维持期白细胞偏高,复发率就高吗?

文章来源:向日葵儿童 作者:向日葵儿童 责任编辑:dyy 时间:2020-05-05


  『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

  第104期,我们有幸邀请到北京大学人民医院儿科张乐萍主任,为我们解答关于“儿童白血病的个体化监测与治疗”相关问题。



  Tips:因为无法对患者面对面进行诊断,不了解患者的具体病情,医生的意见仅作参考,具体治疗方式请咨询主治医生。



01


Q:男孩,16岁,急性B淋巴细胞白血病,DVCLP方案第一疗完全缓解,目前二疗中,染色体和融合基因都没问题,二代测序NRAS突变,一疗后残留0.05,医生建议移植。

  想问下张主任,移植后复发风险大吗?能否得到治愈?配型父亲配了6个点,谢谢!

A:第一个疗程结束以后的微小残留病变(MRD)是0.05,对我们来说,如果这个0.05是0.05%的话是可以接受的,虽然这个指标不算转阴(转阴的标准是0.01%以下)。

  但如果0.05,是5%的话,我们一般建议移植的,因为一个疗程结束以后还这么高的话,相当于对化疗不敏感,也就是说靠化疗完全治愈的可能性偏低,这种人群我们会建议去做移植。

  现在急性B系淋巴细胞白血病有一些挽救治疗的办法,包括CAR T等免疫治疗手段,所以我们一般不会那么着急的就去建议做移植,目前移植的治愈率也就70%。

  总而言之,关键是要确认0.05这个值到底是0.05%还是5%,这点特别重要。


02


Q:女孩,3岁, MLL/ENL基因阳性,诊断为急性B系淋巴细胞白血病高危组,第一个疗程基因转阴,刚化疗完,第一个维持做的骨穿检查MLL/ENL又成阳性0.031%。

  请问张主任,我们这种情况需要移植吗?移植成功率大吗?孩子毕竟才三岁,刚强化疗一年,孩子身体能接受得了吗?这种情况咱们医院接收吗?谢谢!

A:我们专门把我们医院MLL基因阳性的病例做了移植和不移植治疗效果的数据统计,这个类型缓解率挺高的,但是也非常容易复发,中位复发时间在8个月左右,如果不移植,真正靠化疗完全治愈的概率也就40%左右,而移植治愈率近80%。所以这个类型我们是建议移植的。何况患儿的MLL/ENL基因已经又转阳了,这种情况肯定是要移植的,胜算大于化疗。


03


Q:女孩,15岁,急性T淋巴细胞白血病治疗中,按2015方案治疗,现在小维持。请问针对急性T系淋巴细胞白血病有没有新的治疗方法?CAR-T或细胞疗法有没有治疗急淋T的?谢谢!

A:目前急性T淋巴细胞白血病比B淋巴细胞白血病的治疗化疗效果要差一些。T急淋的CAR T目前还没有上到临床,还在研究中,所以T急淋确实是没有太好的挽救治疗办法。这种情况下我们会密切的监测微小残留病变(MRD)决定后续治疗。


04


Q:男孩,11岁,四年半之前在北京大学人民医院确诊为急性B淋巴细胞白血病,已经停药一年了,这次孩子纵膈肿瘤,又确诊T淋巴母细胞淋巴瘤。

  孩子一直在北京大学人民医院治疗,过程顺利,中间IKZF1基因检测怀疑可疑弱阳性,吃了十个月格尼可,吃一个月这个基因又转阴了。孩子停药一年了,这次因为孩子咳嗽严重,憋喘,拍CT有个纵膈大肿瘤;在医院做骨穿,骨穿结果正常,血象正常,做纵膈肿瘤穿刺,又确诊T淋巴母细胞淋巴瘤。想咨询张主任,我们家这种情况属于复发,还是二次肿瘤?谢谢!

A:这个孩子四年半之前在北人诊断的急性B淋巴细胞白血病,现在又确诊了T淋巴母细胞淋巴瘤,我们反复核对了他最初的免疫表型,当时的表型里面并没有T淋巴母细胞淋巴瘤的标志,肯定是B急淋。所以说明患儿第二次并不是原来肿瘤的复发,而是得了另外一个新肿瘤,而且他这次骨髓检测结果也显示没到白血病期。


05


Q:女孩,9岁,孩子去年12月份确诊非霍奇金B细胞淋巴瘤四期。现在三次化疗结束,血项升上来即将要四次化疗。孩子的淋巴瘤没有具体分型,医生说特征不明显,有点倾向于弥漫大B,请问张主任,是不是没有明显特征的淋巴瘤要比较难治愈一些呢?谢谢!

A:孩子诊断为非霍奇金淋巴瘤,但是没有分具体的类型,方案选择会非常困难,因为非霍奇金淋巴瘤的种类还是比较多的,不同类型的化疗方案是不一样的,预后也不一样。

  所以还是应该首先确认诊断到底是属于哪种类型,根据具体的类型进行用药,这样治疗的效果会好一些。


06


Q:男孩,8岁,急性B淋巴细胞白血病(标危)维持期。刚开始时,服用国产6MP,最近换的进口6MP,但白细胞控制的都不是很好,比较高,平均起来5以上比较多,加一点量,肝功能指标就高。使用的保肝药:天晴、多稀、葡醛、双环醇,每日三次。

  请问张主任,我们需要改口服6TG(6-硫代鸟嘌呤)吗?维持期白细胞偏高,复发率就高吗?谢谢!

A:是否换药或者增加剂量需要看病人治疗过程中对化疗的敏感度,还有就是对微小残留病变(MRD)监测的结果来决定。6MP肝脏不耐受可以换6TG再试试看,保证疗效是第一位的。我们一般控制白细胞在3000左右,一般认为这种程度下维持的效果最佳。


07


Q:女孩,2岁,急性早幼粒细胞白血病已结疗。孩子未满一岁血象三系异常,到当地医院治疗骨穿后开始确定为急性早幼粒细胞白血病,但是融合基因没有常见的基因,第一疗程按急性早幼粒细胞白血病治疗用靶向药没有缓解;之后按髓系中危治疗,治疗十个疗程后结束化疗,二代基因测序查到一个罕见的融合基因。

  请问一下张主任孩子这种罕见的没有M3融合基因的早幼粒细胞白血病生存率能有多少?谢谢!

A:急性早幼粒细胞白血病M3融合基因阴性的情况相对少见一些,而且对维甲酸和砷剂不敏感,我们医院也治了一些这样的病人,这类病人的整体成功率跟中危急非淋是差不多的,60~70%的无病生存率,如果测出罕见融合基因,可以作为监测指标定期复查。


08


Q:女孩,2岁,孩子是急性髓系白血病M4,六个月检查出来直接来咱北人化疗,结果到十一个疗的时候复发了,就接着在北人移植了。8月22号进仓,9月4号回输,移植后196天复发了。

  想请问张主任,这样的病情该怎么处理?因为听别的病友说您有这种情况下的化疗方案的,不知对孩子的这样情况有用吗?谢谢!

A:很遗憾急性髓系白血病移植后复发的病人往往预后很差,除非有靶向药或者有特殊的免疫治疗还可以尝试。另外患儿具体有什么基因什么染色体类型也没有详细提到,也无法给出更多意见,可以看看要不要再做二次移植了。


09


Q:男孩,16岁,急性淋巴细胞白血病,已结疗。孩子6岁确诊急性淋巴细胞白血病,在江西南昌治愈,然而13岁2017年10月睾丸复发去北京大学人民医院治疗,2019年3月结疗康复回老家,现在是维持期间,二三个月去北京大学人民医院复查一次。

  孩子维持一年体重瘦了30斤。他体重以前是90公斤,现在是75公斤,一直打甲氨蝶呤40mg(1.6ml)。想问问瘦了这么多甲氨蝶呤药量要减吗?前天做肝功能谷丙转氨酶36.谷草转氨酶38.总胆红素49.7.直接胆红素14.9,间接胆红素34.8现在在吃熊去养胆酸片和天晴还有双环醇,请问晚上维持药巯嘌呤要停吗? 谢谢!

A:对于这种睾丸复发,同时又用了很久的化疗药的病人,这时候维持期出现胆红素升高还是非常值得重视的,因为胆红素增高,代表他肝脏的损伤还是比较严重的,甚至于比酶的增高还更重要,所以必须停掉现有的化疗药。

  然后用保肝利胆的药看看能不能够让他恢复以后再继续减量治疗。同时要警惕复发,所以也要监测微小残留病变。


10


Q:女孩,5岁,急性淋巴细胞白血病已结疗。孩子是急淋低危组,入院检查IKZF1基因弱阳性,染色体CDKN2A缺失阳性。化疗后19天基因和染色体全部正常,目前是大循环吃巯嘌呤和甲氨碟呤。

  听说这个基因容易复发,想问一下我们这种基因有没有靶向药?或者需不需要加其他同时吃会控制地更好一些呢?谢谢张主任!

A:虽然有IKZF1基因弱阳性和染色体CDKN2A缺失阳性这种情况存在,但是只要微小残留病变(MRD)检测没有问题,就该怎么样治疗还是怎么样治疗,我们不会根据她有什么基因就给她调整危险度。目前也没有发现专门针对这些基因的靶向药,只是说有这些基因,更要注意费城染色体(Ph)样基因的检查,我们会更谨慎的来复查,对微小残留病变(MRD)的密集监测是最重要的。


11


Q:男孩,10岁,急性B系淋巴细胞白血病,TEL-AML基因阳性,已结疗。发病时血象正常,但关节疼到胸骨疼,骨穿确诊。按08方案化疗,15天残留0.14,33天未见恶性幼稚细胞。定组标危,按中危方案治疗。

  治疗过程总体顺利,除了门冬和阿糖一定会发烧。在小维持过后出了新方案18方案,增加了门冬的用量,我们在小维持后的门冬疗只用了一次培门冬,阿糖疗也没有用门冬,因为听说TEL-AML基因容易晚期复发,想请问张主任,需要补吗?或者有什么别的补救措施吗?大维持期间我们激素周不吃6MP,也很担心。目前还有八轮口服化疗药就结束。

A:TEL-AML基因阳性的这部分病人按照目前的化疗方案有90%以上的长期无病生存率,即使是容易晚期复发,概率也不到10%。但不是因为容易晚期复发,就意味着要持久的追加药物,还是要根据病人的具体情况,如果一切都挺好的,那就还是按原方案进行治疗。所以密集监测融合基因的变化特别重要。


12


Q:女孩,4岁,急性淋巴细胞白血病治疗中。已上六个疗程,孩子第六疗因疫情原因未跟培门冬,去甲氧只跟了一个,现在家吃巯嘌呤每日半片等待上药。

  请问张主任在治疗过程中服用巯嘌呤对孩子的整体治疗有无影响,服用巯嘌呤的作用是什么?另外还想请问张主任孩子没有好基因没有坏基因?初疗指标均转阴,预后的复发几率有多大?谢谢张主任!

A:问题描述中没有提到是急淋T还是急淋B,急淋B相对急淋T来说效果会更好一点。而且她当时有什么融合基因,是什么分型这些都没有提到,如果是中危的病人,化疗成功率在80%以上,总体来说还是可以的。

  同时,这个类型我们监测也比较密集,用流式技术能检测到万分之一的微小残留病变(MRD),一旦发现MRD有变化,我们就会增强治疗。


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Q:男孩,7岁,急性B淋巴细胞白血病-L2复发。第一次2015年8月确诊,2018年1月停药,在上海完成2年多的治疗,融合基因全阴性,超二倍染色体。2019年3月髓内复发,按照急淋复发方案化疗,第28天微小残留病变(MRD)<0.01%,现进入维持期。复发后免疫分型与第一次不同。

  请问目前国内CAR T后,是否都需要移植?是否有CAR T后不需要移植的数据统计?从当前CAR T技术的发展趋势来看,近几年内是否有看到CAR T后不需要移植的可能性?复发后单纯化疗的话,后续是否有其它辅助的治疗手段,降低复发率?非常感谢!

A:就目前国内的CAR T来说,以我们中心为例,我们做了接近200例,CAR T用完了以后,基本上不到一年,大部分的病人不桥接移植还是会复发,所以我们现在给病人用完CAR T,在微小残留病变(MRD)转阴了以后,还是建议做移植的。

  除了CAR T之外,还有一些单抗,像BiTE、抗CD22的单抗也都可以考虑用,可能近期也会进到国内来。国外的CAR T,大概有一半的病人不需要移植能存活超过2年,所以不同的CAR T也还是有疗效区别的。


14


Q:女孩,3岁,急性淋巴细胞白血病治疗中。之前在老家做了两次化疗,第一次用2次柔红,3次长春地辛,2次培门冬治疗缓解,第二次用1次环磷酰胺,4次阿糖胞苷治疗顺利。检出伴有TCF3/PBX1融合基因阳性,之后一直没做过检测,到第三疗程转到北大人民医院才又做了基因检测,显示该融合基因已经转阴。这是否会影响孩子的预后?这个融合基因的复发率高吗?谢谢您!

A:TCF3/PBX1融合基因阳性更容易发生髓外白血病。针对这种类型我们会比较早启动清扫髓外化疗。

  如果这个孩子没有髓外浸润的情况,在治疗头三个月能够积极跟进治疗的话,应该总体预后在80%以上,我们的数据是89%,所以应该还是不错的。但是同样是这个融合基因阳性的成人患者或者年龄比较大的患儿,可能效果就会更差一些。




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张乐萍

北京大学人民医院

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