听说脑干胶质瘤特别难治，这是真的吗？
文章来源：向日葵儿童 作者：向日葵儿童 责任编辑：dyy & zhengty 时间：2020-11-09
编者按 在儿童恶性肿瘤中，恶性脑肿瘤占到近1/3。而在儿童脑肿瘤中，脑干胶质瘤由于发病部位特殊，因此属于治疗难度较大的一类。 儿童脑干胶质瘤到底是什么肿瘤？一般该怎么诊断和治疗？来听智能小助手讲给你听！ |
本期智能小助手精选问题，均改编自往期专家问答和科普内容。
注：本文仅为疾病知识科普，不涉及诊疗建议。具体的诊疗意见请咨询孩子的主管医生。
60秒知识点
· 儿童脑干胶质瘤主要分为两大类：局灶性脑干胶质瘤（FBSG）和弥漫性中线胶质瘤H3K27M突变型（过去叫弥漫内生性脑桥胶质瘤，DIPG）。后者恶性程度更高，在儿童脑干肿瘤中约占75-80%。
· 儿童脑干肿瘤一般根据临床表现和磁共振成像（MRI）结果进行诊断，也常常需要检测一些相关基因，帮助进行分子病理分型。
· 儿童脑干胶质瘤的主要治疗方法是局部放疗，也可结合手术，化疗的效果目前尚不明确。
· 儿童脑干胶质瘤中，弥漫性中线胶质瘤H3K27M突变型治疗难度大，预后不太理想；局灶性脑干胶质瘤预后较好，5年总生存率超过90%。
什么是脑干胶质瘤？
脑干胶质瘤通常是指任何起源于脑干（包括中脑、脑桥和延髓）的胶质来源肿瘤。
儿童脑干胶质瘤主要分为两大类：局灶性脑干胶质瘤（FBSG），通常为WHO分级I-II级胶质瘤，常累及整个脑干；弥漫性中线胶质瘤H3K27M突变型（过去叫弥漫内生性脑桥胶质瘤，DIPG），这是一种高度恶性的脑肿瘤。
儿童脑干胶质瘤常见吗？
脑干肿瘤占儿童中枢神经肿瘤的10-20%。
美国每年大约有300-400例新发儿童脑干肿瘤。弥漫性中线胶质瘤H3K27M突变型（过去叫弥漫内生性脑桥胶质瘤，diffuse intrinsic pontine gliomas, DIPG）占儿童脑干肿瘤的约75-80%。
大多数儿童弥漫性中线胶质瘤H3K27M突变型在5-10岁之间确诊。而局灶性脑干胶质瘤（focal brainstem gliomas, FBSG）发病率较低。
目前，国内尚缺乏脑干肿瘤的大规模系统性流行病学调查。王忠诚院士等曾统计1980年至2001年首都医科大学附属北京天坛医院手术治疗的311例脑干肿瘤患者，占同期手术治疗脑干占位性病变的50.8%，占同期颅内胶质瘤的3.6%。
儿童脑干胶质瘤的发病率为每年0.60／10万人，其中80%为弥漫性中线胶质瘤H3K27M突变型。
什么原因导致儿童脑干胶质瘤？
儿童脑干胶质瘤的病因尚不清楚，近几年的相关研究显示，H3F3A、HISTlH3B/C、IDHl、TP53、PPMlD、ACVRL1、BRAF等基因突变可能与脑干肿瘤的发病相关。除此之外，部分儿童脑干胶质瘤患者与I型神经纤维瘤病（NF1）相关。
儿童脑干胶质瘤有哪些病理类型？
儿童脑干胶质瘤的病理分类主要有：毛细胞型星形细胞瘤（WHO分级I级）、星形细胞瘤（WHO分级II级）、少突星形细胞瘤（WHO分级II级）、间变性星形细胞瘤（WHO分级III级）、间变性少突星形细胞瘤（WHO分级III级）、节细胞胶质瘤（WHO分级I级）以及胶质母细胞瘤（WHO分级IV级）。
此外，综合脑干胶质瘤的发病年龄、分子遗传学特点以及预后，脑干胶质瘤可以分成下述4种分子亚型：
· H3F3A K27M（编码组蛋白H3.3）突变型：H3F3A K27M为目前脑干胶质瘤中所发现的最高频突变，该类型肿瘤对放疗不敏感，易转移复发，预后较差；
· HISTlH3B/C K27M（编码组蛋白H3.1）突变型：常见于年龄小于5岁的弥漫内生性脑桥胶质瘤（DIPG）患者，相比于H3F3A K27M突变型预后较好，常伴有ACVRl突变；
· IDH1突变型：仅见于成人，主要为非弥漫性中线胶质瘤H3K27M突变型，中位诊断年龄为43岁，预后较好；
· 其他类型：少部分患者并无IDHl/2、H3.3/3.1突变，为双阴型。对于该类患者的发病机制尚需进一步研究。
因此，对于儿童脑干胶质瘤建议常规检测BRAF V600E、BRAF-KIAAl549融合突变和IDH1/2、H3K27M、PPM1D、TP53、ACVRL1突变及MGMT启动子甲基化。以上分子病理结果有助于指导治疗并且判断预后。
儿童脑干胶质瘤有什么表现？
综合起来，常见的儿童脑干胶质瘤的临床表现如下：
· 一侧脸部或者身体不能活动；
· 失去平衡，走路困难；
· 视力和听力问题；
· 晨起头痛或者呕吐后可以显著减轻的头痛；
· 恶心呕吐；
· 异常困倦；
· 比平时活动显著增加或者减少；
· 行为改变；
· 学习困难；
· 睡眠过程中自发性哭笑。
儿童脑干胶质瘤如何确诊？
儿童脑干肿瘤最常根据临床表现和磁共振成像（MRI）进行诊断。
对于弥漫性中线胶质瘤H3K27M突变型（过去叫弥漫内生性脑桥胶质瘤，DIPG），一般来说组织学确诊并不是必需的，但是将来可能会更常规地进行组织学检查。
如果儿童脑干肿瘤不是弥漫性的或者内生性的，或者影像学诊断尚不能确诊的时候，可以对肿瘤进行活检或者手术切除。采用诸如立体定向活检等新方法可能使活检更安全。
还有家长这么问：
Q：依靠核磁共振、加强CT来看脑干胶质瘤会不会有误诊的可能？
A：增强磁共振和增强CT检查诊断脑干胶质瘤的准确性在95%以上，也有5%的其他肿瘤的可能性。
Q：儿童脑干胶质瘤需要做基因检测吗？
A：需要。儿童脑干胶质瘤的分子分型需要依据其分子遗传学特点，因此通常需要检测BRAF V600E、BRAF-KIAAl549融合突变和IDH1/2、H3K27M、PPM1D、TP53、ACVRL1突变及MGMT启动子甲基化、NF1等。这些分子病理结果有助于指导治疗，并帮助医生判断预后。
Q：1型神经纤维瘤病儿童需要筛查脑干胶质瘤吗？
A：患有1型神经纤维瘤病（NF1）的儿童发生脑干肿瘤的风险较大，他们可能表现出很长的病史，因此可以通过1型神经纤维瘤病的筛查来确诊。
儿童脑干胶质瘤如何治疗？
儿童脑干胶质瘤的治疗困难，大部分患儿可接受单独局部放疗治疗，化疗对于脑干胶质瘤的治疗效果目前尚不明确，部分情况下，患儿可考虑接受手术治疗。
还有家长这么问：
Q：儿童脑干胶质瘤可以放疗吗？
A：局灶性放疗是治疗脑干胶质瘤的主要疗法，可以改善或稳定患者的病情。常规放疗剂量范围为54-60 Gy，如果采用超分割则最高可达72 Gy。
目前尚没有证据显示放疗剂量大于72 Gy会给儿童脑干胶质瘤患者带来更大疗效。
放疗的效果除了受放射剂量影响外，还取决于肿瘤位置、组织学类型以及对早期治疗的反应等。据报道，外生性肿瘤患者放疗后的生存率优于没有外生性倾向的肿瘤患者。
任何伴有显著和不断恶化神经症状的患者均应给予放疗。除了一些具有顶盖或颈髓病变或长期只有轻度症状的成年患者可以定期随访，其余有明确进展的肿瘤患者均应进行放疗。
Q：儿童脑干胶质瘤可以化疗吗？
A：辅助化疗不用于儿童脑干胶质瘤是因为疗效尚未得到证实。有资料显示，新辅助化疗可提高儿童脑干弥漫性胶质瘤的生存率，但是其在成人中的疗效同样未经证实，所以目前不能推荐使用放疗后的辅助化疗。
另外，联合放化疗（通常为替莫唑胺）的有效性亦尚未得到彻底评估。虽然复发时化疗的有效性尚不确定，但可能会使一些患者受益。
常规用于治疗脑干胶质瘤的化疗药物一般包括替莫唑胺和卡铂/长春新碱。抗血管生成药物已成功用于治疗幕上胶质母细胞瘤，包括沙利度胺和贝伐单抗，后者是一种VEGF受体抑制剂，在2009年5月被批准可以单药治疗复发胶质母细胞瘤。
此外，针对EGFR的靶向药物（如厄洛替尼）目前在慕上胶质母细胞瘤的治疗中也有一定的效果。如果对于儿童脑干胶质瘤病人需要化疗联合或同期放疗，应首先考虑在临床试验中开展。
Q：儿童脑干胶质瘤可以手术吗？
A：手术切除可以与放疗、化疗或两者同时进行。有以下情况的患者可以考虑手术治疗：
· 颈髓延髓连接处的肿瘤；
· 脑干背侧外生突入第四脑室的肿瘤；
· 囊性肿瘤；
· 增强后边缘明确并有占位效应的肿瘤；
· 良性肿瘤（如临床进展缓慢的肿瘤）。
通常，手术切除并不用于治疗弥漫性脑桥胶质瘤（DIPG）或顶盖胶质瘤（tectal glioma）。
Q：儿童脑干肿瘤，手术后协同质子治疗会比一般放疗效果更好么？
A：针对儿童脑干肿瘤，质子刀和放疗作用总体差不多，副作用比放疗小一些，但是价格更昂贵。而且目前无文献报道有关质子对比X线治疗脑干肿瘤的生存差异。
儿童脑干胶质瘤预后如何？
儿童脑干胶质瘤的预后与很多因素相关：
弥漫性中线胶质瘤H3K27M突变型（过去叫弥漫内生性脑桥胶质瘤，DIPG）患儿的中位生存期一般小于1年。3岁以下的患儿预后相对较好。
局灶性脑干胶质瘤（FBSG）（例如，脑干毛细胞星形细胞瘤）预后较好，5年总生存率超过90%。
其他影响预后的因素包括组织学分类、发病年龄以及分子遗传学特征。组织学WHO分级越高，一般患者预后越差。脑干胶质瘤目前还是神经外科疾病中高难度的疾病。
儿童脑干胶质瘤怎么随访？
对于儿童脑干肿瘤的标准随访往往包括定期临床评估和磁共振（MRI）检查。
磁共振随访的持续时间因病人而异。它在很大程度上取决于是否存在残留的影像学异常以及脑干肿瘤的组织学类型。
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内容整理 | 江洋
编辑 | 严青
排版 | 博雅
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