如果病理结果不好,后续需要化疗么?

文章来源:向日葵儿童 作者:石立哲 责任编辑:msjy 时间:2021-04-06

『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

第137期,我们有幸邀请到首都医科大学附属北京同仁医院儿科胡慧敏主任来为我们解答“儿童实体肿瘤化疗”方面的问题。

                                                                                           01

Q:男孩,发病年龄5岁,神经母细胞瘤。维甲酸后,结疗23个月。复查时核磁影像发现有一个亮点,医生评估有复发可能,PET-CT显示多发淋巴结,转移可能性大。本周二手术治疗,切除了四个淋巴结,有两个看着不好,淋巴结在原发灶附近。病理还未出来。最大淋巴结有1.2cm左右。

请问:如果病理结果不好,后续需要化疗么?大概需要几个疗程?是按照四期高危的方案治疗么?谢谢。

A:如果病理证实是淋巴结复发,需要重新进行全身检查及评估,明确目前的全身情况及分期分层。全身检查包括骨髓(骨髓细胞学,微小残留及相关基因),骨扫描及中枢神经系统等全身检查。

目前已完善PET-CT检查,建议完善骨髓检查。您家孩子当时予以维甲酸口服维持治疗,初次诊断时应该分组为中危组或者高危组。

因此如果是高危组复发病例的治疗包括:化疗联合免疫治疗;MIBG联合其他治疗后造血干细胞挽救治疗;ALK 抑制剂治疗等。

化疗药物可选用替莫唑胺联合伊利替康或者拓扑替康联合环磷酰胺,依托泊苷等方案(如果之前未应用拓扑替康)。

化疗疗程依据化疗反应性决定,如果化疗效果不佳,可尝试相关临床试验药物治疗。

如果复发伴有中枢神经系统复发,需手术联合放疗,并应用新的治疗方案。 


                                                                                02

Q:女孩,发病年龄1岁,后腹部横纹肌肉瘤。刚开始检查肉瘤大小为12.8*8.8*7.6,现在9*7.6*3.6了,化疗了快三个疗程了,肉瘤包着动脉大血管,并发症也很多,肝功不好,心肌不好,现在肺也不好。

请问:能做手术吗?

A: 横纹肌肉瘤是儿童最常见的软组织肉瘤,原发部位以头颈部,泌尿生殖道及四肢等部位多见,腹膜后及盆腔也可发病。

腹膜后发病的儿童肿瘤多见的是神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等。依据提供的信息考虑原发部位为腹膜后,该患儿是活检明确诊断为横纹肌肉瘤了吗?

如果是活检明确为横纹肌肉瘤,建议进行基因型检测明确有无PAX3-FOXO1或 PAX7-FOXO1融合基因阳性;横纹肌肉瘤主要的两大病理分型是胚胎型和腺泡型。

同时完善全身检查明确有无肺、腹腔脏器、骨及骨髓等转移,明确临床分期,依据肿瘤的病理分型,临床分期等进行危险度分组。

如果肿瘤巨大包绕大血管,建议术前化疗4~6周期,每2周期进行评估,了解肿瘤与血管及周围脏器的关系。

能否手术切除是需要小儿外科医生依据患儿全身情况及肿瘤大小情况、肿瘤包绕血管情况、与周边脏器关系,有无远处转移等情况综合评估决定的。

在予以化疗的同时,积极予以保肝及营养心肌等对症治疗,保护各脏器功能,减少化疗副反应的发生。

  

                                                                                          03

Q:男孩,2岁,双侧肾母细胞瘤。孩子结疗已经22天,目前已经回老家。前天突然发低烧,伴有流鼻涕,持续低烧37.5,共24小时,服用感冒灵颗粒和蒲地蓝口服液,自行退烧,最近妈妈感冒。

请问:是不是孩子被妈妈传染了感冒?因为现在体质差,发烧又必须去发热门诊,我们能否给孩子自己在家里吃感冒药?需不需要做什么检查?

A: 双侧肾母细胞瘤为肾母细胞瘤V期患儿,如已完全结疗后出现发热、流涕的呼吸道感染症状,而且有明确的呼吸道感染病人接触史,考虑呼吸道感染可能性大。如果孩子除低热及流涕外,精神反应均正常,食欲及二便均正常,可以继续口服蒲地蓝口服液药物治疗观察1~2天。

如果患儿发热不缓解,或者出现精神差以及明显咳嗽等症状,建议去医院就诊,进行体格检查、血常规+CRP、尿常规、以及病原学检查明确感染部位后给予进一步治疗。

定期复查腹部超声等监测原发疾病情况。


                                                                                             04

Q:女孩,现在一岁9个月。孩子因外伤做全身检查时发现肾脏肿瘤,穿刺过,第一次手术把肿瘤切了,病理报告出来是肾透明细胞肉瘤一期,跟着又二次手术把瘤肾切了,现在放疗已结束,正在化疗,没有远处转移,一期。

请问:我们这种情况预后怎么样?

A:按照肾脏肿瘤的分期,如果孩子肾脏肿瘤进行穿刺过,COG术后分期应该不是I期。

COG I期的诊断标准是:肿瘤局限于肾内,可完整切除,肾被膜完整,术前瘤体无破裂或活检,肾窦血管未侵犯,切缘阴性,淋巴结阴性。按照SIOP分期I期标准:肿瘤局限在肾脏或肾周纤维假包膜内,未侵犯外膜,可完整切除,切缘阴性;肿瘤组织可突入肾盂系统,但周围管壁未受累;肾窦血管未受累;肾内血管可受累;经皮穿刺活检;肾周脂肪/肾窦可出现坏死。因此您说的I期应该是SIOP分期的I期。

肾透明细胞肉瘤的II-IV期病例推荐术后放疗和化疗。

目前依据国外文献报道,肾透明细胞肉瘤的5年无病生存率>70%,我国2016年发表在中华儿科杂志上的肾脏肿瘤诊治分析中,17例肾透明细胞肉瘤的5年无病生存率为68.8%,未对不同分期的预后进行具体分析。

因此肾透明细胞肉瘤予以规范化治疗,预后良好。但是肾透明细胞肉瘤有一定的复发概率,文献报道不一。

如果孩子肿瘤完全切除,确定分期为I期,且已行放疗,理论上规范治疗预后很好。

建议规范化化疗,定期随访。


                                                                                                  05

Q:男孩,发病年龄8岁,颅内生殖细胞瘤,在右基底节。目前第二个疗程结束,没有手术,用的异环磷,卡泊,化疗前人绒毛膜促性腺激素(HCG)是4000多,第二个疗程前检查HCG降到70几。

请问:我们这个适合手术吗?什么时候手术是最佳时候,这个病能完全治愈吗?复发率高吗?

A:如果已经明确病理诊断为基底节区生殖细胞瘤,一般是否需要手术是需要结合肿瘤在基底节的位置、肿瘤大小、目前孩子有无神经系统的症状及体征综合判断。一般颅内基底节区的生殖细胞瘤仅做活检明确病理,化疗和放疗即能达到很好的疗效。

目前患儿HCG在1周期化疗后显著下降,提示对化疗敏感。建议继续化疗。并请小儿神经外科专家会诊,明确能否手术治疗,需要评估手术的获益与风险。放疗科专家会诊,选择合适的放疗时机。

颅内生殖细胞瘤的诊断一般依据影像学特点,血清学AFP和β-HCG的明显升高,基本即可做出临床诊断,不知道孩子颅内生殖细胞瘤的诊断是临床诊断,还是穿刺活检明确诊断的?


因基底节区解剖结果比较特殊,大范围手术容易造成孩子的神经系统损害症状加重,一般手术不是必须;文献报道单独放疗,其5年生存率超过80%,放疗联合化疗,生存率能达到90%以上。

但如果肿瘤巨大,对于放化疗不敏感,放化疗治疗后肿瘤体积不能缩小及血清学指标均没有下降,需考虑手术及进行病理诊断明确分型。

不同病理分型的生殖细胞瘤对化疗及放疗的敏感性不同。因此是否需要手术可结合治疗的反应,并需神经外科确定能否手术。

生殖细胞瘤复发率10%~37%不等,故建议在治疗前完善脑脊液的检查明确有无脑脊液播散,必要时进行脊髓增强核磁检查。

尽管它有一定的复发率,但文献报道复发后给予积极放化疗,超大剂量化疗后联合外周血造血干细胞移植治疗等,仍能有成功治愈的可能。


                                                                                          06

Q:女孩,发病年龄3岁,肾脏肿瘤。发现血尿连续五天,入院检查,手术切除后进行化疗。请问:

(1)基因杂合性缺失,规范治疗后,复发率多少?

(2)结疗后多久可以拆掉PICC?

(3)结疗后多久可以打预防针?

A: (1)孩子肾脏肿瘤术后病理类型是什么?肾母细胞瘤吗?如果是肾母细胞瘤,其常见的是1p/16q杂合性缺失。

肾母细胞瘤术后的病理特点及术后COG分期均是影响预后的因素;是否规范化治疗也是影响预后的因素。

按照我国文献报道依据病理分为预后良好型和预后不良型,预后良好型复发比例为10%(30/300),5年无病生存率为81.2%;预后不良型复发比例为12.5%(4/32);无病生存率为71.7%。建议先明确病理类型及临床分期。

(2)停止化疗后多久可以拔掉PICC管,要依据孩子的治疗方案及PICC使用寿命来决定。

一般PICC最佳使用时间是1年,如果无远处转移,肾母细胞瘤规范化治疗疗程一般在半年左右,因此可在停止治疗后随访3个月,肿瘤复查无复发的情况下,可以考虑拔除PICC。

(3)建议停止化疗6个月到1年后再进行预防接种。


                                                                                        07

Q:女孩,发病年龄1岁,神经母细胞瘤。 我女儿是腿疼不敢走路,持续高烧,检查出是神经母细胞瘤四期,超高危组,做PET-CT显示原发灶为左肾上腺,颅脑转移,腹部多处淋巴转移,腹膜后淋巴转移,全脊柱和盆骨有骨转移,骨髓转移,MYCN基因阳性,目前已经化疗二个疗程。请问:

(1)基因阳性通过化疗、移植、GD2抗体免疫治疗是否能转阴?不能转阴的话,如何能在做完一系列治疗后不复发?

(2)是两次自体移植好还是异体移植好处多一些?听说很多自体双移植的病友反应都复发了,就是移植时有残留,异体移植能让基因转阴吗?

A:(1)孩子原发病灶为左侧肾上腺,伴有颅脑转移,腹部淋巴结转移,骨转移,骨髓转移及MYCN扩增的神经母细胞瘤患儿,危险度分组为高危组。

MYCN基因扩增的检查一般在治疗前,目的用于危险度分组及预后评估,一般治疗后不需要常规复查。MYCN基因扩增提示预后不良。

目前多采用FISH的方法对肿瘤组织标本进行检测。

但理论上说,给予化疗和移植等治疗,MYCN基因扩增有转阴的可能,但是MYCN基因扩增的检测不是用于评价治疗效果的指标,而且因检测的标本及检测方法不同,检测结果在治疗前后不一定具有可比性。

伴有多脏器转移的孩子,尤其是MYCN阳性患儿,即使予以一系列的治疗有一部分能达到完全缓解,但仍有很高的复发率。

如果能做到原发病灶肿瘤完全切除,转移病灶完全清除,才有完全缓解的可能,复发的概率才会减低。因此即使对于治疗后MYCN转阴的孩子,也不能保证不复发;对于不能转阴的孩子,也不能保证在做完一系列治疗后不复发。

(2)目前实体瘤患儿推荐的是自体外周血造血干细胞移植治疗,其本质是超大剂量化疗后的外周血造血干细胞的挽救治疗。

移植治疗可以用在多种情况下。由于神经母细胞瘤是实体瘤,而不是血液病,移植治疗的目的是挽救超大剂量化疗后的骨髓抑制或者MIBG治疗后骨髓抑制,其原理不同于血液病的造血干细胞移植治疗。因此干细胞移植治疗不能做到一劳永逸,彻底消灭肿瘤。

目前自体、异体移植均可见用于实体瘤的治疗,但尚未有文献对两种移植方式在实体瘤治疗疗效方面进行比较的文献报道。因此不好说哪种移植治疗效果更好。

一般自体外周血造血干细胞移植治疗前需做到肿瘤标记物阴性,如有骨髓转移需骨髓完全缓解,微小残留均阴性才可以进行自体外周血造血干细胞移植。

移植治疗后出现复发,一般不是移植时残留造成的,复发多是因为实体瘤的原发灶或转移灶的复发。同样的道理,异体移植也不能做到肿瘤不复发。


                                                                                       08

Q:男孩,发病年龄1岁,神经母细胞瘤,15x14x13厘米,没有转移,分化差型,MYCN、1P36、11Q也正常,术前4疗,卡铂、依托泊苷和长春新碱、环磷酰胺和吡柔比星交替用,化疗4次每次3天;术后也是化疗4次每次3天。结疗术后病理5/10淋巴结转移,MKI<2%,ki67:5%+。

请问:这种情况孩子化疗强度够不?术前术后4次就结疗了,有的病友上12次疗,所以很纠结。谢谢!

A:神经母细胞瘤的治疗需要依据临床分期及危险度分组进行相应的治疗,不同危险度分组的患儿治疗的疗程不同。

目前患儿发病年龄12个月,病理类型为分化差型神经母细胞瘤,故病理学分类为预后不良型;但患儿无远处转移,且MYCN基因无扩增,无1p和11q基因缺失,这些会被纳入高危组的因素;神经母细胞瘤危险度分组依据INRG分期、发病年龄、组织学类型、肿瘤分化程度、MYCN、11q缺失、DNA倍性进行危险度的分组。

该患儿肿瘤巨大,依据术后病理考虑有局部淋巴结转移,肿瘤是否越过中线,肿瘤切除情况,对侧淋巴结有无转移等情况,故危险度分组暂不能完全确定。

低危组一般4~6周期化疗;中危组一般术前3~4个周期化疗,术后4周期化疗,总疗程不超过8个;高危组除化疗外,建议联合原发病灶放疗及造血干细胞移植治疗等治疗。

因此孩子疗程是否足够,是需要结合孩子发病年龄、肿瘤大小及病理类型、相关的基因型、临床分期等因素进行危险度分组后,依据不同的危险度分组给予相应周期的化疗,以及治疗后的评估情况综合判断。

建议与主治医师沟通了解,将您的顾虑告知,必要时予以维持治疗。


                                                                                           09

Q:女孩,发病年龄6岁,右腿膝盖内侧腺泡状横纹肌肉瘤,已手术,切缘阴性,腹股沟淋巴结未发现肿瘤细胞。治疗采用中危组VAC化疗方案,共14个疗程。目前完成两个化疗。

请问:每个化疗第8天和15天需要门诊注射长春新碱,孩子因白细胞低,有时无法按时完成注射长春新碱,这个对孩子治疗影响大吗?如果第8天和15天推迟上疗,那么第22天的下个化疗是否也要被推迟,能否舍弃方案中第15天长春新碱,保证下个化疗按时进行?

A:原发部位右侧膝盖,病理是腺泡型横纹肌肉瘤,且分组为中危组,建议完成规范化疗治疗。

如果化疗后白细胞低,建议适时给予粒细胞集落刺激因子治疗骨髓抑制。如果第8和第15天未能上疗,可临时少用1次长春新碱,建议第22天的化疗按时进行。

因腺泡型横纹肌肉瘤恶性程度高,容易局部复发及发生远处转移,建议规范化化疗联合放疗。


                                                                             10

Q:女孩,发病年龄3岁。胰母细胞瘤手术摘除后进行化疗,化疗前做影像学检查未发现转移。

请问:胰母细胞瘤的愈后怎么样?复发率是否很高,复发后是否生存期不长?

A:胰母细胞瘤非常少见,治疗主要是以手术和化疗为主。国外文献报道予以手术及化疗为主的胰母细胞瘤5年总生存率在51%~79%。

手术是否完全切除,有无远处转移均是影响预后的因素。我科已经报道收治的9例胰母细胞瘤中3例出现复发,其中2例均有腹腔淋巴结及腹腔脏器的转移,且胰腺肿瘤未完整切除,仅1例为胰腺肿瘤完整切除的病例出现复发。

复发后是否长期生存,取决于复发部位及是否能再次手术,术后化疗是否敏感有关。

                                                                                          11

Q:女孩,发病年龄4岁,2020年6月发现孩子左臀部无痛肿块,7月进行活检,病理为纤维肉瘤可能,送检组织比较少,并未确诊。8月进行肿瘤切除术,病理为梭型细胞肉瘤。完全切除。瘤体>5cm。PET-CT阴性。之后以此病理进行了8次VDC和IE交替化疗,第5、6疗放化同步。

请问:12月有在上海做过一次病理会诊,会诊结果为梭型细胞未分化肉瘤。按此病理的话,8次的疗程是否足够?需要做到几个疗停药?

A:梭形细胞肉瘤和梭形细胞未分化肉瘤,肿瘤细胞形态为梭形,但处于不同分化程度的肿瘤,建议完善相关的免疫组化检测及其他软组织肉瘤相关的基因及分子病理的检测,进行多家病理科会诊明确诊断及确定肿瘤的分化程度和肿瘤分级。

手术能否切除肿瘤对软组织肉瘤的治疗至关重要,手术切除的范围或肿瘤残留的程度是影响生存率的临床因素。

因此需要明确孩子的手术情况,因肿瘤瘤体大,需要根据术后病理切缘情况明确危险度分层。

目前儿童非横纹肌肉瘤类软组织肉瘤的化疗推荐方案为VAC,VDC和IE方案。因肿瘤>5cm,建议化疗联合放疗,预防局部复发。

该名孩子肿瘤无远处转移(不知道是否行骨髓细胞学的检查),但如果是手术完全切除,按照非横纹肌肉瘤类软组织的危险度分层,如果该病例的肿瘤分级为3级即为中危组病例。

由于非横纹肌肉瘤类软组织肉瘤的化疗周期及疗程均未有明确的规定,按照中危组横纹肌肉瘤的治疗,其化疗周期一般不超过12个。

该例患儿肿瘤已予以手术完全切除,如果手术切缘阴性,术后8周期化疗并联合了局部放疗的综合治疗后定期监测,局部病灶均无肿瘤征象,可停止化疗。具体疗程还需根据病理类型及肿瘤的分化程度再决定。


                                                                                      12

Q:男孩,8岁。15年8月3岁的时候在北儿确诊神母高危四期,期间系统化了七个疗,手术,放疗,结疗,一年后骨髓复发经历了三年的小疗,现在有些耐药,骨转严重。

请问主任:神母四期复发应该怎么治?特别是骨头复发,有没有治好的可能?盼回!

A:对于高危组复发治疗的治疗方式有:

1)化疗联合免疫治疗。替莫唑胺、伊立替康和Dinutuximab。

2)MIBG。MIBG联合其他治疗,或随后进行干细胞挽救治疗。

3)ALK抑制剂。用于ALK突变患者治疗。

4)拓扑替康联合环磷酰胺或足叶乙甙;长春新碱和伊立替康联合替莫唑胺方案。

如果出现耐药,建议进行相关基因检测尝试联合免疫治疗,并且可以尝试相关临床试验的新药治疗。对于骨转移的治疗,可行MIBG治疗。

单发骨转移的可予以局部外放疗。

每周我们都会邀请顶尖专家参与,大家可以在征集问题的文章中找到提问方式,向专家提问,专家老师会选取相关的问题进行回答。

胡慧敏

首都医科大学附属北京同仁医院

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