平日里注意孩子营养,提高孩子免疫力。希望孩子们都可以健康快乐成长!

结语

        畸胎瘤是生殖细胞肿瘤中最常见的一种,整体而言治疗效果好,病人预后好。对于治疗效果欠佳的畸胎瘤,也不断有新的治疗方案在进入临床试验。

        因此,即便孩子不幸诊断出畸胎瘤,也请家长们不要惊慌或者灰心,早期发现,积极正规治疗,还是有很大希望康复的,孩子依然会有光明的未来!

        特别感谢患者家属青蛙公主分享的治疗经验、患者交流群信息和对文章提出的宝贵意见!

        患者交流群信息:

        消灭生殖细胞瘤总群qq:78656399

        未成熟畸胎瘤交流qq:254722358

参考资料:

        1. Childhood Extracranial Germ Cell Tumors Treatment. https://www.cancer.gov/types/extracranial-germ-cell/hp/germ-cell-treatment-pdq

        2. Childhood Central Nervous System Germ Cell Tumors Treatment. https://www.cancer.gov/types/brain/hp/child-cns-germ-cell-treatment-pdq

        3. Immature Teratoma – An Overview https://www.sciencedirect.com/topics/agricultural-and-biological-sciences/immature-teratoma

        4. Pediatric Teratomas and Other Germ Cell Tumors. https://emedicine.medscape.com/article/939938-overview

        5. Treatment and outcomes of primary intracranial teratoma. Childs Nerv Syst. 2009 Dec;25(12):1581-7. DOI: 10.1007/s00381-009-0974-8. 

        6. Growing Teratoma Syndrome. Indian J Surg Oncol (March 2017) 8(1):46–50. DOI: 10.1007/s13193-016-0568-3

        7. Diagnosis and Treatment of Intracranial Immature Teratoma. Pediatr Neurosurg 2009;45:354–360. DOI: 10.1159/000257524. 

        8. Cyclin-Dependent Kinase 4/6 Inhibition for the Treatment of Unresectable Mature Teratoma: Long-Term Follow-Up of a Phase II Study. Clin Genitourin Cancer. 2016 Dec;14(6):504-510. Doi: 10.1016/j.clgc.2016.03.010. 

        9. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02834013

        10. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03067181

        11. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02300987 


向大家介绍本期志愿者



陈臻宇

        来自福建,西南政法大学法学研究生毕业,2011年起在深圳从事律师工作。



黄鹂

        我在药企从事药物研发工作。和很多人一样深感国内网站医疗疾病相关信息查询的不便利和杂乱。很感谢菠萝和他的团队建立了向日葵儿童这个专注儿童肿瘤的公益平台。虽然自己不是搞肿瘤方向的,也愿和葵花籽们一道让向日葵儿童帮助到更多的患者家庭,合众人之力做小小改变。



赵冰清

        从小立志行医的我,从北医临床医学本科毕业后,在德国海德堡大学及欧洲分子生物实验室(EMBL)读了分子生物学的硕士及博士学位,现在斯坦福大学做博士后工作,方向基因组学和精准医疗。

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