周敦华教授：维持期可以运动吗？什么时候是打贝林妥的最佳时机？

上期《专家来了》，我们携手公益伙伴广州市金丝带特殊儿童家长互助中心（广州金丝带），有幸邀请到中山大学孙逸仙纪念医院儿童医学中心主任血液/肿瘤专科主任、博士生导师周敦华教授带来“儿童白血病答疑”科普直播。

今天分享问答精选及内容索引，一起来回顾吧~

01

Q：孩子本来应该吃33mg的6mp。现在吃20mg就能维持在2-3，后期还需要补药吗？ 

A：不需要补药。我们所说的补药是基于之前因为某些原因没有服药的情况，比如孩子细胞计数低到需要停药的水平（如中性粒细胞低于0.5x109/L），或者因发烧等需要停药。如果孩子没有中断服药，即使只服用了医生要求剂量的五分之一，只要白细胞和中性粒细胞计数一直维持在要求范围内，那就完全不需要补药。

 02

Q：急淋B高危维持期，淋巴细胞天天低于0.5，每周吃大白片，每天吃胸腺肽，有没有什么办法提高淋巴细胞呢？ 

A：建议不用过于纠结淋巴细胞的数值，临床上并没有特定要求。只要孩子没有反复感染，中性粒细胞维持在1-2x109/L之间，总白细胞数在2-3x109/L之间就可以了。不建议服用胸腺肽，目前的治疗方案均没有要求。

如果孩子出现反复感染，如频繁感冒、发烧需要停药进行抗感染治疗时，可以考虑使用一些增强免疫力的药物。如果没有这些情况，建议只需按照方案进行维持治疗。  

03

Q：化疗后骨髓抑制期，使用粒细胞刺激因子是不是没有效果？

A：骨髓抑制期如果没有感染，且还没到下一次化疗时间，我们通常不会使用粒细胞刺激因子。粒细胞刺激因子主要在以下两种情况下使用： （1）化疗后粒细胞低下，发生了严重感染，此时使用粒细胞刺激因子刺激粒细胞，虽然短期内可能效果不明显，特别是在合并感染时，但它确实有潜在作用，能缩短粒细胞缺乏的时间，增强机体抗感染能力。 （2）下一次化疗的时间到了，但粒细胞还没有涨起来。这种情况下骨髓抑制期已经快要解除了，用粒细胞刺激因子一般会产生明显效果，可以使粒细胞数快速升高，按时进入下一次化疗。 

04

Q：白细胞和中性粒维持期都是偏高是什么原因？经常在4~6X109/L，推长春新碱后反而细胞高。 

A：维持期间中性粒细胞或总白细胞偏高，可以调整药物剂量。6MP和MTX的剂量可以增加到常规剂量的1.5倍。比如，按照体重计算孩子应该服用1粒6MP，但如果细胞控制不好，可以吃1.5粒。如果已经吃到1.5粒还是高，一般就不再加了，因为肝脏功能可能会耐受不了。如果细胞持续偏高且肝功能也有异常，可以加用别嘌醇来降低细胞水平，同时减轻肝脏负担。

推长春新碱后反而细胞高，这是正常现象。一般推注长春新碱时，会同时用地塞米松。地塞米松会让骨髓中的中性粒细胞释放到外周血中，所以会检测出中性粒细胞升高。等地塞米松停药1-2周后，粒细胞水平自然会下来。

05

Q：维持期咳嗽，查出病毒感染，但是没有发热情况，细胞也不低，这时候需要停化疗药吗？

 A：一般是不需要的。如果孩子只是咳嗽，没有发烧、气促等表现，可以不停化疗药，只做对症处理；如果明确是病毒感染，可以进行抗过敏、化痰处理，如果是细菌感染，可以用一些抗细菌的药，同时化痰处理，以上处理均不需要停化疗药。 但如果孩子出现肺炎（气促、肺部有啰音，或者胸片检查确定是肺炎），或者虽然没有肺炎但有发烧现象，建议停化疗药。或者孩子虽然没有发烧，但喘得很厉害、呼吸困难，也建议停化疗药。

06

Q：维持期能运动吗？能游泳爬山跑步跳绳吗？初中生了，上学的话需要避开体育课吗？

 A：运动一定要适量，特别是避免剧烈运动。简单的跑步、做操、打球是可以的，但是不建议爬山、跳绳，这些都属于剧烈运动，游泳也不建议，因为公共游泳池的水质很难保证。

07

Q：培门冬沉默失活，改用欧文菊门冬，这两种门冬在药效方面区别大吗？

A：其实没有培门冬之前，我们都是用的欧文菊门冬进行治疗。目前的研究认为培门冬疗效好，但是如果培培门冬失活，也只能改用欧文菊门冬。如果是高危患儿出现培门冬失活，经济条件允许，建议使用贝林妥；如果条件不允许，用欧文菊门冬也是可以的。 

08

Q：是不是一轮阿糖胞苷过后是打贝林妥的最佳时机呢？有的人说会把靶子打没了，这个说法怎么理解？还有人说打完会打成髓性白血病？

A：目前的研究认为在诱导或早期强化阶段打贝林妥可能会获益更多，比如有的方案是在VDLD诱导化疗的时候，用贝林妥代替后面的两轮VCR和柔红霉素治疗，也有在VDLD诱导化疗结束后，第二疗用贝林妥代替CAM的方案，以上方案认为早期应用贝林妥达到深度缓解，对后续治疗的预后是有好处的。

也有相关研究将贝林妥放在后期治疗，我们医院制定的2023方案（华南地区儿童急性淋巴细胞白血病治疗协作组2023方案，SCCLG-ALL-2023）是基于欧洲的BFM方案改良的，该方案就是将贝林妥放在巩固方案的后半段，再诱导前，目前结果如何，还没有结论。根据目前的研究，在新的方案中，我们会考虑把贝林妥提前一点。 总体而言，在诱导或早期强化阶段打贝林妥目前认为可能早期清除白血病细胞，放在巩固化疗阶段再打贝林妥的作用就因人而异了：如果这个病人是深度缓解，MRD在10-6以下，这个时候打贝林妥可能效果不明显；如果这个病人MRD 10-4，用了贝林妥后能达到10-6以下，肯定对预防复发有帮助。 目前没有打贝林妥后转化成髓性白血病的说法。临床上急性淋巴细胞白血病治疗后转化成髓性白血病的这些病人，其实是发病的时候幼稚细胞就有两群（髓细胞系和淋巴细胞系），只是髓系的幼稚细胞可能一开始非常少，在流式细胞术检测的时候看不到，或者比例太低没引起注意，所以被诊断为急淋。采用针对淋系白血病细胞的方案，杀灭了林系白血病细胞，但不能消灭髓系白血病的细胞，所以髓系白血病细胞比例升高，表现为髓系白血病，甚至有病人确诊时就是混合性白血病（混合性白血病是一组本质有相当大区别的急性白血病，指急性白血病中髓系和淋系共同累及的一组疾病）。

其余问答速览及时间轴

Q：孩子结疗一年了，复查基因返阳了怎么处理？（25:05~26:04）

A：如果是用于MRD监测的基因转阳，应该按早期复发处理。

Q：儿童淋巴细胞白血病，2018方案中危，现在维持阶段，维持结束后可以打贝林妥吗？因为新方案加了贝林妥。（28:45~31:51）

A：一般来说不需要。

Q：急淋B中危白血病，住院第一大疗中，白细胞和红细胞低是什么原因？（34:47~36:35）

A：化疗中白细胞和血红蛋白低是正常现象，因为化疗药物对骨髓细胞的杀伤导致的。

Q：孩子5岁，急淋B高危组，2018年方案，现在进入维持化疗4个月，我们当地建议一季度一次，每次输3支贝林妥，说是可以减少复发几率，请问可以吗？（37:04~38:50）

A：目前没有相关疗法的文献报道。

Q：小孩3岁，b-ALL,tp53基因阳性，华南23方案在诱导期用了一组贝林妥，那么进维持期前还需要再用一组吗？（40:44~43:10）

A：TP53阳性一般来说预后不好，但目前华南协作组2023方案尚未把TP53阳性列入诊断分层，诱导期用了一组贝林妥的原因是什么？是否需要再次用贝林妥需要由你的主管医生决定。

Q：使用阿糖胞苷时，血小板只有16怎么办？（47:48~48:05）

A：如果在化疗期间血小板低，需要输注血小板。

Q：1岁孩子确诊急性单核细胞白血病（m5）高危，化疗结果会好吗？（48:33~49:55）

A：M5高危型，建议采用含克拉屈滨诱导方案，完全缓解后行异基因造血干细胞移植术。

Q：孩子最开始是定为低危，但是19天残留为1.31%升成中危，阿糖胞苷打完需要打贝林妥吗？还是等46天的骨穿结果再做决定呢？（51:41~53:00）

A：第19天MRD1.31%是中危型，是否采用贝林妥，由目前选用的方案决定。如果46天不能完全缓解，建议使用贝林妥。

Q：女孩，8岁，急淋B初始低危，E2A-PBX1基因后转中危，19天MRD阴性，46天融合基因转阴，初始两条克隆转阴，这种情况还需要使用贝林妥吗？ （54:03~54:36）

A：中危B-ALL，使用贝林妥可能获益，有条件可以使用。

Q：维持期间因推针后细胞压低而停药，维持结束后要补吗？（54:50~55:22）

A：要补，按照停药的天数补。

Q：如果维持期间超过一周白细胞都大于3.5，是不是就是无效维持，需要补充用药吗？（57:11~57:34）

A：一般来说，维持期间白细胞波动是有的，大于3.5一周，需要加维持药物的剂量，不用补药。

Q：孩子维持治疗阶段，没有真菌感染要一直吃复方䐵胺甲恶唑吗？（01:01:03~01:01:33）

A：要的，复方磺胺甲恶唑片是预防耶氏肺孢子菌感染的，不是预防或治疗真菌感染的。

Q：维持期孩子要换牙、拔牙，怎么办？（01:07:52~01:08:29）

A：一般中性粒细胞大于1x109/L，血小板大于80x109/L可以拔牙，维持期间孩子粒细胞和血小板可以达到要求，拔牙后注意保持口腔清洁。

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