CAR-T什么时间做最好?

文章来源:向日葵儿童 作者:李本尚 责任编辑:admin 时间:2022-09-26

6月1日,向日葵儿童视频号开启了新的直播栏目《专家来了》,邀请国内顶尖科室的专家主任做客直播间,进行疾病知识科普,同时回答家长关心的问题。

第4期邀请到的嘉宾是来自上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤中心的李本尚教授,整场直播气氛热烈,点赞近100万,直播现场没能回复完所有家长的提问。

我们又整理出11个有代表性的家长提问,请李本尚教授进行了答复,衷心感谢李教授对患儿家庭的付出和帮助!


图1


Tips:因为无法对患者面对面进行诊断,不了解患者的具体病情,医生的意见仅作参考,具体治疗方式请咨询主治医生。

01

Q:女孩,9岁,2020年3月确诊急性淋巴细胞白血病,在老家化疗4个月,到北京做了造血干细胞移植,14个月后复发。在李主任处做CAR-T治疗已216天,MRD一直很好。请问:

(1)血小板一直在40左右是正常的吗?是不是意味着CAR-T效果不错?

(2)除了服用艾曲波帕,还有其他涨血小板的办法吗?

A:(1)血小板处于比较低的水平(血小板增生不良)可能是CAR-T细胞引起的骨髓巨系增生抑制的表现,血小板增生不良尤其在骨髓移植后复发患者接受CAR-T治疗后见到,也提示CAR-T细胞在持续发挥作用中,因此从某种程度上意味着CAR-T效果不错。

(2)目前艾曲波帕是最有效的治疗手段,可以短期给个剂量加倍(2粒/天),促进血小板的增殖,等血小板升高到正常水平后药物减量甚至停用,可能从治疗方面来讲更为经济和有效。

02


Q:男孩,1岁9个月时确诊急性B淋巴细胞白血病,融合基因MLL-AF10,无脑白,Interfant-99方案治疗中。1个月基因转阴,MRD清零。但一疗结束后基因转阳,用贝林妥第14天基因又转阴,MRD一直为零。现在已上完28天贝林妥。请问:

(1)是否需要移植?

(2)如果移植,是否可以用CAR-T桥接?

A:

(1)贝林妥不太可能治愈,绝大多数都是一过性的治疗作用,如果当前的MRD阴性,可以考虑直接移植;

(2)如果MRD阴性,不考虑CAR-T桥接,直接移植。只有MRD阳性才考虑CAR-T治疗后再桥接移植。另外,供体选择对于移植预后至关重要,不建议脐血移植,后者可能增加后期治疗方面的困难(万一移植后复发,此时供体找不到,自身的淋巴细胞功能不好,造成CAR-T治疗的困难)。


03


Q:男孩,6岁,今年6月确诊急性B淋巴细胞白血病,随即开始诱导治疗,治疗33天时骨穿显示微残28%,幼稚细胞超过25%,定为高危。现在没有用药,医生让我们考虑直接做CAR-T,缓解以后做移植。刚上完第一个诱导期,效果不理想,残留太多,请问:

(1)现在做CAR-T成功率是多少?

(2)做CAR-T缓解以后必须移植吗?

(3)后期复发率大概多少?

A:(1)CAR-T的成功率分为近期完全缓解率和远期无病生存率两个方面,近期的完全缓解率可以达到99%,远期的无病生存率可以达到85%以上。

(2)是否移植取决于有无MLL基因重排和ZNF384基因重排,以及CAR-T后的缓解深度,我们认为有70%的概率是不需要桥接移植的。

(3)根据CAR-T治疗反应会动态评估复发率,总体的复发率在30%以内,即使复发,仍然有70%以上的概率通过二次CAR-T获得疾病缓解。

请注意,上述结果是基于我中心的数据得出的结论,不代表其他单位的治疗结果。同时需要进行CD19和CD22的双靶点联合治疗,单一靶点治疗无法得到上述结果。

04


Q:男孩,10岁,发病年龄3岁,白血病。截至今年7月10日已回输三年。目前B细胞一直是零,磁共振,B超都没有问题。请问:

如无特殊情况,还是每两个月输一次丙球吗?持续不断吗?

A: 可以适当延长回输间隔,比如可以三个月输一次丙球,以不发生感冒等疾病为准。因为白血病有极少数远期复发,建议CAR-T治疗后超过5年的,可以考虑口服激素治疗,杀死体内的CAR-T克隆,使得B细胞重建。当然这个方面见仁见智,谨慎考虑。

05


Q:女孩,8岁,发病年龄3岁,肾母细胞瘤。反复复发,目前化疗中,状况稳定。请问:

反复复发的肾母细胞瘤,可以尝试CAR-T吗?

A: 目前针对肾母细胞瘤的靶点尚不明确,可能CD276是一个候选的CAR-T治疗靶点,但还没有进行过相关尝试,缺乏可治愈性的数据支持。目前实体瘤的CAR-T治疗处于治疗突破的前夜,可以密切跟踪相关进展,应该有好的治疗方案即将被研发出来。

06

Q:女孩,4岁,发病年龄3岁,急性B淋巴细胞白血病,治疗中。费城染色体样(Ph-like),没有任何融合基因,IKZF1-plus,缺失的是IK6,CDKN2A和CDKN2B基因,ERG未缺失。NRAS突变位置EXON2。15天MRD 1.9×10-4,33天MRD和NGS都转阴。按中危方案治疗,马上强化疗结束。请问:

(1)用倍林妥能不能降低复发概率?

(2)如果用了倍林妥又复发了,再用CAR-T会不会效果就不好了?必须CAR-T桥接移植了?

A: (1) 没有数据支持使用倍林妥可以降低疾病的复发率,同时由于MRD阴性,不建议倍林妥治疗,因为没有循证依据。

(2)是的,如果使用倍林妥后复发,对移植的依赖会大大增加,从受益和风险角度而言,受益远小于风险,非常不建议这么做。

07


Q:男孩,9岁,发病年龄5岁,白血病复发,贝林妥欧单抗治疗中。因维持时间短,后面MRD冒阳,用了CAR-T治疗一个月后,外周血和骨髓CAR-T计数只有几十,请问:

(1)CAR-T细胞是否要消失?

(2)是不是CAR-T效果不好?

A:(1)如果有几十的话,CAR-T细胞不一定要消失;

(2)不一定,这取决于骨髓中B细胞重建情况和MRD的检测结果。

08


Q:男孩,5岁,发病年龄2岁,急性B淋巴细胞白血病中危,治疗中。CCCG_2020方案治疗后,大维持阶段髓内外复发。复发后用CCCG_2017方案治疗一个疗后,未完全缓解,今年6月28日已完成CAR-T治疗,之后经常会半夜腿痛醒,自己判断不是生长痛,也不像缺钙痛。请问:

除了原发病会引起腿痛,还可能是什么原因?

A: 如果MRD阴性,可以排除原发病引起的腿痛。我估计是CAR-T细胞发挥作用时引起的局部细胞因子风暴造成的疼痛,这种疼痛部位就是以前白血病细胞浸润的部位,相应位置的白血病细胞被杀敌的过程中局部的反应造成的疼痛。另外,复发时白血病细胞浸润引起的骨质结构改变在白血病细胞被杀死后没有钙质的沉积修补,会引起神经疼痛,应积极补钙促进骨质修复。

09


Q:女孩,9岁,今年5月确诊高白,目前在强化疗阶段。19天结果未转阴,MRD检测结果13.74%,用过别嘌醇片、地塞米松、长春新碱、培门冬、柔红霉素、阿糖胞苷、环磷酰胺、巯嘌呤等,46天骨穿已送检,结果未出,脑脊液流式均为阴性。请问:

(1)目前CAR-T在急淋T方面是否有临床经验?

(2)如果46天结果未转阴,是否需要进行CAR-T疗法?

A: (1)T-ALL的疗效总体上不如B-ALL,关键是当前的CAR-T结构需要修改,这是一个共性的问题。无论使用CD7还是CD5作为靶点,都存在如何彻底清除T细胞本身的CD7和CD5表达的问题。当前采用CRISP/Cas9、CD7/5-Block等方法均有一些缺陷,我想国内外都在进行相应的技术更新尝试中。我想这个问题不用多久就可以解决的。

(2)需要两次诱导缓解未转阴才考虑CAR-T治疗,建议先走化疗这条路,同时关注T系的CAR-T治疗进展,因为技术总是越往后越成熟。

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Q:男孩,12岁,急性B淋巴细胞白血病中危,治疗中。19天MRD 7.76,46天0.01,加强疗0.16,第一个大剂量后0.06,因MRD没转阴,危险度升为高危。贝利妥单抗治疗一个疗程后转阴,目前在做第二个疗程。请问:

(1)贝林妥巩固效果如何?

(2)听完主任科普,想尝试做CAR-T,是否符合条件?

A:(1)根据你的描述,单纯化疗这条路已经行不通。倍林妥+化疗估计也不行。我们见过好几例倍林妥停药或者用药过程中MRD升高的病例。要知道倍林妥不是最终的治疗手段,也就是说不是治愈性手段,需要后续桥接移植或者CAR-T治疗,因此如果MRD阴性了,可以考虑直接移植或者MRD再次升高了,考虑桥接CAR-T治疗,不过可能对CAR-T的疗效有不好的影响。

(2)如果MRD阴性是不适合CAR-T治疗的,如果MRD再次升高,属于二线治疗失败,肯定符合CAR-T指征。

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Q:女孩,12岁,2017年6月确诊急性B淋巴细胞白血病,因19天没缓解,按中危治疗,2019年10月19日最后一次化疗,2020年4月4号停止口服巯嘌呤,2022年7月7号复查复发,现在正在青岛进行第一期化疗。请问:

(1)这种情况下需要具备什么条件才能做CAR-T?

(2)CAR-T什么时间做最好?大约费用是多少?

(3)如果住院做CAR-T治疗,一个人是否能应付?

A: (1)骨髓中肿瘤细胞比例不是太高,比如30%以下比较合适,但30%~90%也是可以做的,需要在CAR-T前给与减负荷化疗,如果超过90%且减负荷失败,需要考虑CAR-T联合移植一起做。当然,如果MRD低于1%,可以停药等待。

(2)如上所述,同时注意化疗药物对CAR-T的影响,希望化疗停药2周左右,淋巴细胞数量和功能恢复后为好。费用方面取决于肿瘤负荷的高低和有无感染等并发症,大概报销后10万块钱之内能够覆盖。

(3)指的是陪护人员吗?没问题,可以应付。


问题整理 | 夏雨

编审 | 左佳

排版 | 洁怡

校对 | 姜姜

李本尚

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心