董岿然教授：CR了还需要继续化疗吗？甲胎高怎么办？

上期《专家来了》有幸邀请到复旦大学附属儿科医院肿瘤外科主任医师董岿然教授带来“儿童实体肿瘤答疑”的专题直播。

今天分享问答精选及内容索引，一起来回顾吧~

Q:神母高危，化疗11次CR了，还需要继续化疗吗？

A:神经母细胞瘤中危组通常只做8个疗程化疗，高危组才会有11-13次甚至16次的化疗，根据孩子具体的情况与医生商量决定。即使以目前的医疗手段检测已经是CR状态，但任何检查都有一定的局限性，比如骨和骨髓的转移往往在治疗后存在微小转移灶，导致现有手段探测不到，这也是骨和骨髓复发最为常见的原因。需要时时关注这些部位，一般来说，肿瘤原发部位手术达到肉眼完整切除的，原发部位复发的几率一般不大。

对于此种情况后期的维持治疗，还是可以考虑自体干细胞移植和抗GD2的免疫治疗。目前国外的标准没有对CR的患者用药，但是必要情况下，可以选择抗GD2药物来降低复发的可能性，我个人不推荐持续的化疗。

Q:腺泡横纹肌肉瘤中危三期可以直接上高危方案吗？

A:目前胚胎型和腺泡型横纹肌肉瘤均被归为化疗敏感的肿瘤。所以建议带孩子做个基因检测，如果FOXP3融合基因为阴性，预后比较好；如果是阳性，那么复发转移的可能性更大一些，预后会差一点。

目前国际上公认使用的方案基本都是VA方案和VAC方案，所以并不赞成对横纹肌肉瘤用过重的方案，虽然其它方案也一样有效，但总体生存率并没有超过VAC方案，相关的副作用风险却有增加，对于横纹肌肿瘤治疗的好处并不明显。所以我们医院到现在为止还是坚持用VAC方案，如果根据孩子的情况，需要加一些治疗，首先考虑抗血管生成的靶向药物，包括国产的安罗替尼、进口的舒尼替尼等。这类药物不仅能通过抑制血管来抑制肿瘤，还能通过与部分肿瘤表面的受体结合，间接达到抗肿瘤的作用，提升疗效。

对于复发难治的肿瘤，伊立替康方案有一定的效果，可以作为后期的二线治疗选择。但如果用药过早，后期一旦出现难治的情况，可能会造成用药困难。

Q:尤文软组织肉瘤化疗按照VAC/IE必须要16次以上吗？放疗是不是用质子更好呢？

A:如果肿瘤位置完全在肢体上，单纯放疗也有机会完全治好；如果位置在颈部，会稍微麻烦一些，但好在尤文肉瘤对化疗是比较敏感的，建议积极化疗加手术。

如果手术困难，可以选择放疗，目前个人比较推荐质子放疗，从理论上来说，质子放疗能够更多地沉积在肿瘤细胞里，起到更强的杀伤效果，同时还能保护正常的组织，尤其是肿瘤位置在颈部的话，会更适合质子放疗。但目前儿童质子放疗经验不足，家长们可以综合考虑下。

还是建议孩子先坚持把既定的化疗疗程走完，之后可以依据实际情况选择放疗，如果经济条件允许，再来考虑做质子。

Q:恶性横纹肌样瘤，1岁零4个月了，3疗已经结束了，目前孩子状态很好，一定要移植吗？

A:个人不建议移植。横纹肌样瘤做移植获益不多。无论是自体移植还是异体移植，目前只对神经母细胞瘤明确有效，其它恶性实体肿瘤的移植治疗反而容易造成并发症，整体来说可能弊大于利。

个人不推崇在实体肿瘤里过多地应用干细胞移植。例如对于横纹肌样瘤的治疗，更多地是依靠手术，化疗都只是作为辅助来对肿瘤细胞进行控制。与其尝试移植，不如尝试应用抗血管形成的药物，如安罗替尼、舒尼替尼等。也可以做一些基因检测，来看是否有靶向药物可用。

Q:背部CIC重排肉瘤，治疗方案为VDC和IE。现在正在放化同步阶段，孩子抑制期血象比较差，为了放疗顺利进行，化疗需要减量或者只上单一药物吗？

A: 不建议化疗完全减量，一般来说是对于放疗期间有毒性作用增强的药物如放射菌素D需要停用，另外对于化疗副作用增强的药物可以减量。因此需要和医生具体商量。除非每次都有非常严重的化疗反应、确实难以忍受的情况下，才可以稍减20%。

因为CIC的预后通常不是很好，比较容易出现淋巴结的转移、复发等情况，只有比较完整地切除了淋巴结，且没有转移的情况下，才能有比较好的预后。

Q:颅内生殖细胞肿瘤卵黄囊瘤，第5次化疗前甲胎蛋白是9点几，之后就降到1~3，准备最后一次化疗时，又升到十几，血象也低。等血象升上去了再化疗，能把甲胎降下来吗？

A: 先查明原因。首先可以做个头颅磁共振或者肺部平扫CT，查一下到底是原发灶有问题，还是什么地方有转移？其次可以查个甲胎蛋白异质体，看看是否偏高，如果并不高，可能是长时间化疗引起了肝脏的损伤，造成了甲胎偏高，往往休息一段时间就好了。所以甲胎高不一定是肿瘤引起的，有时候是肝脏损伤引起的，家长们不用过于担心，可以先观察看看。

Q:神母三期中危， 2019年5月结疗，回家吃了半年维甲酸，现在复查应该怎么做？

A:可以做一些影像学的检查，包括B超、CT或者核磁共振，观察一下原发部位的情况，然后查一下血液里的肿瘤指标，包括血常规，还有几个神经母细胞瘤相关的指标，ST(铁蛋白) LDH、24小时的尿VMA等等，如果都是阴性，且已经结疗满5年了，应该是已经达到完全治愈了。三期神母生存率接近66%，大部分是能治好的。

Q:神母四期高危组，目前手术已做化疗11次，放疗也做完了，MIBG和DOTA检查结果CR。目前经济压力大没法做免疫，后面还需要再维持化疗吗？还是暂停化疗随访检查？

A:个人不建议再化疗，因为长期化疗并不能提高生存率，某些药物对于孩子的身体伤害还是蛮大的，尤其是环磷酰胺，甚至会影响女孩的发育。

神母四期确实复发率比较高，但既然已经完全CR了，积极随访、密切观察，如果真的有问题，我们再一起想办法，对于复发难治的情况，在免疫治疗方面也已经有了一些进展，我们到时候再来积极争取机会。

Q:在肿瘤化疗前和化疗后去做基因检测差别会大吗？

A:基因检测有两个主要目的：一是明确诊断，尤其是对于肉瘤，肉瘤的分类非常复杂，而且有时一般的光镜得出来的结论和基因检测的结论是不一样的。

二是用于药物选择参考，包括两个方面，一是为化疗药物的敏感性提供参考，但这方面其实争议比较大，因为现在的化疗方案仍然是综合性的，很少能通过检测筛选到敏感药物，目前的相关尝试也没有达到根本性改变治疗结局的效果。

另一方面就是靶向药物的筛选，大概40%以上的患儿存在可以作为药物靶点的基因突变，但实际上最终找到可用药物的只有9%左右。但是即使只有9%的孩子能受益，我们仍然鼓励做基因检测，因为一旦能用上对应的药物，孩子得到的治疗是根本性的，比如存在NTRK基因突变的婴儿型纤维肉瘤，在用靶向药物之后，可以从不可切除变成可切除，这对于治疗是根本性的改变，甚至有时候用药后再做手术，发现切下来的标本已经没有肿瘤细胞了，这就提示我们，找到了有效的靶向药物，或许可以单纯用药就实现根治。

还有一个重要的基因突变就是ALK阳性，靶向药物有克唑替尼等，这些药物也是可以实现根本性的改变，甚至能将一些非常难治的肿瘤从难以手术扭转为根治。

因此，我很推荐术后去做一些基因检测，尤其是二代测序，以此发现潜在的药物应用，现在的靶向药物现在开发也越来越多，源源不断地带来希望。

Q:胰母细胞瘤已经做了手术了，病理报告显示肿瘤的病灶突破了被膜，这种情况下是不是需要加上放疗？

A:如果肿瘤比较大，已经突破被膜，那就要看有没有转移，尤其是门静脉或者肝脏上的这些转移，如果有门静脉或者肝脏转移，就会比较麻烦。胰母细胞瘤本身也是化疗敏感的肿瘤，如果在术前化疗能够控制的话，肿瘤会明显缩小。在这个基础上来做手术，就比较容易切干净，如果手术能够切干净的话，总体治疗效果还是不错的，70%~80%可以完全治愈。如果肿瘤部位围绕着大血管，手术非常困难的情况下，可能预后会差一些，所有手术部位如果有疑问的话可以考虑放疗的。

文字整理 | 赵越 王涵一
一审编辑 | 夏雨
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校对 | 陈臻宇