判断白血病预后的指标是什么?

文章来源:向日葵儿童 作者:专业的 责任编辑:admin 时间:2022-10-01

6月1日,向日葵儿童视频号开启了新的直播栏目《专家来了》,邀请国内顶尖科室的专家主任做客直播间,进行疾病知识科普,同时回答家长关心的问题。

第6期邀请到的嘉宾是来自中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)儿童血液病诊疗中心的竺晓凡主任,整场直播气氛热烈,竺主任在一个半小时的时间里高强度输出,仍没能回答完家长的提问。我们又通过向日葵儿童小程序征集整理出19个有代表性的家长提问,请竺晓凡主任进行了答复,衷心感谢竺晓凡主任对患儿家庭的付出和帮助!


图1


       Tips:因为无法对患者面对面进行诊断,不了解患者的具体病情,医生的意见仅作参考,具体治疗方式请咨询主治医生。


01


       Q:男孩,4岁,发病年龄3岁,急性髓系白血病,已结疗。共进行六个疗程的治疗,六个疗程中的骨穿结果都显示缓解。最近一次的骨穿结果显示骨髓完全缓解。CEBPA基因无突变,SRSF2基因无突变。已经开始维持治疗。请问:

       维持治疗方案选择口服化疗药还是阿糖胞苷加6MP治疗?

       A:目前主流观点急性髓系白血病不需要维持治疗,但如果您用的方案是含维持的治疗方案,应该听从医生的建议;或者是随机对照的临床方案,理论上是等效的。


02


       Q:男孩,4岁,发病年龄3岁,急性B淋巴细胞白血病中危,2018方案治疗中。33天完全缓解,没有特殊基因突变,所有疗程用药全量、没有拖疗。服用巯嘌呤维持半年了,白细胞一直没怎么降,基本都在3以上。巯嘌呤耐受好,但是巯嘌呤加量后,肝功就高,请问:

       (1)这种白细胞不降,肝功高的情况有什么好的办法?

       (2)这种情况对预后有什么影响?

       A:(1)可以调整MTX用量,同时如果ALT高于正常2倍以上,加用保肝药物。

       (2)总体上应该影响不大,但个体病例不好评价。


03


       Q:男孩,2岁,发病时13个月,急性髓系白血病M7型,已经完成3个疗的化疗,等待移植。一疗残留没有转阴,二疗残留0.11。请问:

       (1)M7移植后预后怎么样?

       (2)移植用脐血好,还是家属供体好?

       A:(1)以往的研究证明,化疗和移植疗效相似,但对于一些特殊基因异常的患者,移植也许获益。当然前提是化疗规范。

       (2)儿童移植,脐血可以替代家属,并且可以获得同样疗效。


04


       Q:男孩,9岁,发病年龄8岁,急性T淋巴细胞白血病中危。发病时白细胞400+,SIL-TAL1阳性,IL7R突变,7天至一疗结束MRD转阴,TCRY阳性。请问:

       (1)这些基因对预后影响大不大?

       (2)需要移植吗?

       A:(1)T急淋中危,化疗的总体生存率75%以上,主要看联合化疗19天和46天MRD(以2015方案为例),如果两个时间点MRD均为0,不考虑基因问题。

       (2)所有的急性淋巴细胞白血病初次获得缓解,不推荐做移植(真正高危患者除外)。


05


       Q:男孩,12岁,发病年龄11岁,急性T淋巴细胞白血病,大剂量甲氨蝶呤治疗中。第一次和第二次大剂量时的20小时血药浓度分别是126和144,48小时血药浓度都是0.89,正常出院;第三次大剂量的48小时血药浓度135,经过7天血滤,浓度降至0.67出院,在院外3日后再次住院。孩子现在尿量不多,多喝水肚子会涨。请问:

       可以进行第四次大剂量吗?

       A:肾功能彻底恢复后减量(通过肾图评估),不同方案中都会有相应规定,请跟主管医生仔细沟通交流。


06


       Q:男孩,7岁,发病年龄6岁,急性B淋巴细胞白血病中危,治疗中。19天残留0.06,融合基因Ph-like BCR JAK2阳性转阴,46天骨穿结果显示MRD转阴。请问:

       (1)这个基因是否复发率比其它的都高?具体是多少?

       (2)为什么没有针对这个基因的靶向药及其它的药物治疗呢?

       A:(1)在很多根据残留病监测调整危险度的方案中,与不带这个基因的B急淋相比疗效没有差异,长期无病生存80%以上。可以监测MRD调整治疗。

       (2)每个个体都有可能发生一些新的、罕见的基因,还没有进入根据每个不同基因进行设计药物的时代,在没有针对性靶向药物治疗时,传统化疗可以联合细胞免疫治疗。


07


       Q:男孩,8岁,发病时5岁8个月,急性B淋巴细胞白血病低危,治疗中。19天MRD 0.03,46天MRD转阴<0.01,现进入大维持阶段,还有半年口服药就停药了。大维持后期白细胞就一直在3-4之间,巯嘌呤和甲氨蝶呤调整了好几次也没有太大变化。现在因为加药肝功高。请问:

       大维持这3个多月白细胞一直都在3-4之间,对预后有影响吗?

       A:可以调整MTX用量,同时如果ALT高于正常2倍以上,加用保肝药物。总体上应该影响不大,但个体病例不好评价。


08


       Q:男孩,4岁,发病年龄3岁,髓系白血病M2型中危,复发治疗中。初次发病时进行了8个疗的化疗,结疗后基因残留0.062%,吃靶向药索拉非尼不到三个月复发,复发时基因243.05%,2个疗后基因降为0.36。请问:

       移植复发率高吗?带着真菌感染肺炎移植风险大吗?

       A:是因为有FLT3基因阳性吃靶向药索拉非尼吗?这种情况第一次缓解就应该移植治疗。带着真菌感染移植风险大。


09


       Q:男孩,10岁,发病年龄9岁,急性T淋巴细胞白血病,CRLF2阳性,治疗中。治疗一直比较顺利,但前两个大剂量时血象低,没有服用巯嘌呤。刚确诊时白细胞200多,19天MRD小于0.01、基因转阴,二疗因为血象低,药量都减半了。请问:

       这个基因显示预后不好,是不是要做移植?

       A:第一次是在第19天MRD阴性缓解,代表对化疗药物治疗敏感,不需要在这个时期移植。


10


       Q:女孩,7岁,发病年龄6岁,急性B淋巴细胞白血病中危,治疗中。融合基因E2A_PBX1阳性,一疗后复查骨髓,19天、36天、46天MRD均为0,基因阴性,腰穿结果均阴性。现在已快完成大剂量甲氨蝶呤化疗,请问:

       这个基因阳性对以后复发影响大吗?易转移至中枢吗?

       A:总体5年生存率85%以上。个别病例有复发风险及中枢白血病风险。


11


       Q:男孩,9岁,发病年龄7岁,急性髓系白血病M2型,治疗中。KRAS、CEBPA、ASXL1、MSH6基因突变,目前已完成四个化疗,病情稳定。第一个疗后完全缓解。请问:

       (1)最后一个基因突变适合免疫治疗吗?

       (2)不移植,通过化疗可以治愈吗?

       (3)听说同一种病,不同医院化疗次数都不同,请问区别大吗?

       (4)每个化疗阶段需要注意什么?

       (5)后续的维持期中西医药结合可行吗?需要吃什么、吃多久?过程中需要注意什么?

       A:(1)髓系白血病目前没有成熟的免疫治疗。

       (2)如果一个疗程达完全缓解,不移植治愈机会约60%。

       (3)不同医院所执行的方案有差别,主流观点缓解后4个巩固治疗。

       (4)洁净饮食、预防感染。

       (5)本人没有中医药治疗的经验,如果没有特别不适,没有建议。


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       Q:男孩,10岁,发病年龄9岁,髓系白血病M2型,已结疗。ETO伴KIT基因突变,WT1高表达,第一疗用DA方案诱导,还有残留2.7%,ETO定量7.73,WT1低表达,KIT转阴;第二疗改用NOPHO方案再次诱导,完全缓解,KIT基因阴性,WT1阳性,融合基因ETO还是阳性。现刚结疗,目前是KIT转阴,WT1阳性,ETO定量还有0.157,请问:

       需要移植吗?还是先吃达沙替尼,定期复查?

       A:如果有合适供者,建议移植;如果无合适供者建议停药第一年每1~2个月复查一次骨髓残留,一旦定量逐渐增高,建议移植。


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       Q:女孩,4岁,发病年龄3岁,T淋巴母细胞性淋巴瘤转移急性淋巴细胞白血病L2型,治疗中。纵隔占位。目前走化疗方案,19天、46天残留缓解,没有融合基因,6号染色体长臂缺失,请问:

       纵隔占位从开始的11cm到现在五个月过去了还有3cm,需要升危或者移植吗?

       A:可以按急性淋巴细胞白血病的中危方案继续治疗,定期评估,必要的情况下可以移植。


14


       Q:男孩,4岁,发病年龄3岁,治疗中。前期检查出CRLF2高表达,Ph-like一直是阴性,但是诱导疗结束时残留还有百分之0.01,之后用黄水+培门冬+环磷酰胺结束后残留才转阴,请问:

       影响预后吗?治愈率有多少?

       A:如果残留一直不转阴会有复发的风险,五年生存率在70%左右。


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       Q:男孩,15岁,发病年龄14岁,急性B淋巴细胞白血病L2型,治疗中。融合基因阴性,MYC扩增阳性,加强核磁图像提示疑似脑白,脑脊液干净。之前做了泼尼松诱导,第一疗用的柔红霉素和培门冬,现在第二疗用的阿糖胞苷。请问:

       (1)MYC扩增阳性对预后有什么影响?是否会增加复发率?

       (2)是否确诊脑白?后续是否必须放疗?

       A:(1)单纯的MYC基因扩增对整体预后的影响不确定。

       (2)如果脑脊液无异常,没有神经系统异常表现,不能诊断脑白,需要影像学观察。


16


       Q:女孩,5岁,发病年龄3岁,急性B淋巴细胞白血病。CREBBP、KRAS错义点突变,染色体(46,XX[3]),融合基因阴性。确诊第18天MRD=4.5%;第37天0.45%,升高危(浙江方案);第73天<0.01%。后续MRD持续阴性,但基因突变不转阴。请问:

       KRAS、CREBBP这类基因突变不转阴,对预后的影响如何?

       A:要看这两个基因KRAS、CREBBP是体细胞突变还是胚系突变,如果是胚系突变,永远不会转阴。是否对预后有影响也需要看突变形式。


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       Q:男孩,2岁,发病时1岁3个月,急性B淋巴细胞白血病,基因MLL-AF9,用的是2018年的高危方案,15天MRD<10-4,33天MRD<10-4,基因33天转阴。现处于最后一个疗抑制期。请问:

       (1)听说这个基因预后不好,容易复发,是真的吗?

       (2)进入维持期时用不用注入贝林妥,或者提前做CAR-T?

       A:预后不好的基因也有40%~60%的患者通过化疗可以治愈;预后好的基因也有10%左右治疗复发。所以目前有效的指标看MRD,如果MRD是0,好的机会就大。如果MRD是0,做贝林妥,或者提前做CAR-T都缺少经验,一般也不推荐。


18


       Q:女孩,13岁,刚确诊,急性B淋巴细胞白血病中危,11号开始第一次化疗,融合基因BCR/ABL1阳性。除了化疗,同时吃靶向药达沙替尼。请问:

       (1)该融合基因阳性是不是预示着预后不良?

       (2)医生让一直吃达沙替尼至少3年,是否可以对预后有所改善?

       A:(1)ph阳性急淋以靶向药物治疗为主,化疗为辅,4年以上的生存80%以上。

       (2)如果达沙替尼耐受良好,需要持续服药至少2.5年。


19


       Q:男孩,12岁,急性B淋巴细胞白血病。19天MRD 7.76,46天0.01。做完加强疗后MRD变为0.16。第一个大剂量后MRD 0.06,做完第二个大剂量没做检查。没上第三个大剂量,用的贝林妥,用完一个28疗程后MRD清零,后面又跟着上了一个疗程的贝林妥,目前做完在家休息。请问:

       (1)如果第二个贝林妥疗程后MRD持续清零,是否可以继续用贝林妥巩固治疗?

       (2)如果不用贝林妥治疗,后续是怎样接化疗?

       (3)因为MRD,从中危转高危了,现在做移植是不是好一些呢?

       A:(1)如果条件允许可以完成至少三个周期贝林妥,理论上可以降低复发率。

       (2)如果不用贝林妥,后续继续化疗。

       (3)如果有合适供者,建议移植。



问题整理 | 夏雨
编审 | 左佳
排版 | 惜彤
校对 | 狗儿

竺晓凡

中国医学科学院血液病医院