张进芳主任：结疗后什么时候检查免疫力？球蛋白怎么补？

上期《专家来了》有幸邀请到广东省人民医院儿童血液科张进芳主任带来“儿童白血病答疑”的专题科普直播。

今天分享问答精选和内容索引，一起来回顾吧~

Q：8岁，急淋白血病。2023年6月确诊P190，并伴有T315A突变，19天、46天MRD均小于0.01，按方案CCCG2020中危治疗，口服尼洛替尼，期间院内转录本融合基因阴性。2026年1月结疗，骨穿时加了DDPCR,但结果为阳性0.02，同时做的MRD,FISH,以及转录本都是阴性。请问主任这样后续怎么处理？尼洛替尼结疗后还要吃多久？

A：P190属于急性淋巴细胞白血病（急淋）的中危类型。针对这种情况，治疗上会使用靶向药TKI，比如这位孩子用的是尼洛替尼。

需要明确的是，虽然都属于BCR-ABL基因突变，但不同的突变亚型对TKI药物的敏感性不同，覆盖效果也有差异。

关于后续的治疗，首先需要坚持口服维持药物，现在用的是尼洛替尼，如果病情控制得好，可以继续使用，并定期监测BCR-ABL基因水平。如果持续保持阴性，那么在化疗结束、维持治疗阶段完成后，是可以考虑停药的。不过停药的前提是BCR-ABL必须持续阴性，这需要在整个过程中密切监测，到达停药节点时再评估决定。

在维持治疗期间，我们一般会每3到6个月做一次BCR-ABL基因检测。如果结果持续保持阴性，通常维持两年以上可以考虑停药。如果期间BCR-ABL水平出现波动，我们就要根据具体情况来调整，比如考虑换用其他TKI药物，或者采取其他治疗手段。

Q：3岁女孩，急淋B，2025年8月底确诊，目前按照SCCG-ALL-2023高危组方案治疗。高危因素：NF1、MYC突变、P16缺失、严重亚二倍体（染色体仅约26条）、初诊伴脑白CNS3。但治疗反应极好，33天流式转阴、脑白清除。2026年1月复查染色体核型恢复正常（46，XX），NF1基因也转阴。

请问这种“极高危基因”但“治疗反应极好”的情况，是否必须移植？还是MRD持续阴性可仅靠化疗？这两种高危因素叠加对长期生存率影响多大？后续最关键决策点是什么？

A：从记录来看，高危因素包括：MYCN基因突变、1p缺失、低二倍体。MLL基因阳性（但检测报告里好像没有明确写明），如果用的是2023方案，MLL基因改变确实是移植的指征之一。但还要结合MRD（微小残留病）的情况来看，比如在诱导治疗期是否已经转阴？

一般来说，如果已经达到移植指征，我们会建议做移植，这样能提高治愈率。尤其是这种非常高危的基因，意味着复发风险可能较高。不过移植决策不是只看治疗反应或某一个基因，而是要综合多项指标，主治医生会结合整体情况来把握，现在很多治疗方案不是一开始定下分型和危险度就不改了，而是会随着治疗反应不断调整。同时很多标准也在随着新药、新疗法的出现而调整，比如以前BCR-ABL阳性算高危，现在加了靶向药后，很多已经归到中危组了。

至于两种高危因素叠加对长期生存率的影响以及后续关键决策点这两个问题，需要具体问题具体分析，在没有平衡过各项指标的时候，无法提供准确回答。

Q：维持期5个月，球蛋白一直在15左右上不去，这个怎么补？6MP吃多点，肝功正常，但是胆红素就会超，怎么调理？

A：球蛋白水平偏低，有时候可能与使用贝林妥欧单抗（贝林妥）有关，但通常是暂时的。如果并未使用贝林妥，却也出现球蛋白降低的情况，则需要关注其降低的具体程度，以及是否伴有严重的感染。因为球蛋白主要参与机体免疫，对预防感染具有重要作用。

如果孩子并未出现反复感染、严重感染、发热或其他相关症状，那么临床处理上通常仍以白细胞计数及肝功能为主要依据，来调整化疗方案。例如，如果肝功能中胆红素控制不理想、持续偏高，或白细胞始终难以抑制到目标水平，则可以与主治医生沟通，考虑两方面调整：一是增加辅助药物以减轻化疗药物的毒性；二是评估是否有可能调整或更换化疗方案。

Q：结疗后应该什么时候检查免疫力是否恢复？需要检查哪些项目？

A：通常在治疗结束后3到6个月左右，免疫功能可以逐步恢复到比较正常的水平。建议在治疗结束大约半年时，进行一次全面的免疫状态评估，包括体液免疫指标、淋巴细胞亚群等相关检测。同时，也应检查血常规，确认各项指标是否基本恢复正常。如果这些检查结果都没有明显异常，一般来说就可以逐步恢复正常的生活状态了。

Q：2021年7月初发急淋B中危，2025年复发还是正常化疗+贝林妥。马上进入维持，有什么建议吗？要不要换进口的维持药，例如6MP、甲氨蝶呤、地米？

A：在复发后再次缓解、并完成贝林妥单抗等治疗后进入维持期时，治疗的核心仍然是6-MP联合甲氨蝶呤（MTX）。这两种药物是维持治疗的基础，其作用机制和治疗目标十分明确。无论是国产还是进口的6-MP制剂，在总体疗效上并没有本质区别，大多数患儿都可以获得相似的治疗效果。需要关注的并不是“品牌差异”，而是个体对药物的耐受性。如果孩子在服用某一种6-MP后反复出现肝功能异常或不良反应较重，可以在医生指导下尝试更换为其他品牌或进口制剂，观察是否有所改善。这种差异更多来源于个体代谢特点，而非药物本身的优劣。此外，在儿童维持期，由于剂量较小，家长需要自行分药的情况较多。如果分药不够精确，反而可能影响实际用药剂量。因此，相比纠结进口还是国产，更重要的是在条件允许时选择单片剂量较小的规格，减少分药误差，提高用药准确性。总的来说，维持治疗阶段的关键在于规范、稳定、准确地用药。

Q：吃巯嘌呤和甲氨蝶呤，一直稳定，只是吃四天就要上一日的新碱和环磷酰胺和阿糖了，吃地米又指标开始稍高，就感觉好像一日的药阿糖用的比较敏感，停地米指标就开始低了怎么办？

A：一般来说，维持治疗的核心理念是让骨髓处于一种“轻度抑制”的状态。这种“轻度抑制”并不是越低越好，而是一个相对安全、可控的范围。一般来说我们有两个标准：白细胞维持在约2–3 ×10⁹/L, 血小板在 100 ×10⁹/L以上。这是一个理想的维持治疗血象状态，说明药物既在发挥作用，又不会对骨髓造成过度抑制。

如果孩子目前仅使用巯嘌呤（6-MP）和甲氨蝶呤（MTX）两种基础维持药物，那么血象达到上述范围即可，不必过度更低的指标。但有些维持阶段，方案中还可能加入长春新碱或地塞米松等药物，对血象的影响会明显增强。在这种情况下，就没有必要纠结固定数值，只要处于相对安全、稳定的区间即可。

Q：孩子M3维持期，上周三验出甲流，吃了特效药后好了，但今天又有点发热，症状还是手脚酸痛，头痛，肚子痛和呕吐（甲流症状），吃了3周维A酸和黄黛片，今天停止吃了，现在只吃6MP和护肝药，那发热需要怎么处理或者注意吗？

A：在维持治疗期间，如果孩子出现病毒感染的发热，对症处理即可。

无论采用哪一版本的维持方案，只要在维持期出现感染或发热，第一步都应尽快检查血常规，重点关注中性粒细胞水平。如果发现粒细胞明显偏低，需要警惕可能发生严重感染，通常建议及时住院治疗；如果血象尚可，孩子精神状态良好，感染表现较轻且可控，则可以在门诊进行对症观察和治疗。

在发热期间，一般建议暂时停用巯嘌呤（6-MP）和甲氨蝶呤（MTX）。待发热缓解、感染控制、血象恢复后，再恢复维持用药。

Q：急淋B高危化疗期内，粒缺该怎么处理呢？是什么原因引起的呢？打了培门冬是不是骨髓抑制期比较久，血象比较难恢复呢？

A：在维持治疗和化疗过程中，要始终注意预防感染。很多家长看到孩子血细胞偏低时会非常焦虑，担心血象这么低会不会很危险。实际上，骨髓抑制期是治疗过程中的一部分，是药物发挥作用的必经阶段。在这一时期，更重要的是做好日常护理与感染预防。只要在医生指导下定期监测血象，并采取规范的防护措施，平稳度过这个阶段就好。

时间轴

1. 孩子6岁急淋。2024年9月确诊BCR:ABL(P210)，19天、46天MRD都转阴，按方案CCCG2020中危治疗，口服达沙替尼，期间院内转录本融合基因于2025年1月清零转阴。一直服用60mg，由于身高体重增加，近几个月密切检测浓度为51、50.2，于是今年2026年1月10日开始加量，身高118体重23KG服用为70mg，昨天开始出便血就暂停吃达沙以及6MP,小孩精神面貌正常，没腹痛，没发热，想咨询一下需要停药多久，能再次吃回达沙替尼吗？便血后需要做什么检查项目？（13:08-16:54）

2. 2025年8月，有检查过化疗药物基因多态性，达沙替尼，尼洛替尼，伊马替尼用药指导上都显示可正常用药，确诊一年半以来，昨天是第一次拉便血，如果确诊为达沙替尼的副作用，需要更换靶向药吗？能换同为二代的吗？（16:55-18:12）

3. 12岁10个月女孩，2025年12月8日确诊为母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤白血病，这个病好治吗？（18:13-19:57）

4. 7岁，急淋B中危，维持5个月，血常规还可以，血小板140多，但小腿老是有出血点，是什么原因？现在将要换牙，牙周红，没有发烧，怎么处理(有含漱口水)，另外有鼻炎(鼻涕老是倒流要怎么弄)有时会头痛，膝盖疼，脚严重脱皮(换皮)怎么办？（19:57-23:49）

5. 孩子需要骨髓移植，但全国只找到了一个脐带血有7个点，加上妈妈的5个点一起移植，这样效果好吗？治愈率高吗？（23:49-27:15）

6. 10岁男孩，M2+ET0+KIT+ FLT3 ET0，一疗结束0.24，二疗结束0.06，三疗结束0.08，2个突变和MRD是从一疗开始一直转阴的，现在四疗结束还没做骨穿外检，可以不移植吗？（36:08-37:34）

7. 母细胞B细胞淋巴瘤怎么治疗？这个病是基因突变还是环境因素引起的？（37:37-47:13）

8. 7岁女孩有内泌物，去检查分泌物和尿检都没有问题，这个应该怎么处理？（47:15-48:25）

9. 急淋T，19天MRD51%，NGS0.000541%，46天转阴，清零。基因JAK1后面一个月转阴，现在进入小维持4阶段，没用任何靶向药，可以用奈拉滨吗？小维持一日化疗后口服地米五天停药后，白和粒就会下降，白0.9左右，粒0.16左右，血红98左右，血小板正常，巯嘌呤和甲氨蝶呤基本两周只能吃上四天左右，一直这样怎么办？会有影响吗？后面要补吗？（48:26-51:35）

10. 打了培门冬以后多久可以吃蒸蛋和炒蛋呢？（56:56-01:00:16）

11.母细胞B细胞淋巴瘤是不是遗传的呢？（01:00:20-01:01:26）

12. 低危白血病，用不用贝林妥？（01:05:19-01:09:06）

13. 急淋T进入维持第二个月，口服6MP，甲氨蝶呤，西达本胺，化疗期间嘴唇经常会大块的蜕皮，现在进入维持了，下嘴唇还是会脱皮，是缺维生素还是口服化疗药作用？（01:11:38-01:14:00）

14. 饮食脂肪含量多少才算低脂？比如奶粉的脂肪含量或者麦片的脂肪含量多少算低脂？（01:14:07-01:15:36）

15. 小孩子维持期间经常流鼻血，血常规正常，是太干燥了还是什么原因？（01:15:39-01:17:20）

16. 急淋NRAS基因突变预后怎么样？（01:17:24-01:18:40）

17. 13岁男孩，急淋B中危，第八疗结束后用贝林妥可以降低复发吗？（01:19:12-01:19:38）

18. 放疗后头发不长有什么办法吗？（01:20:24-01:22:02）

19. 急淋T是不是一定要移植？（01:25:30-01:25:45）

20. 13岁女孩2025年3月份确诊急淋T，15天转阴，33天外检基因也转阴，没有融合基因，但是外检残留0.0035％，8月份0.0039％，12月份0.0045％，所以这次的维持8周我们直接维持五个门冬，这样的维持调整正确吗？（01:26:51-01:28:42）

21. 急淋B中危BCR一ABL1化疗加达沙替尼预后效果好吗？（01:33:20-01:34:00）

22.噬血细胞综合征移植后查出T系白血病，治疗效果怎么样？（01:37:18-01:40:42）

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文字整理 | 石存兰 霍子荷
一审编辑 | 夏雨
二审编辑 | 左佳
校对 | 陈臻宇