周敦华教授：维持期发烧中断吃药，后续需要加量吗？ 完全停药后多久可以打疫苗？

上期《专家来了》有幸邀请到中山大学孙逸仙纪念医院血液/肿瘤专科周敦华教授带来“急性淋巴细胞白血病答疑”的专题科普直播。

今天分享问答精选和内容索引，一起来回顾吧~

Q：男孩，2021年9月1日确诊B-ALL（P19阳性），按ALL- CCCG2020方案治疗，确诊后立即口服达沙替尼，2026年8月底复查，融合基因P190 0.67%，骨髓流式0.04%，入院行贝林妥欧（28天）+奥雷巴替尼治疗，脑脊液发现白细胞，经4次鞘注后，脑脊液流式转阴。骨髓库和脐血库初筛分别有10/10和10/9相合供体。后续治疗应该怎么做？移植后的生存概率有多高？

A：首先要明确两个关键问题。一是经过贝林妥欧单抗+奥雷巴替尼治疗后，骨髓是否已经达到完全缓解。二是当时脑脊液中发现的细胞到底是不是白血病细胞。因为使用贝林妥欧单抗后会激活T细胞，脑脊液中可能出现T细胞或其他淋巴细胞，并不一定就是白血病细胞。既然4次鞘注后脑脊液流式已经转阴，可能脑脊液有白血病细胞的可能性比较大，需要和主管医生明确是否明确诊断为B-ALL（中枢和骨髓）复发。

对于B-ALL来说，原则上能不移植尽量不移植，尤其是Ph阳性ALL，目前靶向药物药物疗效好，耐药患儿可以使用奥雷巴替尼。因此，我觉得移植可以开始做准备，包括提前做好配型。这个孩子属于晚期复发，目前已经再次缓解的情况下，可以先按照复发方案治疗，如果化疗效果好，基因检测也没有发现新的突变，个人更倾向于可以继续使用奥雷巴替尼联合化疗和贝林妥欧治疗，同时做好移植准备。

家长可能担心：现在已经缓解，如果不马上移植，等再次复发再考虑移植，会不会影响效果。对于B-ALL来说，不需要因为这一点过于着急，因为后续仍然有不少治疗手段，包括针对CD22的奥加伊妥珠单抗（InO）以及CAR-T等，都可以用于进一步控制疾病。如果是T-ALL（急淋T白血病），一旦复发，通常会更倾向于尽早考虑移植；但对于B-ALL，可以有更多观察和治疗空间。另一个重要原因是，ALL移植的整体效果没有急性髓系白血病移植那么理想。因此，对于这个孩子，建议可以做好移植准备，同时继续治疗观察疗效。最终是否移植以及何时进行移植，还是需要由最了解孩子病情和治疗经过的主管医生来决定。

如果最终决定进行脐带血移植，10/10或者9/10 HLA匹配的脐带血都可以考虑。目前我们中心脐带血移植治疗白血病的长期生存率可以达到约80%。脐带血移植的一个特点是，移植后复发的机会相对更少，生活质量好；不足之处是移植后造血重建相对较慢，在等待植入的过程中，感染风险会增加，需要成分输血的次数也可能更多。

至于脐带血的细胞量，对于儿童来说，大多数情况下都是足够的。如果医生认为筛选出来的脐带血可以使用，一般说明细胞量已经基本满足要求。成人也可以进行脐带血移植，因此儿童通常更不需要过度担心细胞量的问题。一般来说，一份脐带血即可进行移植；使用两份脐带血并不意味着移植效果一定会更好。

Q：如果维持期有一段时间因白细胞很高或者发烧中断吃药，需不需要加量？需不需要延长服药时间？不延长治疗会怎么样？

A：一般来说，维持治疗期间如果因为发热、感染或者肝功能异常达到需要停药的程度而暂停了化疗药，停药的时间需要记录下来，后续把相应的治疗时间补回来。但如果孩子一直都在正常服药，只是有一段时间白细胞偏高，那么这部分时间通常不需要额外补。简单来说，就是真正停药的时间需要补，没有停药、只是白细胞偏高，一般不需要补。

有些孩子维持期白细胞忽高忽低，而且反复出现感染，需要考虑白细胞升高本身是不是与感染有关。因为感染可以导致白细胞升高，所以如果孩子往往是在白细胞低的时候发生感染，感染以后白细胞又升高，就可能表现为血象反复高高低低。这种情况下，不一定说明维持治疗的药量不够，反而要注意是否细胞压的过低导致反复感染。

如果孩子反复感染，还建议进一步检查免疫功能，包括免疫球蛋白水平和淋巴细胞亚群。如果发现B细胞相关的免疫功能异常，例如免疫球蛋白水平偏低，可以根据具体情况进行补充。维持期相对低强度的化疗阶段，大多数孩子的抗感染能力基本是可以的，并不会经常出现发热。因此，如果孩子反复发热、反复感染，还是需要关注是否存在免疫功能低下的问题。

Q：白血病完全停药以后，什么时候可以打疫苗？什么时候查免疫功能是否恢复？

A：一般不建议刚停药就马上检查。如果是为了评估能否接种疫苗，目前国内通常建议在停止化疗大约半年检查免疫功能，国外也有建议停药3个月左右就可以开始评估。如果免疫功能尚未恢复，这时接种疫苗的效果也可能不好。一般来说，如果孩子本身没有免疫缺陷，停止化疗以后免疫功能会逐渐恢复，很多孩子在3个月左右已经恢复得比较好，到半年左右通常可以进行相应评估。如果免疫功能恢复良好，停药半年左右可以考虑接种灭活疫苗；减毒活疫苗一般建议到停药1年左右再考虑接种。

Q：男孩，5岁9个月，急淋B，中危，今年8月底开始进入维持期，每天吃三分之一片6MP，今年9月开始每次验血常规血小板都下降，最低150x109/L。9月中白细胞低于2x109/L，6MP减半，一周后血小板169x109/L。请问血小板低于多少需要处理？需要吃升板药吗？

A：一般来说，在维持治疗期间，我们希望把白细胞维持在2～3x109/L，中性粒细胞维持在1～2x109/L，血小板维持在100x109/L。因此，像血小板150×x109/L本身就是正常范围，不需要担心。

维持治疗期间其实很少需要使用升血小板药物。除非骨髓抑制比较明显，比如血小板降到50x109/L以下，需要停化疗。一般停化疗后，血小板会恢复正常，绝大多数患儿在维持期都不需要使用升血小板药物。孩子目前血小板能够回升到150x109/L，属于正常水平，继续维持治疗即可。

Q：男孩，2岁半，急淋，B细胞型，用的是华南23方案。15天、33天MRD都已经转阴，基因是EVT6-RUNX1。现在是再诱导阶段，需不需要打贝林妥欧？第一轮EMV造成很严重的肝损，是否可以打一轮贝林妥欧代替后面EMV？

A：该患儿属于标危，按照华南23年方案常规不使用贝林妥欧。EMV方案总体毒性较轻，多数仅为一过性转氨酶升高，经护肝处理大多可以恢复。我们临床EMV使用超过100例，未见肝功能异常造成严重不良事件；多为仅转氨酶升高，出现肝损可暂停化疗，护肝治疗后肝功能可快速恢复。国外研究显示标危患儿也可使用贝林妥欧，但不建议用贝林妥欧直接替代EMV方案。EMV方案作用等同于大剂量甲氨蝶呤，核心目的为中枢神经系统白血病预防。若考虑替换，更建议替换再诱导阶段的CAM方案。本患儿ETV6‑RUNX1阳性属于预后良好基因型，建议遵循华南方案，不推荐贝林妥欧替换EMV。

Q：15岁，急淋B，中危，现在维持治疗，能做剧烈运动吗？明年中考能参加体育考试吗？

A：若患儿日常活动无疲惫、不适，维持治疗期间，可适度运动。但蒽环类药物（如柔红霉素）存在潜在心脏毒性，该损伤有时常规检查无法检出，安静状态下可无异常，高强度、剧烈运动可能存在风险，应尽量避免剧烈的高强度运动。

A：免疫球蛋白G，一般低于4g/L时建议补充， 6.34g/L,可不补。但若孩子反复发生感染，建议补充丙种球蛋白，观察感染发生是否会减少。

Q：女孩，3岁，基因突变Ⅰ类是KRAS，Ⅱ类是ETV6缺失，IKZF1 2-3缺失，15天MRD 12.74%，33天MRD转阴，用了28天贝林妥，中间用了三次大剂量甲氨蝶呤，然后又加了16天的贝林妥，复发率还是会很高吗？需不需要考虑移植？

A：从基因异常及第15天MRD＞10%来看，患儿属于高危；但第33天MRD转阴，且已完成两个疗程贝林妥欧治疗，继续按高危化疗方案执行即可。既往未使用贝林妥欧的时代，该类高危患儿化疗治愈率可达80%左右，联合贝林妥欧后复发风险会进一步下降。

B急淋患儿尽量不考虑移植，因为免疫治疗和CAR‑T等可作为后续补救手段。但若84天MRD仍为阳性，即使已经使用贝林妥欧，需要积极准备移植。

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文字整理 | 王涵一 霍子荷

一审编辑 | 夏雨

二审编辑 | 左佳

校对 | 张铮