薛瑶教授：白血病的骨髓涂片增生“明显活跃”，是不是表示复发？

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本次的“专家问答”栏目邀请解答疑问的专家是南京市儿童医院血液肿瘤科的薛瑶主任。

Q：8岁男孩，2岁时确诊急性淋巴细胞白血病B系低危，目前已结疗。当时按2015方案进行治疗，于2018年11月开始，至2021年11月结束治疗。现在每年两次的复诊中，多次出现骨髓涂片显示“明显活跃”，微小残留10-4未见明显异常细胞。

请问：请问这种情况应该怎样处理呢？

A：如果孩子目前已经结疗，复查血常规三系正常，骨髓MRD残留阴性，骨髓涂片没有见到明显的幼稚细胞比例增多的现象，则提示孩子目前原发病是持续缓解的状态，不需要过度担心。骨髓涂片增生“明显活跃”并不说明原发病复发，继续定期复查即可。需要说明的是：如果持续缓解1年以上，且外周血常规没有异常，通常不用继续进行骨髓穿刺监测。

Q：4岁女孩，3岁时确诊急性淋巴细胞白血病B系，伴MEF2D-HNRNPUL1融合基因。19天MRD清零，46天第二次融合基因检测定量0，后按高危进行化疗。目前治疗15个月，MRD和基因持续阴性。

请问：MEF2D-HNRNPUL1这个基因的治愈率怎么样？现在有没有药能降低复发率？是不是需要移植？

A：这个融合基因的存在提示整体预后相对较差。目前针对这个融合基因，还没有疗效明确的靶向药物，有些化疗方案中对于部分MEF2D重排的孩子会加用硼替佐米，但是也还处于临床研究阶段。尽管如此，孩子目前19天和46天MRD都很理想，说明治疗反应很好。所以后续按疗程常规化疗，定期监测MRD即可，目前不需要进行移植。

Q：7岁男孩，确诊急性淋巴细胞白血病B型中危。19天骨穿报告提示原幼淋巴细胞1.5%，46天骨穿报告却提示原幼淋巴细胞6%，但是19天和46天的MRD残留都＜0.01，髓象提示不降反升。

请问：两次的骨穿报告是不是说明药效不好？需要打贝林妥吗？

A：理论上讲骨髓MRD残留比涂片报告更为精准，且判读结果较少受检验者主观因素影响，故更加可靠。孩子目前19天和46天MRD都是阴性，如果有病初的融合基因或其它分子标记的复查结果共同参考，均为阴性的话，应该提示孩子的治疗效果是理想的，疾病是处于缓解状态的，目前不需要加用贝林妥。

19天的骨髓涂片原幼淋水平没有问题，46天稍高，但该数值为相对比例，与骨髓增生情况等均有关且形态学原始和幼稚细胞并不是肿瘤细胞，不能说明一定是白血病细胞没有控制，需要综合其它检查共同判断。

Q：7岁男孩，5岁时确诊急性淋巴细胞白血病B系L2低危，现处于维持治疗期，还有3个月结疗。

按照2018方案正常治疗，治疗15天、33天及之后的MRD都已转阴。期间未增加其它治疗，除了MTX浓度低补了一次MTX，最后一次培门冬过敏。

初诊分子分型提示：样本为高超二倍体亚型，TP53阳，突变频率6.6%，BSG-LLF3阳，chr8-KLF12阳。初诊头颅MRI提示：颅骨板障浸润信号。五疗复诊较前好转，再隔三月复诊未见异常信号病兆。

进入维持期后，2023年12月复查：TP53已转阴，BSG-LLF3阳0.04%，chr8-KLF12阳4.08%；2024年3月复查：TP53阴，BSG-LLF3阳0.03%，chr8-KLF12阳24.93%，MRD一直都是阴性。

请问：我们比较担心TP53基因和另外两条阳性不明基因，主任建议结疗打28天贝林妥减低TP53复发率，但这个药会不会把靶点打掉？属于加重化疗吗？如果之后复发，是不是就不能用CAR-T了？

A：贝林妥的使用可以更深度地清除CD19阳性的白血病残留细胞。如果后面出现复发，复发株仍然是CD19阳性的细胞，依然可以使用针对CD19的CAR-T治疗。目前尚没有充分的证据表明贝林妥欧单抗的使用是否会增加CD19阴性株的复发风险。此外，即使出现CD19阴性复发，还有针对其它靶点的CAR-T治疗，比如CD22等。

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栏目主编 | 朱其静

排版 | 吴骏

校对 | 狗儿