神经母细胞瘤怎样分组?什么情况下需要移植?

文章来源:向日葵儿童 作者:向日葵儿童 时间:2019-07-30


专家问答项目组 | 石存兰
校对 | 亚丽 秀秀
排版 | 文艳 良胤

  『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。
  每周我们都会邀请顶尖专家参与,大家可以在征集问题的文章中找到提问方式,向专家提问,专家老师会选取相关的问题进行回答。


  Tips:因为无法对患者面对面进行诊断,不了解患者的具体病情,医生的意见仅作参考,具体治疗方式请咨询主治医生。



  第69期,我们有幸邀请到天津医科大学肿瘤医院儿童肿瘤科的闫杰主任为我们解答关于儿童实体瘤综合治疗方面的问题。



  闫杰,女,天津医科大学肿瘤医院儿童肿瘤科主任、副主任医师。


01


Q:女孩,7岁,胶质瘤。核磁共振提示胶质瘤可能,症状就是偶尔头晕,脑电图显示异常,但非癫痫。找某院专家认为星形细胞瘤可能性大。目前还没决定是否手术。请问:

(1)星形细胞瘤是不是不建议观察,最好手术?否则有进一步恶化的可能?

(2)儿童胶质瘤和成人胶质瘤手术差异大么?有的医生提到成人的麻醉不适合儿童,也就是说麻醉的风险比较大,是这样么?

(3)目前大医院多是做的成人胶质瘤手术,儿童胶质瘤手术找哪家医院做比较好?是儿科医生还是注重胶质瘤医生或者注重癫痫的医生?需要控制的风险点在哪里?

A:脑肿瘤是否观察要看肿瘤发生的部位及可能考虑的诊断,考虑为低级别的星形细胞瘤而手术又会引起严重的功能损害的可以进行密切观察。您的女儿已经7岁了,对于该院来说麻醉、手术都不是很大的问题。


02


Q:男孩,13岁,生殖细胞瘤。2018年5月30号发现肿瘤,5cm。6月3号手术,7月开始放疗。目前按时复查,现在孩子复查了几次,内分泌雌激素偏高,请问需不需要做其它治疗?

A:不知道您孩子的肿瘤发生部位,术前的肿瘤标记物水平如何?一般来说生殖细胞瘤(germinoma)属于恶性生殖细胞肿瘤,对放化疗敏感。发生于颅内的,术后放疗或化疗+放疗;发生于颅外的术后以化疗为主。


03


Q:女孩,14岁,甲状腺乳头状癌。去年11月做的半切,肿物大小0.7 cm,中央淋巴四转一,侧颈无转移,口服优甲乐1.5片。请问这个病生存率是多少?长期这样吃药有没有远期不良反应?

A:甲状腺乳头状癌是分化型癌,总体预后很好。口服甲状腺素片是为了使促甲状腺激素水平维持在一个较低的水平防止复发。所以要定期复查甲状腺激素全项,调整口服甲状腺素的剂量,以达到目的。


04


Q:男孩,1岁,卵黄囊瘤。3月份发现腹膜后肿瘤,手术后病检确诊卵黄囊瘤,术前没有化疗、AFP80000,增强CT、PET-CT没有发现转移灶。术后AFP1000,二疗结束后甲胎降到正常。手术肿瘤切除后有残留,目前手术后化疗第4个疗程。请问这种术后有残留、二疗后AFP正常的情况,化疗几个疗程可以结束?

A:卵黄囊瘤对化疗很敏感,一般在AFP正常后再进行4疗程化疗就可以了。化疗结束后要遵医嘱密切随访。


05


Q:男孩,5岁,胚胎型横纹肌肉瘤。原发灶头部海绵窦旁,术后放疗结束后发现转移到脊柱。然后开始化疗,目前马上结疗。请问:之前没做过基因检测突变类型,需要做吗?

A:出现转移已经是IV期了,化疗结束后还应对转移部位进行放疗。如果经济条件允许可以进行基因检测,可以检查目前现有的靶向药物相关的靶点,以备进行靶向治疗。


06


Q:女孩,6岁,肾上腺肿瘤。2019年4月6号因腹痛B超发现肾上腺占位怀疑是神母,于4月17日行完整手术切除,术后病理为梭形细胞肿瘤。4月29号到复旦肿瘤医院病理会诊,因病理疑难在6月19号才出报告。报告结果中优先考虑肾母细胞瘤,免疫组化不明显,请结合临床。孩子术后已经2个月,复查正常。请问主任,这样的情况后续该如何治疗?如果是肾母该做几个疗?

A:首先一定要明确病理诊断,可以到对儿童肿瘤比较有经验的上海或北京儿童专科类医院的病理科进行会诊。如果考虑肾母细胞瘤的话,应属于肾外肾母细胞瘤,全面分期后按规范进行治疗。


07


Q:女孩,11岁,上海某医院会诊后诊断为间叶源性肿瘤,低-中级别肉瘤,左侧后腹膜肿瘤,浸润、破坏大部分肾脏。于今年4月28号在上海做左肾切除手术及周围淋巴清扫未发现转移。病理结果为(1)肾透明细胞肉瘤;(2)神经母细胞瘤也需排除;(3)纤维母/肌纤维母细胞来源肿瘤也未排除。按软组织肉瘤二期化疗,刚化完第一期疗程。请问:

(1)还需再行病理会诊吗?

(2)手术后未见周围淋巴转移。后于6月18号在福州某医院做PET检查,怀疑右侧颈部淋巴转移,说代谢高。其他部位检查都没有问题。请问这是转移还是有可能淋巴炎症也会引起代谢高?如果是淋巴转移,那之前是按二期化疗,现在要按几期呢?具体化疗药物是哪些呢?感谢感谢!

A:我觉得肾透明细胞肉瘤的可能性大。最好进一步进行病理确诊。没有看到您的PET-CT报告,但大部分淋巴结转移的途径——腹部及盆腔是向左侧颈部尤其是左侧锁骨上淋巴结转移的。您小孩PET-CT显示右侧颈部淋巴结代谢高,如怀疑转移可以进行淋巴结活检,分期就明确了。


08


Q:男孩,12岁,左髂骨软骨肉瘤。化疗过两次,因没钱治疗,一直在拖,目前在家吃中成药华蟾素。现在病灶发展特别快,孩子痛的晚上哭,白天也在哭,还可以保肢治疗吗?

A:很遗憾,您说的这种情况,病灶发展的特别快,保肢恐怕是不大可能了。


09


Q:男孩,10个月,卵黄囊瘤。今年2月底发现右侧睾丸肿瘤,AFP>1210。3月4日行精索高位切除手术,术后病理卵黄囊瘤,做了腹部加强CT,胸部CT显示无转移,定为一期。11日AFP1600,12日用VAC方案化疗,目前已化疗5次,AFP降幅1600—73—49—54—36—30。目前已结疗,但AFP还未正常。请问:

(1)AFP五疗后还未正常,是否是生理性原因?

(2)甲胎有次小波动(49—54)是否提示有残留风险(做过腹部加强核磁和加强CT均显示无病灶)?

A:睾丸卵黄囊瘤如果是1期的话,目前的标准治疗一般不做化疗。术后密切随访AFP的变化。如果AFP下降的不满意可以化疗。首选PEP方案。孩子10个月,AFP30(要看您那里实验室的正常值是多少)可能是生理性的。


10


Q:14岁,男性绒癌。结疗半个月共化了十个疗(3个EP,1个BEP,3个TIP,3个TI十CBP方案),第九个疗手术,术后病理为肿瘤全部坏死,术后又化了一个疗。刚发病时,血检HCG大于10000,AFP正常。十疗后HCG才正常,在0.5左右浮动,从未小于0.1。十疗后纵隔原发部位放疗(总剂量36Gy,共20次)。由于未巩固化疗,手术也不理想,上腔静脉残瘤多,其它血管壁上也有些残瘤,很担心。请问:

(1)这种情况要继续巩固几疗吗?

(2)放疗后能杀灭残瘤吗?原纵隔部位复发概率大吗?

(3)病理是否一定正确,会混着其它的瘤吗?

A:孩子手术的病理显示肿瘤全部坏死,而且肿瘤标记物正常,又进行了放疗,我认为可以观察了。期间密切随访,进行肿瘤标记物的检测及影像学检查。


11


Q:男孩,9岁2个月,8岁确诊恶性生殖细胞瘤胚胎型癌。目前复发后第一疗:D1.紫杉醇,D2-5.异环磷酰胺,D2.卡铂。2018年5月至2019年2月期间初次治疗,胸腔腹腔积液,瘤子腹腔广泛转移,先做了两个疗做了活检病理,诊断为生殖细胞瘤胚胎癌,确诊后又做了五个疗JEB,PEB,PVB三个方案交替使用,然后做了清扫手术,手术很成功,肉眼看到的全部切干净。因为我们的瘤体比较多,术后又做了六个疗化疗,原来的三个方案交替使用。结疗后做了全身PET/CT,检查结果正常。之后我们随访观察上个月十五天的核磁共振检查结果,发现肝包膜有多发结节,因为之前转移过肝门前,所以医生确定复发了。结疗四个月后开始治疗,现在细胞掉的很厉害,特别是血小板。连续打了几天的升白针,但还是上升得很慢。我们现在口服西罗莫司片。请问:

(1)我们之前做了13个疗程的化疗,对以后的治疗有影响吗?害怕耐药或孩子的身体受不了。现在孩子状态挺好,特别是精神状态很好。

(2)生殖细胞瘤胚胎癌原发位在盆腔,腹腔广泛转移肝门前,椎体有侵袭的情况,治愈率有多少?

(3)我们的甲胎一直不高,HCG三个疗后查的,到现在一直正常,像我家孩子这种情况有更好的治疗方法吗?

A:如果治疗前肿瘤标记物升高而目前肿瘤标记物正常还不能确定肿瘤就是复发了,对肝包膜多发结节最好能取病理确定一下性质再进行下一步治疗。


12


Q:女孩,八岁,六岁半确诊为脉络丛癌,目前已结疗。孩子于2018年2月手术全切,病理为脉络丛癌!KI67为15%!术后全脑全脊柱放疗15次,局部16次!化疗8个疗程!位置为右额叶。请问教授这个病能不能痊愈?五年不复发的概率有多少?能不能长期生存?

A:脉络丛癌是比较罕见的儿童颅内恶性肿瘤,高度侵袭性,易随脑脊液播散。但是您的小孩的肿瘤手术全切除,又进行了全脑全脊髓放疗,再加上8个疗程化疗,这样看的话痊愈的机会还是比较大的。至于概率多少由于此种疾病比较罕见报道不多。


13


Q:闫老师好,小儿十五个月,右肾胚胎型横纹肌肉瘤中危。今年3月15号入院检查,增强ct显示右肾巨大囊实性包块占位9.8*8.4*15.3,于当天下午行穿刺活检手术。3月21日病理确诊为右肾横纹肌肉瘤,并于当天上了第一疗一天疗VAC方案。第二疗上了五天疗VI方案后,5月7号增强CT显示110.7*81.8*111.2。第三疗和第四疗分别上了VDC和IE方案后CT显示肿瘤9.8*7.6*10.5。现在正在准备手术。请问老师:

(1)前面两个方案是否太轻才导致肿瘤毫无变化?

(2)后面两个方案是否适用于我们这种肿瘤?如果适合,这两个方案一直到术后走到底可行吗?我们肾脏横纹肌肉瘤预后怎么样?谢谢老师!

A:VAC方案到目前为止仍然是国际上治疗横纹肌肉瘤的经典方案,治疗反应不佳时可更换不同组合的方案,国内不同的医院采用的方案不尽相同,手术后可以经病理检查了解肿瘤坏死情况,如果不理想可更改更强的方案。另外瘤床应进行放疗,综合治疗才能取得比较理想的疗效。


14


Q:女孩,1岁半,非典型畸胎样/横纹肌样瘤(ATRT),7个月大时发病,左脑颞叶区。2018年5月18日手术,术后病理切片报告诊断为ATRT,2018年7月1日术后化疗介入,共计8个疗程的鞘注(甲氨蝶呤和阿糖胞苷)结合静脉滴注(顺铂、依托泊苷和异环磷酰胺)同时进行,2019年1月5日结疗,4个月后右脑颞叶区复发。请问:

(1)目前复发是否还有手术的必要?

(2)3周岁如果再复发放疗能否根治?

(3)目前香港或国外地区有没有针对这种肿瘤比较好的化疗方案或者是靶向药物?

A:ATRT是高度侵袭性脑肿瘤,手术切除是治疗中的关键一环,建议对复发病灶再次手术。还应注意对中枢神经系统的全面检查了解有否播散。术后可以考虑自体干细胞支持下的大剂量化疗。放疗对脑肿瘤的治疗也很重要,但对于3岁以下的儿童会带来不可逆的神经损害,需要权衡利弊。针对EZH2的抑制剂tazemelostat在临床试验中显示有一些效果。


15


Q:男孩,6岁,胚胎型横纹肌肉瘤,右眼睑框内肿物,约1.8*2.0。发现17天后在天津眼科切除,术后病理为胚胎型横纹肌肉瘤,术后21天PET-CT显示无转移,手术部位没有聚集。术后24天在天津肿瘤VAC方案3+1+1化疗,术后30天眼眶核磁显示手术区有增强信号。目前正局部放疗第1个疗程,化疗方案制定中。请问化疗搭配局部放疗的预后怎么样?

A:眼眶部位的胚胎性横纹肌肉瘤术后局部未发现肉眼残留,由于无法进行扩大切除,局部放疗及化疗总体治疗效果预期比较好。


16


Q:男孩,7个月,1个月大时诊断为原发颈部的神经母细胞瘤(低分化型)三期、中危、MYCN基因未扩增,手术完整切除肿瘤,术后20天增强CT显示有2.0*2.3的软组织密度影(增强后有不均匀强化),遂入院化疗。第3个疗程化疗完成后增强CT显示有1.4*1.1的软组织密度影(增强后有不均匀强化)。目前第6个化疗结束,增强CT显示有软组织密度影,比上次缩小,但没有写大小。请问我们后续该怎么办,有必要做PET-CT再确认一下吗?

A:小于1岁的中危组神经母细胞瘤,原发灶完全切除,CT检查软组织影很可能是淋巴结转移,化疗后稳定缩小,可密切观察。检测血NSE、尿VMA。如果肿物增大可考虑再次手术切除。


17


Q:男孩,2岁,神经母细胞瘤。因腹泻查出腹膜后NB,化疗前骨穿报告正常,骨髓流式0.01%可疑细胞CD9,CD81表达,PET-CT提示无转移。化疗4个疗程后肿瘤大小无明显变化,骨髓流式没有可疑细胞后进行手术。术后病理节细胞神母(结节型)化疗后改变。瘤周脂肪无转移,瘤周淋巴结无转移。MYCN阴性,1p36,11q23无缺失,TERT阴性。目前进行术后第一个疗程化疗。请问医生我家孩子具体能分到几期?需不需要做自体移植?移植的生存概率有多大?

A:神经母细胞瘤骨髓微小侵犯或微小残留检测方法国际上推荐的是基于GD2的细胞免疫染色法和基于THmRNA的RT-PCR检测,如果是流式细胞检测神经母细胞瘤的骨髓侵犯还要结合治疗前的血NSE、VMA水平,如果发病时NSE高出正常值2倍以上结合骨髓流式很可能是4期,那就归为高危组,需要进行干细胞移植。




向大家介绍本期志愿者


石存兰


  北科大材料专业获得工学博士。希望能为向日葵儿童多贡献一份力,帮助到更多的家长与儿童。


秀秀


  喜欢音乐,热爱阅读,有点佛系,有点叛逆,理工女一枚。


亚丽


  忽亚丽,执业药师,国际项目管理师,10余年药物临床研究工作经历。

闫杰(天津医科大学肿瘤医院)

天津医科大学肿瘤医院儿童肿瘤科主任、副主任医师。

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