移植前必须要吃维B和葡萄糖酸锌口服液吗？

『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普栏目。

第148期，我们有幸邀请到重庆医科大学附属第一医院血液内科张红宾主任来为我们解答“儿童造血干细胞移植”方面的问题。

Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

Q：男孩，7岁，发病年龄4岁，急性B淋巴细胞白血病L2型（低危），进维持期维持一年后发现微小残留病变（MRD）0.03%，经过强化疗后转阴，继续维持半年后复阳，并于4个月后全面复发。2020年9月复发后，进行了化疗及CAR-T治疗。

请问：

（1）CAR-T回输28天，外周血和骨髓都没有CAR-T细胞了，但是骨穿MRD是阴性的。目前移植前排仓还要至少一个月，请问这一个月该如何控制病情不复发？

（2）儿童急淋移植，是否选择移植前放疗，评判是否选择的标准是什么？

（3）有传移植前吃维生素B或者葡萄糖酸锌口服液的，请问有根据吗？

A：（1）CAR-T治疗后疗效一般维持数月到数年不等。如果只有一个月的排仓时间，可以密切监测病情，是否需要再次输注CAR-T细胞或小化疗，需要与移植医师进行沟通，即使存在微量的微小残留病变（MRD），也不是移植的禁忌症；

（2）TBI效果稍高于不进行TBI，但副作用大，目前多数中心不再使用；如果有局部复发病灶，局部放疗是必须的；

（3）移植过程中口服B族维生素和锌可能对预防粘膜炎有一定作用，但由于预处理较传统化疗强，粘膜溃疡在所难免，常常需要多方面的护理和治疗。

Q：男孩，9岁，2016年10月确诊急性淋巴细胞白血病（低危），治疗过程顺利。2021年4月发现一侧睾丸增大，随即到医院就诊复查，骨穿检查为复发。请问您：孩子这种情况是做化疗结合CAR-T治疗呢，还是做移植治疗？

A：患儿属于晚期骨髓联合骨髓外复发，首先要充分评估是否存在既往未发现的危险因素，再次化疗的疗效如何？如果没有危险因素且化疗后缓解良好，单纯化疗及睾丸放疗，5年无事件生存率大概50%。

原则上睾丸需要放疗，生育功能基本无望，但性功能有一定希望。

如果做CAR-T治疗，目前国内选择一般是选择患者自身的CAR-T，所以需要看患者的白血病细胞表型和患者T细胞的质量。单独CAR-T治疗的长期疗效，目前有待进一步观察。

目前多为桥接手段，即患者达到完全缓解（CR）后，序贯做异体造血干细胞移植治疗。

如果是采取移植治疗，需要诱导化疗，待完全缓解后巩固治疗（包括睾丸放疗）、异基因造血干细胞移植这样的流程。

Q：男孩，5岁，白血病，目前小维持第三阶段，请问您：

（1）先CAR-T，后移植双保险，是没有办法的最后一步吗？
（2）根除此病唯有移植吗？
（3）早找配型早移植是否可行？
（4）结疗后或者移植后长期无病生存是奢望吗？

A：患者的危险度分层以及当前的疗效不清楚。

（1）对于高危和部分中危的淋巴细胞白血病，应该考虑缓解巩固后尽早移植。CAR-T治疗后桥接异体移植是目前对难治性急性淋巴细胞白血病（ALL）比较推荐的方法；

（2）对于高危及复发难治的ALL，移植是目前最有希望根治的手段；

（3）对于适合和计划做移植的患者，提前配型和筛查供者是必要的，当微小残留病变（MRD）在巩固治疗后，若处于较低水平（至少在1%以下），就可以考虑启动该治疗；

（4）对于标危的ALL患者或高危的患者移植后长期无病生存不是奢望，理论上多数患者是可能达到的。只要坚持，希望就在眼前。

Q：女孩，4岁，神经母细胞瘤，化疗了九个，今年5月l4日做PET-CT，显示有少量残留的可能，软组织和骨头都有，这种情况是先放疗还是移植？

A：4岁有骨转移，9疗程后还有，建议首先明确是否为残留病灶，如果是，即使是神经母细胞瘤，做放疗及移植或许是提高疗效的一种方法，但长期生存机会低。

有条件应该考虑治疗性MIBG和GD2单抗，但目前国内无治疗性MIBG，仅有诊断性MIBG；而GD2单抗治疗费用极高。

Q：男孩，11岁，发病年龄10岁，确诊为急性髓系白血病M2。目前第二疗化疗结束，第一疗骨穿结果显示AML-CR，AML1-ETO阳性(0.925%)，JAK2-R799S基因阳性(50.721%)，直接抗人球蛋白阳性。请问：当初入院基因检测NRAS基因突变，大夫说这个基因可能预后不太好，但考虑到33天骨穿已缓解，采用中危方案。

请问：
（1）这种情况如果第二疗结束，骨穿结果是完全缓解的话还需要移植吗？如果不移植，复发率是多少？
（2）移植的成功率是多少？

A：（1）一个疗程后RUNX1-RUNXT1（既往称AML-ETO）基因仍然阳性应该考虑高危，单纯化疗长期生存机会相当低，建议移植；治疗后JAK2阳性50%应该除外胚系突变；

（2）移植的成功率在不同单位不同个体间存在差异，约在50~70%左右。

Q：男孩，发病年龄2岁。孩子化疗方案是按照急性髓系白血病的方案来的，四疗后，骨穿腰穿结果都是好的，但是骨髓血里有一组融合基因仍是阳性，四疗下疗做了核磁，发现病灶肿瘤没有明显改善。孩子的原发病灶在鼻窦区，蝶窦等处。医生建议我们做骨髓移植。
请问：我们这种情况能做自体移植吗？

A：患儿的具体诊断和基因目前不清楚。基因阳性说明MRD依然是阳性的，肿瘤细胞依然存在。MRI也显示病灶存在（如果能做PET-MR更好）。需要搞清楚，如果是坏死组织，自体有一定效果，如果是残留肿瘤则基本无望，需异体移植。

Q：女孩，两岁，髓外肉瘤，在三疗中。请问您：
（1）可以移植吗？
（2）移植预后好不好？

A：（1）是否可以移植，需要结合当前的病情、化疗后的疗效、身体状况等多方面决定，以排除相关的禁忌症，同时确定是不是移植的最佳时机。

（2）目前髓系肉瘤的治疗方法主要包括全身化疗、局部治疗、造血干细胞移植、分子靶向及免疫治疗。

其中异基因造血干细胞移植可以显著提高疗效，是最有希望可能根治该疾病的手段，如果移植前肿瘤负荷控制不错，移植全程顺利，无严重并发症，预后还是不错的。

Q：女孩，4岁，急性B淋巴细胞白血病（高危），上海2015方案。基因全部都是阴性，15天微小病变残留（MRD）：77%，幼稚淋巴细胞：8%，33天MRD：1.94%，幼稚淋巴细胞：1%，46天MRD：0.15%，幼稚淋巴细胞0。现在在做第一个大剂量化疗。请问：
（1）这种情况必须要移植吗？移植的生存率是多少？
（2）因为只有一个小孩，不是很想去移植。如果不移植继续化疗，生存率高不高？

A： （1）对于高危的ALL还是建议异体移植的，移植的生存率一般在70%左右。

（2）单纯化疗长期生存机会极低，复发风险较高；应该评估有无潜在基因问题，如果有靶向药物并加用可能有效，否则均应该考虑异基因移植。

Q：男孩，4岁，神经母细胞瘤4期，骨髓及骨头转移。腹部实体肿瘤已经切掉，孩子马上准备干细胞移植，MIBG确诊分数22，手术以后二次评估MIBG是14分，骨髓左腿5% 右腿25%，请问干细胞移植有效果吗？

A：4岁骨髓转移均系高危组中的高危，化疗加移植的长期生存机会低。对于治疗后还有病灶的患者，移植或许可延长生存但不能治愈。有条件的建议应该给予治疗性MIBG和GD2单抗治疗。

问答整理 | 司萌萌
责编 | 左佳
排版 | 冯橙橙
校对 | 何飞