冯晓勤教授：血象压不下来巯嘌呤要加量吗？结疗后需要补打疫苗吗？

《专家来了》有幸邀请到南方医科大学南方医院儿童血液肿瘤专科主任医师冯晓勤教授带来“儿童白血病答疑”的专题直播。

今天分享问答精选及内容索引，一起来回顾吧~

Q：急性髓系白血病ETO阳性，有多个三类突变（非KIT，FLT3）目前经过4个疗程，ETO控制在0.1%以下，但有上下浮动，请问需要移植还是进一步化疗？

A：ETO阳性的总体预后是比较好的。在国内的几个方案中，生存率都能达到70%~80%甚至更高。三类基因突变通常不会纳入治疗考虑，一类和二类突变，尤其是一类，才具有治疗参考价值。对于FLT3-ITD阳性，指南均建议加入靶向治疗进一步改善预后。

如果没有特定的突变，那就需要观察治疗反应。只要基因在治疗之后大幅下降，比如第一个诱导之后能够下降1000倍，那就说明治疗反应是比较好的。在后续的过程中，只要是持续地下降，就可以继续观察。根据文献报道和我们的临床经验，当基因降到了非常低的水平，比如0.01%或者是0.1%之后，复发率就比较低了。在这个时候，如果疗程都打完了，就可以密切观察随访，两个月左右做一次骨髓检查。也可以再给一些靶向药物，比如对于CKIT阳性的患儿，根据不同的治疗方案，可加用达沙替尼或阿伐替尼，尤其对难治复发型病例，但是对低基因水平的患儿并不明确是否有效。

但是如果我们看到基因持续地在上升，复发的概率就比较高了。这个时候还是建议早些考虑移植，不要等到全面复发了再做移植，那时候就要重新打化疗，孩子遭受的痛苦会更多。

Q：急淋B白血病，大维持6，血象近一个月在4和5之间，巯嘌呤加了30%还是没压下来，这种还继续加大量吗？

A：血象近期都在4到5之间，其实已经不算很高的水平了，可能孩子对巯嘌呤不是很敏感，可以试试加一片甲氨蝶呤，看看能不能把细胞压到4以下，但要注意肝功能。因为有些患儿对甲氨蝶呤比较敏感，可能会出现转氨酶的升高，但如果只是轻度的升高，也关系不大的。

巯基嘌呤疗效的特异性很大。有的人只用1/10的量，细胞就特别低了，而有的人要加量才能把细胞压下来。有条件的情况下，可以做巯嘌呤的基因多态性检测，如果确实是有一些对巯嘌呤特别不敏感的基因，哪怕再加量效果也不大，反而会有其他副作用。

对于基因特别敏感的患儿，只吃1/10、或者1/8、1/6的巯嘌呤，就能够维持白细胞在2到3之间，有些家长就很担心：吃这么一点点药物，将来会不会容易复发？其实这样的患儿往往效果是比较好的，复发率比较低，所以不用太担心。但是要注意细胞不要过低，否则也容易导致感染，让化疗中断。

Q：6岁女孩，急淋B白血病低危，NRAS突变，采用CCCG2020方案，19天MRD 0.6%，46天MRD清零，现在早期强化疗中，请问需要用贝林妥欧改善治疗效果吗？

A：急淋低危白血病且46天MRD是阴性的，通常不需要加贝林妥欧，正常按方案进行治疗就行了。

通常来说，贝林妥欧用来治疗难治、复发、或MRD较高的病人能够明显获益，同时近期也有研究证明当MRD在0.1%到0.01%这个阶段，贝林妥欧也是能够改善预后的。但是MRD已经清零了，再用贝林妥欧是否还能获益，目前还没有证据，所以一般来说不会建议用。但是可以加强监测，比如适时做骨髓检查，如果MRD又有点冒头，在这种情况下再来加，效果会比较好。

Q：13岁急淋B白血病L2中危，TP53突变，请问TP53突变会遗传吗，预后是不是不好？

A：TP53在成人中是一个高度危险的基因。TP53就相当于一个井盖子，井盖是完整的情况下，这个恶魔就可以关在井里头。但是它突变了，就相当于井盖上有个洞，恶魔容易跑出来，所以预后相对来说是比较差的。

在儿童白血病中，TP53突变的发生率非常低，所以研究也比较少。在常用的治疗方案当中，都没有把这一类的患儿单列出来，所以诊疗策略还有待更多的数据。但是我们临床医生都会额外关注这类患儿，做骨穿的次数会多一些，必要的时候要加强监测，比如持续检测MRD水平等。

Q：孩子化疗期间使用阿糖胞苷发热情况严重，经常40℃，且不易退烧，请问是否需要调整用药或者有何好的处理办法？

A：阿糖胞苷用药期间的发烧很常见，通常我们会用一些激素类的药物，如果用药后能控制体温，同时没有神经系统损害，那还是可以继续用阿糖胞苷；如果用激素药物后，发热反应仍然控制不佳，而且出现40℃的超高热，那就可以适当把阿糖胞苷减量。

Q：小孩移植2个月嘴唇一直脱皮，用了唇膏效果不好。是免疫方面造成的吗？需要怎样护理？

A：可能是排斥反应造成的。一方面可以适当增加一些免疫抑制剂，看看能否缓解。另一方面要检测一下病毒，排除一下疱疹病毒等对口唇有影响的病毒。另外，可以适当补充一些维生素，比如维生素B、维生素C之类的。

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Q：9岁，急淋B白血病L2,有个费阳基因P210已经转阴。目前在大维持7的阶段，一直服用靶向药达沙替尼，每周服用甲氨蝶呤，请问预后效果如何？达沙替尼需要服用多久？

A：目前来看，费阳的患儿用了靶向药以后，长期生存能够达到70%多，能和普通的急淋白血病达到差不多的水平，所以总体来说预后还是不错的。在十几年前，费阳的病人都需要做移植，而现在除非是基因控制不住的、不能转阴的患儿才需要做移植。现在的方案通常要求靶向药一直吃到维持治疗结束。

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Q：急性淋巴细胞白血病中危，12岁女孩，19天MRD是4.5%，EP300::ZNF384融合基因1.2%，是否需要使用贝林妥欧？贝林妥欧有什么副作用？

A：要再结合46天时的治疗反应再来判断。

对这位孩子来说，中危、有一些特殊基因、19天MRD不是特别理想，用贝林妥欧往往会有获益。但是，还是要看46天时的反应怎么样。

贝林妥欧常见的副作用有这几个方面：第一，打完贝林妥欧的前3～4天，会出现一些发热反应。第二，抽搐的症状。比如有脑膜白血病的病人，用了贝林妥欧以后可能出现抽搐，但这种情况很少，也和病人本身的脑部疾病有关。第三，打了贝林妥以后，患儿的免疫力是很低的，需要输注3～6个月的免疫球蛋白。第四，还有一些过敏反应，比如说身上起皮疹、风团，过敏反应等，严重过敏反应少见。

这些副作用都较为可控，因此贝林妥欧相对是比较安全的。

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Q：5岁男童，髓系白血病M2型CEBPA基因突变，结疗后一年了，复查几次基因都是阴的，这个基因复发率高不高？现在上幼儿园了，经常感冒咳嗽，没有发烧，怎样可以减少生病？这两年很多儿童疫苗都没有打，需要补打吗？

A：CEBPA这个基因总体预后还是比较好的。如果已经转阴，继续观察就行了。

正常孩子上幼儿园也容易感冒，家长们首先要注意孩子的穿衣，建议带两身衣服到幼儿园，孩子玩了以后出汗了，让老师帮忙及时换上干爽的衣服，这样就不容易着凉。

另外，如果最近幼儿园有比较多的孩子感冒，那就在家休息。因为孩子化疗之后，免疫力还是比较低的，恢复需要半年到一年的时间。

关于疫苗，我们建议在结疗一年后，复查一下淋巴细胞的功能，假如都已经恢复正常了，可以像小婴儿刚出生一样，把以前打过的疫苗重新补打一遍。还没有打的，需要接种的疫苗，也可以慢慢安排接种。

假如检测到免疫功能还没有完全恢复，那就只有部分疫苗能打。以乙肝疫苗为例，可以查一下乙肝抗体还是不是阳性的，如果是阳性，就可以不打；如果是阴性，可以打灭活疫苗，减毒的疫苗、活的疫苗还需要再往后推。

如果大家搞不清楚疫苗接种，其实不用太着急，就等免疫完全恢复了以后再打。因为其他人都打了疫苗，也不太会传染给你。

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Q：2岁男孩，急淋B白血病L1低危，请问PAX5-CBFA2T2、CDKN2B_MTAP、PDLIM5-TBCK阳性，还有SAMD9、FLT3、NRAS、BCORL1突变，这些基因预后怎样？

A：关键看治疗反应，如果经过治疗，这些基因都转阴了、MRD也转阴了，继续按方案走，注意监测MRD和基因。

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文字整理 | 曾琬琴 冯顺钰
一审编辑 | 夏雨
二审编辑 | 左佳
校对 | 欣玥