周敦华教授：哪类髓系白血病需要移植？

上期《专家来了》有幸邀请到中山大学孙逸仙纪念医院血液/肿瘤专科周敦华教授带来“儿童急性髓系白血病答疑”的专题科普直播。

今天分享问答精选和内容索引，一起来回顾吧~

Q：11岁，急髓M2，两年后复查，CBFB KIT突变，骨穿报告为MRD阴，但今年2月、5月和6月份三次复查做了CBFB::MYH11(TYPEA)融合基因定量分别为：0.0017%。，0.0058%，本次0.0025%。 2月、5月和6月份三次复查WT1结果为529，611，本次529，均超过参考值500。之前骨髓常规均为CR，但6月份这次显示原始细胞占5.0%，没有达到CR。 流试MRD 0.45％髓母细胞，0.97%B淋巴祖细胞，6.08%B淋巴前体细胞，17.65％淋巴细胞，4.81％单核细胞以及12.84％有核红细胞。 想问下，这种情况需要打干扰素之类的吗（我们之前都没吃药之类的）？这算是复发前兆吗？该怎么处理？

A：孩子的基因型整体预后是比较好的，规律复查该融合基因均为低水平表达，且2月和5月流水MRD均为阴性，WT1稍升高问题不大，可以继续观察。但6月份流试MRD 0.45％髓母细胞，要看看描述免疫表型是否异常，如果免疫表型异常，需要2周后再次复查。CBFB::MYH11和AML1-ETO和都属于核心结合因子相关的基因变异，可以存在存在低水平的表达。如果间隔2～4 周复查，融合基因水平升高达到10倍及以上，提示复发。现阶段不建议使用干扰素进行治疗。

Q：M2，第三疗程，米托蒽醌加大剂量阿糖胞苷，骨髓抑制期间血小板抗体产生，输注无效，血小板最低时只有1x10⁹/L，输配型血才有用。请问后面疗程还会继续出现这类问题吗？是什么原因造成的？

A：主要原因是既往多次输注血小板后，体内产生了抗血小板抗体。这类情况处理起来比较棘手，通常会尝试输血小板前使用丙种球蛋白或激素来封闭抗体，如果这些办法仍无效，就必须输注HLA配型的血小板。如果孩子接受的是较强方案的化疗，使用促血小板生成的药物也能起到一定作用，如TPO或泊帕类药物。

下一次化疗及骨髓抑制期间，这种情况仍有再次发生的可能，建议尽早输注配型血小板，并在化疗结束后第一时间使用促血小板生成药物，双管齐下。如果孩子出现活动性出血且血小板极低，即使存在输注无效，也必须继续输注。如果出现活动性出血，需要加强血小板输注。

Q：13岁，M5，AF1Q融合基因，1疗基因残留0.001%，2疗清零，还有一个NRAS突变，1疗清零，这个基因预后良好吗？大概需要几疗结疗，不需要移植吧？

A：AF1Q 融合基因在髓系白血病中属于预后相对较好的基因类型。如果第一个疗程基因残留降至0.001%，第二个疗程即清零，那么可以考虑继续化疗，持续观察。

需要说明的是，髓系白血病与淋系白血病的移植原则有差异，急性淋巴细胞白血病的原则是“能不移植就不移植”，仅在复发或无法缓解时才考虑移植。但对于髓系白血病，如果是高危类型，通常建议移植；如果是中危且有合适的供体（如同胞全相合），也可以考虑移植，前提是供体质量足够好。

Q：1岁1个月时确诊为急性髓系白血病M7，TP53单等位缺失，第一个疗程缓解，第二疗程深度缓解，医生建议尽早移植，我们也做好了准备，但是总是想着他缓解这么好，能不能靠化疗医治，有没有必要非得移植？

A：孩子是 M7髓系，又有TP53 突变，且发病年龄小，建议尽早移植，因为一旦复发，再次达到缓解的难度非常大，临床上我们也见过不少类似病例，移植是获益的。

Q：4岁，男，急性髓系白血病M2b，AML-ETO阳性，伴随KIT突变N822K，治疗前融合基因194%，KIT38%，骨髓形态原始细胞17%，一疗程后融合基因0.134%，KIT 0.02%，骨髓形态原始细胞1%；第二疗程结束融合基因0.025%，KIT结果还没有出来，骨髓形态原始细胞4%，血小板554x10⁹/L。每次只在血象回升后口服靶向药达沙替尼50mg x 14天。预后如何？如果要预防复发，针对KIT突变，是否需要调整达沙替尼剂量?

A：家长提到骨髓形态，但没有说流式，其实流式MRD很重要，因为在髓系白血病中，刚好在一个疗程之后的骨髓恢复期间，会出现一些形态上幼稚的髓系细胞，不一定是白血病细胞，这时骨髓的流式能明确它是否是白血病细胞。如果流式MRD转阴了，结合融合基因类型和下降水平，孩子属于预后良好型。虽然有KIT突变，但不是D816位点突变，预后好，可以继续口服达沙替尼。

至于剂量，因为孩子目前还在强化疗阶段，达沙替尼对骨髓的抑制也很厉害，如果再加量，毒副作用会比较大。最终剂量还是要根据细胞的回升等情况判断。等到强化疗结束（一般4～6个月），可以继续达沙替尼的维持治疗，维持阶段可以考虑适当提高剂量，一般60-80mg/kg.d。

Q：12岁，M5伴CEBPA-BZIP框内突变，CEBPA、NRAS、GATA2突变。诱导一疗程后MRD为1.23%，诱导二疗程后完全缓解，现在已经完成了巩固三，治疗已经全部结束。请问这个基因突变预后好吗？我们这个基因后期是不是只要定期复查没有其他药物可以服用呢？

A：M5又有GATA2等多个基因阳性，可能预后不良。但鉴于有CEBPA-BZIP框内突变这个预后较好的基因，且化疗缓解较理想，目前已经完成了巩固三，可以继续化疗。停药后用维奈克拉维持治疗1年。因为没有相关靶点的药物，可以使用维奈克拉这个泛靶点药物。每个月服药两周、停药两周，且需要定期复查骨髓流式MRD和相关基因。

Q：急髓M2A，低危，融合基因RUNX1::RUNX1T1和EZH2突变，一疗程后EZH2转阴，但是融合基因还是阳性，1.26%，这个需要移植还是继续化疗呢？

A：RUNX1::RUNX1T1（AML1-ETO）是M2中最常见的融合基因，预后良好。一疗程后融合基因1.26%，EZH2转阴，说明化疗敏感。但骨髓流式MRD是否转阴很重要，如果流式MRD在1-2疗程后转阴，AML1-ETO在巩固1后转阴或下降3个Log，均说明预后好，不需要移植。

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文字整理 | 陈雅琪 冯顺钰

一审编辑 | 夏雨

二审编辑 | 左佳

校对 | 姜姜