成海燕教授：神经母细胞瘤骨转移能治愈吗？免疫治疗还有效果吗？

       上期《专家来了》有幸邀请到首都医科大学附属北京儿童医院肿瘤外科主任医师成海燕教授带来“儿童实体瘤答疑”的专题直播。
       今天分享问答精选及内容索引，一起来回顾吧~

01

       Q：AI技术目前在儿童肿瘤方面有什么应用吗？
       A：我们的倪鑫院长牵头开发了一个针对儿童疾病的AI医生模型，这个模型里整合了几百位医生的临床经验。上次我们用它尝试做了一个疑难病例的讨论，发现和全院多学科专家会诊的结果吻合度非常高，达到了90%以上。
AI确实在很多方面有和医学结合应用的前景。首先是医学影像方面，比如在CT、核磁、X光等检查中，可以帮助我们医生快速进行识别分析；其次是辅助诊断方面，比如输入患者的病史和检查数据，AI模型就会给一个初步的处理意见。当然我们也需要结合患者的特殊情况来考虑，最终决策肯定还是由医生来做。就像我们这次的疑难病例会诊，AI的建议是做活检，但根据我们的临床经验，活检需要开颅，带来的创伤太大了，这种情况下我们的结论就是暂时不做活检。针对一些复杂疑难病情的时候，还是要综合考量。
       还有一个应用就是病理分析方面，比如它可以从细胞形态上抓取一些很细节的东西，提高病理诊断的准确性，而且可以集合现有的最新进展去做诊断。临床医生往往工作很忙，AI医生的学习速度比我们快多了。
对于外科医生来说，我觉得目前还远远无法被取代。AI可能会帮助规划放疗、化疗、个体化治疗等方案，但是手术操作总归还是人来做，即使是机器人辅助，背后也是医生在操作。
       目前，儿科医生在基层还是非常缺的，而且先进的诊疗理念和丰富的诊疗经验要普及下沉确实很难。如果总结了这些经验，然后用AI医生去做基层医疗的辅助诊断，我觉得对解决医疗资源不均衡的问题能有很大帮助。

02

       Q：儿童肝脏未分化胚胎肉瘤手术是否取决于可以达到R0切除？如果R0切除后，术后化疗方案及化疗疗程和什么有关？
       A：儿童肝脏肿瘤最常见的是良性肿瘤，如肝脏血管瘤或错构瘤，最常见的恶性肿瘤是肝母细胞瘤。
       这种未分化胚胎肉瘤是比较罕见的。我们中心目前也只接诊过二三十例，目前国际上还没有形成非常规范的诊疗标准和流程，大部分都是结合肉瘤和肝母细胞瘤的方案以及具体情况来安排治疗。
未分化胚胎肉瘤一般是囊性占位为主，所以化疗后肿瘤缩小得并不多。我们现在也会结合一些介入的方式，让肿瘤周围纤维包膜更明显一些，手术操作会方便一些，切除率会大大增加。
       关于术后的化疗，我们会根据具体情况来分析，比如说如果存在远处转移，就会强化化疗或者增加化疗疗程。但具体几个疗，还需要大规模的多中心的回顾来梳理总结，接下来我们也会做一些前瞻性研究。
       这个病的治愈率还是挺高的，按照我们现有的治疗方式，可以达到70%以上。

03

       Q：神经母细胞瘤骨转移能治愈吗？免疫治疗还有效果吗？
       A：神经母细胞瘤骨转移目前确实是比较棘手的问题。目前，对于骨髓转移，很多时候通过化疗就能打没了。就我们遇到的情况来说，大部分在4个疗程左右，最多到6个疗程时，就能达到骨髓清除的状态。但是要想通过化疗把骨转移灶打没，目前还是难以实现，特别是多发的骨转移，确实还是一个很头疼的问题。
但是现在有免疫治疗加入以后，我们发现，经过免疫治疗，MIBG评分就会比原来下降好多，当然也不是百分之百的有效，有个体差异，而且免疫治疗非常贵，要根据家长自己的经济能力来决定是否使用。

04

       Q：鼻腔鼻窦横纹肌肉瘤颈部淋巴结转移放疗28次，化疗需要18次吗？结疗后还是否需要用什么药维持？
       A：肿瘤的原发部位在鼻窦部，颈部淋巴结转移也需要区分区域淋巴结转移或非区域淋巴结转移，如合并锁骨下淋巴结受累即考虑非区域淋巴结转移，那危险度也会随之升高，放化疗都得加强。
同时，还得看病理类型是胚胎型的还是腺泡型的、有没有FOXO1基因的融合、有没有特殊的基因突变比如TP53等等，结合着这些来分析预后好不好，来决定放化疗次数。
       结疗以后需不需要维持，也要根据病人情况来定。比如疾病本身危险度如何、有没有残留灶、颈部淋巴结有没有清扫、放疗局部还有没有残留灶等等，结疗的时候都需要综合评估。目前维持治疗在欧美一些临床试验中得到了一些积极的结果，如2019发表的欧洲研究小组EpSSG的RMS2005随机3期试验报告，长春瑞滨/环磷酰胺的维持化疗可改善非转移性高风险横纹肌肉瘤患者的生存率。国内一些中心也在尝试。您的孩子是否需要维持治疗还需要与您的主治医生沟通决定。

05

       Q：UESL的手术切除前行术前介入治疗效果如何呢？右肝10cm*10cm*10cmUESL，算大吗？UESL的行术前介入治疗后，多久行手术切除？肝脏UESL对化疗敏感吗？这个会影响术后化疗吗？
       A：肝脏未分化胚胎性肉瘤（UESL）是一种肝脏恶性肿瘤。如果肿瘤特别大、手术的风险很高，我们基本上都会先做一下介入栓塞。目前看来效果还是比较好的，特别对于UESL来说，因为有时候化疗的效果并没有那么明显，如果单纯靠化疗，2个疗肿瘤可能只能缩小1～2公分，对于十几公分的肿瘤来说就太少了，对手术难度的降低作用有限。所以我们现在会使用一些介入栓塞的方式，发现确实对肿瘤会有很明显的效果。
       第一是肿瘤会明显缩小，虽然达不到一下子缩一半这么夸张，但效果还是比较明显；第二是它对肿瘤边界的包膜纤维化有呈现作用，即肿瘤周围和正常组织边界之间，会有一些纤维化的包膜呈现，使得在手术中防止肿瘤破溃，同时也有一个边界去分离肿瘤和正常组织，这对手术效果来说是比较有意义的。按照现在的评价标准，肿瘤缩小达到PR（部分缓解）确实很难，但如果测肿瘤体积的绝对值，肯定是有明显缩小效果的。
       这位孩子只有5岁，10cm*10cm*10cm的肿瘤也挺大的，如果做介入，我们会和化疗穿插着进行，比如在化疗的间隙去加做一次介入栓塞。如果你所在的医院有介入科，可以去咨询一下怎么做。目前我们是把介入作为新辅助治疗的一种手段，术前可以做多次，具体需要结合最近一次化疗的评估结果、化疗的有效率等等做一个完整的评估，设计出整体方案，并不是一次单独的治疗。
       UESL对化疗不太敏感，主要是它的囊性成分比实性成分多。比如二十公分的肿瘤里，可能有十几公分都是囊性成分的，也就是都是液体性的成分，不是实实在在的肿瘤，那对化疗确实是不太敏感，不可能像神母一样化疗后缩小很明显。但术后化疗肯定还是要按照规范去做，因为对预防复发有很好的帮助。或许以后可能有新的研究，比如对于肿瘤小、且能达到R0切除的情况，就可能会减少术后化疗。
       最后，我们正在进行一个多中心的回顾性研究，之后相关数据发出来会有明确的说明，到时候大家可以关注。

06

       Q：婴儿型纤维肉瘤已结疗，复查B超正常，需要多久做一次增强核磁看一下腿内情况？结疗后还有什么其他需要注意的吗？
       A：如果医院B超技术比较好，诊断非常可信的情况下，可以每三个月做一次B超，半年做一次核磁。如果孩子的肿瘤是浅表的、或者肢体部位的，对B超技术的要求就没那么高；如果是在肚子里或比较深度的、结构比较复杂的地方，尽量要找医疗水平高一点的地方做B超。
       结疗以后最需要关注的是复发。首先要做到局部的勤监测，按期、按点来医院复查。还有一点就是要关注肺部的情况，如果局部有复发的情况，那要关注一下肺部有没有转移。我们之前发现有些孩子局部复发了以后，再查就发现肺转了，虽然比较罕见，但我们也要重点关注。

07

       Q：孩子肝母细胞瘤结疗6个月了，每月都复查甲胎蛋白和肝肾功能，三个月做彩超，是否甲胎值正常就好？
A：每个月都查甲胎和肝肾功能有点太频繁了。一般规范来说是每三个月一查，除非孩子结疗时，甲胎还没降到正常的情况，比如在治疗中因肝损造成的甲胎持续不降，那就有可能停药，这样的话就需要定期勤监测甲胎的变化。如果结疗时一切都很好，那就每三个月查一次就行，还可以同时查血、B超、肝肾功、瘤标等。
       这位孩子结疗时一切正常，目前已经结疗6个月了，那就可以三个月一查。家长可能会比较担心、紧张，可以理解。如果不放心，可以先两个月一查，慢慢再将间隔拉长。半年没有复发的话，治愈的几率还是很高的。

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