神经母细胞瘤患儿复发的概率有多大？
文章来源：向日葵儿童 作者：Dr. Barone 责任编辑：dyy & lvjh 时间：2021-10-12
“向日葵问答”是『向日葵儿童』的旗舰科普栏目。
第155期，我们有幸邀请到英国大奥蒙德街儿童医院（GOSH）小儿肿瘤学专家医师，Giuseppe Barone医生为我们解答“神经母细胞瘤”方面的问题。
Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。
01
Q：女孩，7岁，神经母细胞瘤四期，经过6个疗程化疗，一次手术，现在术后已满5年，复查一切正常。请问以后还会复发吗？
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Q：女孩，3岁，纵隔神经母细胞瘤结节型，直接手术，因有椎间孔蔓延，定为二期，术后骨穿未检测到肿瘤细胞，骨扫描正常，核磁正常，分化型，低MKI，无基因扩增，染色体不缺失，拟化疗4个疗程。请问这种情况复发率有多少？目前国际上除了化疗还有什么药物或者办法预防复发吗？
这2个问题在没有看到患儿病历的情况下，医生无法对个体的复发率做出有针对性的解答，故从以下更加普适的角度来尝试回答一下两位家长的问题：
神经母细胞瘤患儿复发的概率有多大？什么样的因素会导致复发？对于复发患儿，GOSH普遍采用什么治疗方法？
A：一般来说，在治疗过程中或治疗完成后，高风险神经母细胞瘤患儿的复发概率在50%左右。实际上，大多数患有神经母细胞瘤的儿童在治疗过程中就可能会复发或恶化。
但是如果现有治疗方案对患儿效果较好且患儿能够按照计划完成治疗的话，复发几率是会下降的。
完成高风险神经母细胞瘤的整个疗程且在这个过程中没有复发的患儿长期存活率一般为88%，这意味着复发的机率只有12%。
当前有多项研究表明，对于骨髓受累、MYCN基因扩增、转移病灶、乳酸脱氢酶（LDH）和铁蛋白水平高的患儿来说，复发率会相对更高。这里面唯一可调整的变量是治疗强度。治疗越及时，肿瘤复发的概率就会越低。
对于神经母细胞瘤复发的患儿，英国伦敦大奥蒙德街儿童医院（GOSH）会根据患儿之前的治疗历史，提供多样的化疗方案。
如果患儿已经接受过其他化疗，我们可以为患儿提供定制化疗和免疫治疗以及一系列的试验性治疗。GOSH还提供手术、放疗和MIBG（间位腆代苄胍）疗法。
详情请参见：
https://www.gosh.com.kw/zh-hans/conditions/neuroblastoma，也可添加微信咨询号与我们联系：GOSH_UK。
03
Q：男孩，2岁，3月龄发现左侧肾上腺神经母细胞瘤，大小3cm，手术完整切除，未发现转移。2期，低分化型，MYCN基因扩增阳性，1p11q未突变。术后中危方案化疗6次，TOMO局部放疗12次，维甲酸维持半年。现在在行Ch14.18治疗，进行到第4疗程了。请问：
（1） MYCN基因扩增阳性预后如何？
（2） 免疫治疗结束后是否推荐接种神母疫苗？是否能预防复发？
A：（1）MYCN扩增是一个预后不良因素。所有有MYCN扩增的患者不论什么年纪和分期都是高危患者。如前所述，根据当前确诊状况来推估未来经过治疗后可能的生存率为50%。
（2）现阶段，还没有已知的药物可以降低复发的概率。
二甲基亚砜(DMSO)和神经母细胞瘤疫苗的相关结果虽然表现出很好的存活率，但是，是因为这些研究是在患者已经完成治疗且病情完全缓解的情况下所进行的，因此这些患者在接受二甲基亚砜(DMSO)和神经母细胞瘤疫苗之前已经有很好的长期存活率。
04
Q：女孩，2岁，1岁时发现腹膜后神经母细胞瘤，9 cm × 7 cm × 7 cm，肿瘤未包绕血管，化疗2疗程后手术切除，包膜完整，无转移。二期低危，分化差型，染色体无缺失。术后继续化疗4个疗程。1岁4个月结疗，现已结疗1年，定时复查。请问：
(1) 这种情况在国外一般如何治疗呢？治愈率高吗？
(2) 二疗后孩子肿瘤并未缩小，请问是对化疗不敏感吗？会对预后有什么影响？
A：（1）这是一个个性化的问题，GOSH团队需要详看患儿的资料才能给出严谨的解答。
（2）这点要看情况。如果一个孩子在其他身体部位也有病灶，而这些部位的症状在治疗期间消失了，那么原发肿瘤没有缩小就没那么重要了。
如果原发肿瘤是唯一的病灶，那么对治疗缺乏响应就不是一个好迹象。
但也有可能是肿瘤坏死、钙化或分化，这也意味着肿瘤对治疗已经有了反应，只是没有缩小而已。如果患儿还没有进行过手术，建议手术切除和组织学检查，有助于了解预后。
05
Q：男孩，5岁，右肾上腺神经母细胞瘤，四期高危。四期诱导化疗后手术切除原发灶及腹部淋巴结转移灶，术后化疗5次，检查显示完全缓解。之后进行5个周期Hu3F8免疫疗法及放疗，现已结疗。请问：
A：（1）顺式维甲酸一般用于高危型神经母细胞瘤治疗过程的最后7个月，作为抗GD2免疫治疗的维持治疗。
（2）高危型神经母细胞瘤患者复发后的生存率会比较低，可能小于10%。在GOSH，我们通常采用CH14.18 Qarziba和顺式维甲酸联合使用的方案。
建议在尝试CAR-T疗法前，先考虑使用其他治疗方法，例如化疗、间位碘代苄胍(MIBG)及放疗。
06
Q：女孩，3岁，节细胞神经母细胞瘤混合型，低危，手术完整切除，扩增阴性，1p正常，11q缺失。术后核磁和CT显示病变向椎间孔延伸，未进入椎管，一直稳定。术后化疗4个疗程，已完成。请问11q缺失对预后影响大吗？
A：11q缺失对于低危/中危型神经母细胞瘤患者来说，是一个不利的预后因素。
与没有11q缺失（loss of heterozygosity, LOH）的患儿相比，这类患儿必须接受强度更大的治疗。
除了需要考虑11q缺失这个因素外，治疗方案还取决于其他因素，如组织学、年龄和分期。
但是在高危组中，11q LOH不会改变预后（也就是说11q缺失不会让高危组预后变得更差）。
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Q：男孩，3岁，7月初活检手术诊断为神经母细胞瘤，UH型、低分化型、骨髓转移、骨未转、MYCN基因扩增阳性，目前正在进行第二个疗程的诱导化疗。请问：
（1）按照化疗-放疗-移植-免疫整套治疗方案后，复发几率高吗？
（2）目前国际上除了GD2，是否还有其他更新的靶向药物？
A：（1）这是一个个性化的问题，GOSH团队需要详看患儿的病情情况才能给出严谨解答。
（2）目前还没有GD2之外的靶向药被证明有效。不过， ALK抑制剂 (间变性淋巴瘤激酶，Anaplastic lymphoma kinase, ALK inhibitors) 可用于有ALK突变或扩增的患儿。
在GOSH，我们正在进行Aurora Kinase A（极光激酶A）抑制剂和BCL-2抑制剂的I期临床试验。
目前，还有其他针对神经母细胞瘤的潜在靶点的治疗效果正在研究中，结果尚不清楚。
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Q：女孩，5岁，神经母细胞瘤，原发部位在右颈部，分期为2B中危，同侧1个淋巴结转移，骨穿和基因检测正常，镜下显示无远处转移。化疗一共6个疗程，正在进行第5疗程。请问：
（1）2B中危需要放疗吗？
（2）结疗评估用MIBG和PET/MR哪个更好？
A：（1）放疗适用于高危型神经母细胞瘤患者（有转移灶且年龄在12个月以上或者MYCN扩增的患者）以及中危型神经母细胞瘤患者（局部病灶，年龄18个月以上，无MYCN扩增）。
（2）MIBG（间位碘代苄胍）是评估转移灶的金标准。如果患者的肿瘤不摄取间位碘代苄胍（约10%的神经母细胞瘤），可以使用PET-CT或者PET-MRI。
09
Q：女孩，6岁，神经母细胞瘤，经过化疗-手术-化疗-放疗-CAR T治疗，目前CAR T治疗中。请问：
(1) 英国CAR T治疗的12位患者中有高危组吗？效果如何？
(2) CAR T治疗后需吃维甲酸吗？
A :（1）这项使用CAR T细胞治疗高风险神经母细胞瘤的I期临床试验在GOSH已经完成。患者在接受CAR T细胞疗法后虽然有响应，但不久后仍复发了。
该研究表明，原则上CAR T细胞对神经母细胞瘤是奏效的，但疗效不持久，仍需要改进。
目前，还没有一种CAR T细胞疗法被证明能够治愈儿童神经母细胞瘤。在GOSH，我们正准备开展一项新的CAR T细胞疗法，但该项目现阶段还未开放。
（2）顺式维甲酸一般用于高危型神经母细胞瘤治疗过程的最后7个月，作为抗GD2免疫治疗的维持治疗。
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Q：女孩，1岁，神经母细胞瘤，四期高危，基因扩增，1p缺失。完成4次化疗后手术切除，因有血管包绕不确定是否切除干净。后续还有4个化疗，可能还要移植。请问：
（1）孩子的情况有多大概率可以治愈？
（2）一直纠结要不要移植，请专家帮忙解答一下移植的必要性。
A : （1）这是一个个性化的问题，GOSH团队需要详看患儿的病情情况才能给出严谨解答。
（2）高危型神经母细胞瘤患者（有转移灶且年龄在12个月以上或者MYCN扩增的患者）适合考虑进行骨髓移植治疗。
对于患有转移性疾病且年纪在12个月以下的患者，只在病情复发时才考虑进行骨髓移植治疗。
问答整理 | 袁琳
英译 | GOSH国际患者服务部
中文校译 | 霍子荷
责编 | 左佳
排版 | 冯橙橙
校对 | 姜姜
Giuseppe Barone
英国大奥蒙德街儿童医院
