蒋马伟教授：儿童胶质瘤适合质子治疗吗？哪些情况不建议放疗？

儿童胶质瘤百问百答专栏邀请儿童脑肿瘤领域专家，针对性解答儿童胶质瘤方方面面的问题，今天带来第22期，也欢迎大家在评论区留下您的问题~

在儿童脑胶质瘤的放疗中，质子放疗由于其布拉格峰的独特物理特性，有助于减少肿瘤治疗区域周围正常组织的辐射剂量，从而减少放疗不良反应的发生，主要包括对于脑干及视听关键器官、神经认知功能和下丘脑-垂体内分泌轴的保护以及降低第二原发肿瘤发生几率。

在儿童低级别胶质瘤中，因其整体预后较好，如何降低治疗相关的毒性反应以及功能保护更受关注，目前质子放疗在多项研究随访中已展示了较好的肿瘤预后和功能保护。

此外，在肿瘤临近重要组织器官、再程放疗需考虑到正常组织限量等情况下，经主管医师评估，有质子放疗的条件，也可以考虑行质子放疗。而高级别胶质瘤整体预后不佳，目前质子治疗相比传统光子放疗尚无充足的证据表明能够提高患者预后，质子治疗在高级别胶质瘤的价值及最佳应用模式仍在进一步探索中。

硼中子俘获治疗（Boron neutron capture therapy (BNCT)）是指当中子束作用于靶向到肿瘤组织的硼原子时，硼中子俘获反应会产生高能量的α粒子和Li粒子，并释放剧烈的伽马射线，从而最大限度地杀灭肿瘤细胞。并且这种杀伤范围仅约10微米（约一个癌细胞大小），从而实现在细胞水平定点击杀癌细胞而不损伤正常组织。

目前BNCT已经在包括多形性胶质母细胞瘤，脑膜瘤，儿童肿瘤等多种肿瘤中进行了临床研究。曾有研究报道使用BNCT挽救性治疗6例复发的弥漫中线胶质瘤，其中3例部分缓解，3例治疗后病情稳定，治疗后总生存期为6.39个月，无复发生存期为4.35个月，没有患者出现严重的副作用。目前中国抗癌协会发布的关于肿瘤粒子治疗的报告指出BNCT在复发肿瘤治疗方面有独特的优势，但其疗效、不良反应等相关临床数据仍需进一步积累。

儿童脑胶质瘤不同于脑转移瘤，局限于颅内，一般情况下，不需要做全脑放疗。只有少数发现脑脊液播散的胶质瘤才需要做全脑放疗。那么患者朋友可能会问，脑脊液播散是怎么回事呢？脑脊液是由脑室脉络丛产生的透明液体，经脑内系统循环至脑外系统，最后回流至静脉窦与静脉。

一般确诊胶质瘤后，医生会安排做腰穿查脑脊液，脑脊液检查中发现肿瘤细胞，或者脊髓核磁共振检查发现有脊髓转移时，才需要行全脑的放疗。这时，往往意味着疾病已处于转移阶段。

患者朋友会问，既然脑胶质瘤有向脑室播散转移的风险，那是不是做一下全脑放疗，会更加保险一些呢？其实并非如此。既往研究表明，脑胶质瘤在无脑脊液播散的情况下行全脑放疗，非但不能提高疗效，反而大量增加了毒副反应，对儿童生长发育也会造成一定的影响。故儿童胶质瘤一般不需要做全脑放疗。

儿童脑干胶质瘤约占儿童脑肿瘤的10%～15%，其中20%为低级别胶质瘤，约80%为弥漫性中线胶质瘤DMG或弥漫内生型脑桥胶质瘤DIPG。目前对于LGG，考虑治疗首选手术及化疗，接受放疗时间越早，对患儿认知、生长发育及生育能力的影响越大，因此放疗主要是应用于不能手术切除（或不能二次手术切除）肿瘤及化疗后肿瘤快速进展的患儿。

对于DMG/DIPG患者，其预后极差，中位生存时间仅9-11个月，2年生存率<10%，是儿童脑肿瘤死亡的主要原因；DMG/DIPG目前无有效化疗方案，且因解剖复杂性无法切除肿瘤，迄今为止，放疗至今仍是标准治疗方法，通过放疗可以获得症状和影像学上的缓解；但随后的肿瘤进展几乎是普遍的。

胶质瘤是一个全年龄段覆盖的肿瘤，下至婴儿上至老者，均会发生脑胶质瘤，随着基因分析的广泛开展，大家对儿童胶质瘤的认识越来越深入，儿童胶质瘤仍以低级别胶质瘤为主，而高级别儿童胶质瘤从基因分析的结果来看是一类完全不同于成人胶质瘤的疾病，儿童胶质瘤的预后及对药物的治疗反应，也不同于成人，预后同样有差异。

放疗作为脑胶质瘤治疗的重要手段，在儿童中的应用应相对谨慎权衡利弊。儿童胶质瘤放疗的决策并不仅仅取决于肿瘤的类型（高级别、低级别），还需要考虑多个因素。其中年龄是一个重要的决策依据，众所周知，放疗会对正常脑组织造成显著损伤，导致认知功能下降、生长发育迟缓等不良反应，对于脑生长发育重要阶段的儿童，更不容忽视。因此，对于较小的患儿（小于3岁），通常会优先考虑药物治疗（化疗、靶向等）或者观察等待，而不是立即进行放疗。

病理类型同样是影响放疗决策的主要依据之一，低级别胶质瘤以手术为主，特殊部位不能手术或手术无法完整切除的，化疗后控制不佳有局部压迫症状的，放疗可作为补充治疗手段，相反，切除干净、化疗控制良好、无明显压迫症状的低级别胶质瘤不建议即刻放疗；对于高级别胶质瘤，放疗通常是必要的治疗手段之一，尤其是3岁以上的儿童，术后放疗不可避免。

然而，如果肿瘤已经扩散到整个脑部或者出现其他严重的并发症不能耐受积极抗肿瘤治疗，放疗作为局部治疗手段可能不是最佳选择，不建议首选放疗。在这种情况下，医生可能会考虑其他治疗方案，如姑息化疗或者支持性治疗，以缓解症状和延长生命。

总之，儿童胶质瘤是否需要放疗需要综合考虑多个因素，包括患儿年龄、肿瘤的类型、大小、位置以及患儿的一般状况等。医生会根据具体情况制定个性化的治疗方案，以确保患儿获得最佳的治疗效果。

排版 | 吴骏

校对 | 佳妮