赵贝贝医生:白血病患儿怎么预防感染?

文章来源:向日葵儿童 作者:向日葵儿童 责任编辑:admin 时间:2022-08-05

作为聚焦儿童肿瘤科普的公益团队,『向日葵儿童』携手专家和志愿者们,在过去四年制作了丰富的科普内容,我们希望通过科普知识帮助家长正确认识疾病,减少恐慌;帮助家庭少走弯路,尽早让孩子接受规范治疗,早日康复。


在科普的过程中,我们发现面对面的交流也是很重要的。专家的分享和互动,让科普更容易理解,家长还能现场咨询一些心中的疑问。但疫情的到来,让线下讲座变得非常困难。


怎么办呢?别着急,我们的全新项目:“向日葵儿童家长科普课堂”来了!

我们计划开发一系列科普课程,定期用在线直播的形式,给家长们讲解大家关心的话题,分享实用的科普知识,比如儿童肿瘤的发病原因和遗传风险?如何预防感染?孩子化疗以后恶心呕吐怎么办?血象报告怎么看?等等。


家长学习疾病知识,能提高和医生的交流效率;学习看护知识,能减少孩子感染几率;学习营养知识,能帮助提高孩子免疫力,提高生活质量。我们的目标,就是和家长一起努力,让抗癌小勇士们能顺利康复,早日回归学校和社会。


本期的科普课堂邀请到的讲师是中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)儿童血液病诊疗中心的赵贝贝老师,为患儿家长讲解《预防感染专题》,来跟我们一起走入直播间,听贝贝老师讲课吧~

前面的课程中我们一起了解了任何治疗都是有副作用的,化疗也不例外,那就预防、监测、治疗。其中预防又是最重要的,预防主要就是要预防感染。咱们再一起好好看看这张图,众多患儿中,我们找了疾病、危险度一样的三位患儿,有无感染花费有太明显的差别,没有感染省了七万多。我想没有一个家庭会“财大气粗”地告诉我,大夫,我不在乎。此外,你也能想象出这七万多背后患儿经历了多少,我目前还没看到哪一种感染,孩子们说舒服的。所以,请大家要清醒,感染带来的不适是全家的:患儿难受,家庭负重。


为什么肿瘤患儿容易发生感染


打个比方,人体就像是一个大工厂,我们的皮肤黏膜就像安检口一样,一般情况下不是什么都能进入的。即使进来了,在人体内,还有更高级的保护屏障,能够阻挡绝大多数的病原。但有些病原菌也很顽强,就是想进去,于是它们就在鼻腔、口腔、皮肤褶皱处、肠道、肛周等地方赖着不走,伺机行动。肠道里的这些病原菌平时也能为我们的消化提供有益的物质,然而,这些病原菌意志不坚定,它们也会伺机叛变成对我们有害的病原菌。


难道就让侵入人体的病原菌肆意妄为吗?不会的,我们人体内有很多卫士,它们有很多战略战法消灭病原菌。但是大家也能明白,当战争爆发时,如果我们士兵、武器都充足,我们的胜算就大;如果我们士兵、武器都不足,这战争打起来就难了。这就是肿瘤患儿为什么那么容易感染了。


因为孩子们要经历化疗的治疗,化疗药物会破坏皮肤等保护屏障,让我们对外界和体内的病原菌抵抗力变弱;化疗药物还会杀伤白细胞等,破坏免疫,哪怕我们的武器足量,但是运输兵少了,没有办法运到前线发挥作用,还是没有办法打赢。


所以我们的患儿需要精心的呵护,这样可以尽量推迟感染战争的爆发,只有这样,我们才不会在缺兵力的情况下,艰难地对抗。


感染常见的表现有哪些


感染最主要的表现还是发热。腹泻/腹痛可能是消化道感染了;头痛/呕吐可能是消化道,也有可能是脑炎了;咳嗽、咳痰、气喘等是呼吸道感染了;尿频、尿急、排尿疼痛、困难等可能是泌尿系感染了;皮肤有脓肿,口腔溃疡了,可能皮肤粘膜感染了。


“等等”里的内容是不常见的表现,也就是医生所说的隐匿的表现。这些隐匿的表现说明敌人很聪明,乔装打扮上很厉害,容易蒙混过关,战斗力强,难度系数高。比如心率加快不一定是贫血造成的,可能是肺部感染了。比如肝脾的真菌感染,可能起初没有任何的表现。有时候患儿突然对任何事情都失去兴趣,或者突然很烦躁,也可能是病毒脑炎的征兆等等。


可见,要想战胜感染,就需要大家悉心观察自己的孩子,早早发现,赢取时间,在这种情况下,医生可能会安排做一些检查,请大家一定要配合。生命更可贵,活着才有意义。


感染的几个常见误区


感染一定发热/发热一定就是感染了吗?


回答是:不一定。


感染的表现有很多种,前面也说了,还有一些不常见的隐匿的表现。发热确实是最主要的表现,但并不是所有的发热就是感染。发热是身体发出的信号,也可能是正常的。比如测体温不要在进食、喝热水后马上测,因为人体在摄食过程中,由于要对食物中的营养素进行消化吸收、代谢转化等,需要额外消耗能量,同时引起体温升高和散发能量。这种因摄食而引起的额外消耗能量的过程称食物热效应,也称为食物的特殊动力效应(作用)。


根据测试部位的不同,体温的正常值稍有差异。常见的测温部位包括:口腔、直肠和腋窝。我们通常选择腋温、额温或者耳温。在测腋温时,还要注意把腋窝的汗擦干净,也不要刚夹完冰袋就测。


体温在正常范围内可有轻度变化,例如:下午较早晨体温相对要高,但一般相差小于1℃;进餐后、劳动或剧烈运动后,体温也可有轻度升高;突然进入高温环境或情绪激动等因素也可使体温略有升高;不同的年龄阶段也存在轻微的体温差异,如小儿因代谢率高,体温较成年人偏高。此外还有药物热,比如阿糖胞苷常出现发热,比如输脂肪乳的时候也有可能出现发热。所以发热了不一定就是感染。


C反应蛋白升高就是细菌感染


事实上C反应蛋白升高不一定就是细菌感染,可能存在混合感染,可以根据它的升高推测是否出现了感染,还是其他的问题;也可以根据它来判断感染是否严重,是否得到了控制。总之,C反应蛋白的升高,需要医生去判断它的意义。


感染了就不能做化疗了


其实感染了也是可以化疗的,根据情况不同,一边抗感染,一边化疗的方案也是存在的。特别是初诊患儿,如果不化疗,肿瘤增长很快,化疗还能有一线生机,不化疗就会越战越困难。但在巩固治疗的时候,就可以适当控制一下感染,再行巩固治疗。这也需要交给医生去判断,但是最终选择权却在家长手里。到底选择方案一,还是方案二,家长要有勇气。


感染不能吃鸡蛋


感染的时候不是不能吃鸡蛋,前提是孩子对鸡蛋不过敏。如果吃完以后出现皮疹、呕吐,就不要吃了。


这几个常见误区,您踩过雷吗?


如何预防感染


咱先说说分工吧。护士小姐姐们在预防感染的护理上,做了最多的工作,入院后的宣教里很多是关于患儿护理的,比如怎么漱口,怎么坐浴,怎么吃饭,怎么加强皮肤卫生管理。她们每日查房交接班,也是围绕环境卫生,患儿卫生等进行的。同时PICC的护理,她们盯得也很紧。


我们医生呢,重点关注如何用药物进行预防,还有在化疗的不同阶段怎样预防感染。比如急性淋巴细胞白血病患儿要口服复方磺胺预防卡氏肺囊虫;比如粒细胞低的时候,我们会让患儿进行真菌的预防。


我们还会根据患儿的实际情况,适时地选择相关检查进行监测。由于全国各地的气候不同,病原体分布不同,在不同地区可能需要预防的事项是有差异的,请记住当地医生的交代。


此外,在预防感染里,患儿和家长也都很重要,家长要高质量完成护理,患儿要高质量地配合。这样就能很好的预防大部分感染。还有一些是没有办法预防的,但是可以做到早发现、早治疗,孩子们就能很快渡过难关。


呼吸系统感染常见的表现有发热、咳嗽、咳痰、气喘、胸闷、胸痛等。常见的疾病有上呼吸道感染、肺部感染(细菌、病毒、真菌、卡氏肺孢子虫等)。


先说说肺炎吧,肺炎的首发症状并不一定是咳嗽、气喘,也可能是单纯的发热,还有可能是胸闷、胸痛,这个时候需要借助胸部CT来确诊,有的时候肺部感染用听诊器是听不出来的,但是CT可以让有些严重的肺部感染在很早的时候就被发现。大家也不要担心CT检查的辐射,绝大多数是不会有问题的。


呼吸系统的感染在患儿中比较常见的是细菌、真菌感染。真菌感染大多数情况下很难去证实,但是给了抗真菌的治疗它会好转,这就证实了确实是真菌感染。有些药物虽然很贵,有的甚至要治疗半年,但还是需要规范治疗。真菌会侵犯到血管壁,严重的真菌感染会导致咯血。一旦咯血,几乎很难救回。而且进展非常快,曾经有个患儿咯血,通知我后,虽然我不到30秒就跑到了,但赶到时还是已经没有希望了。


那应该如何预防呢?需要做到以下几点:


(1)无论是家长还是患儿一定要戴口罩,有条件要住层流病房,不要乱串病房。

(2)不要在潮湿的环境居住,不要让孩子去做饭,不要养动植物;要开窗通风。不让孩子去做饭,这也是有例子的,有个孩子在家做了一顿饭,回来常规查胸部CT,结果感染了。他没有任何表现,若不是常规检查,这要是化疗上了,后果可想而知。

(3)药物预防:急淋患儿需用磺胺预防卡肺;粒缺期儿童需对真菌进行药物预防。

(4)注意患儿平时的呼吸表现,血氧饱和度应该在97%~100%,还需要注意一下患儿的心率。我通过心率快,已经发现三例肺部感染的患儿,从而成功将感染控制在最早期。


接下来重点讲一下卡氏肺囊虫肺炎,也就是我们常说的卡肺,是表现隐匿、进展快、死亡率高的肺部感染。图片中正常的肺部影像学表现,应该是黑色的。而卡肺的影像学表现可以看到,黑色的地方都变成乱糟糟的白色了,也就是肺部被攻占了,你说厉害不?


为何说表现隐匿呢?很多孩子的胸闷、气喘表现得并不明显,但此刻血氧饱和度可能已经下降至97%以下,甚至更低。这里也说明一下,有的孩子发烧的时候,四肢末梢凉,测出来的血氧饱和度也会低,还有孩子太小,血氧饱和度夹子大,包裹不严,也会不准。


所以,一旦发现血氧饱和度低的时候,请告知医生,由医生判断。一旦发生,病情进展很快,必要时需要积极转入重症监护室,因为严重的患儿需要借助呼吸机辅助呼吸。借助呼吸机,一些危重患者还是有机会被救回的。


如果维持期间在家中发现血氧饱和度下降,请尽快到医院,完善胸部CT,并提醒医生卡肺的事情。时间就是生命,在卡肺上体现得淋漓尽致。我曾经救活过一位成人,在过程中,我顶着家属的怀疑,劝说她转入ICU,转进去后的当天晚上就上了呼吸机了,如果再晚点转,就不一定能有机会用上呼吸机了。一周后患者成功撤机,恢复了健康。这是我职业生涯的高光时刻,和大家分享。


说了半天,其实一件简单的事情就可以有效预防卡肺的发生,那就是口服磺胺。但为什么还是有些患儿会发生呢?仔细追问,很多卡肺患儿都是因为没好好吃药。所以一定要重视口服药,不要漏服。如果一两顿忘了没什么,但是不能一忘就是一个月以上。


接下来讲讲皮肤感染的预防、口腔感染的预防、肛周感染的预防和五官感染的预防。


预防皮肤感染


(1)养成良好的卫生习惯,病情允许时应经常给患儿洗澡、洗头、更换衣物。勤剪指甲,嘱咐患儿不要自己撕去指甲处的倒刺,防止发生甲沟炎等感染。


(2)观察患儿周身皮肤有无瘙痒、皮疹、结节等不适症状;高热且大量出汗者要观察患儿颈下、腋下腹股沟等褶皱处有无汗液浸湿;携带尿不湿的婴幼儿注意臀部、会阴处皮肤变化;已出现皮疹等黏膜改变的患儿要每日观察其皮疹范围、颜色变化,并做好记录,报告医生及时处理。


(3)夏天有蚊虫叮咬过的地方,避免用手搔抓,局部可用安而碘消毒。


(4)采指血后穿刺部位用安而碘消毒并用无菌贴保护,嘱患儿24小时勿沾水,防止患儿触摸不洁物品而出现感染。


(5)静脉留置针拔出后,局部应用安而碘消毒,并用无菌敷料覆盖。穿刺点24小时内不要浸水。


(6)骨、腰穿术后穿刺点应用无菌敷料覆盖,3日内不要洗澡。


(7)加强深静脉置管处皮肤的保护,每周1次定期更换无菌透明贴膜,如发现贴膜潮湿或松动时应立即更换;如贴膜下皮肤出现皮疹或渗出应选择合适的敷料进行更换,并增加换药次数。


预防口腔感染


(1)鼓励患儿多饮水,保持口腔清洁,三餐前后、睡前用漱口液漱口,以预防口腔炎。


(2)根据患儿口腔情况及用药情况选择合适的漱口液。白色念珠菌感染可选用碳酸氢钠、1.5%过氧化氢溶液或两性霉素B溶液交替漱口;口腔pH值偏酸性的患儿用碳酸氢钠液漱口;大剂量甲氨蝶呤化疗患儿用亚叶酸钙的漱口液漱口。


(3)正确的漱口方法:含漱口液后头后仰,使漱口液流到咽喉部,停留15~30秒,然后再让漱口液在口腔内鼓漱2~3分钟,使溶液能在口腔内充分接触牙面、牙龈、及黏膜表面,同时活动舌头,使漱口水能自由地接触牙面及缝隙间。


(4)多吃新鲜蔬菜,防止口唇干裂。口唇干裂者可涂以石蜡油,嘱患儿勿撕去干裂的皮肤,以免感染。


(5)患儿的奶具、食具、玩具及毛巾应保持清洁,教育患儿养成良好的卫生习惯。


(6)均衡的营养对提高机体的免疫力有很高的重要性,应教育患儿避免偏食、挑食,培养良好的饮食习惯。饮食应以高热量、高蛋白、富含维生素的温凉流质或半流质为宜,避免过热、辛辣等刺激性食物,不要吃干硬、粗糙食物。进食咀嚼要慢,防止自己咬伤口腔黏膜。


预防肛周感染


(1)保持肛周清洁干燥,指导患儿坚持每晚及大便后先清洗肛周再坐浴,清洁肛周要用柔软厕纸、轻柔擦拭或温水彻底清洗。坐浴温度要保持在40~50℃,坐浴时间15~20分钟。坐浴时身体向前倾斜45°,将肛门皱褶处皮肤完全打开,达到坐浴的最佳效果。


(2)应给予患儿高蛋白、高热量、高维生素、富含营养的饮食,鼓励患儿适量增加饮水,饮食中增加纤维素含量,多进食蔬菜水果。


(3)注意饮食卫生,避免不洁食物引起腹泻。一旦发生腹泻应做到及时清洗肛周,用柔软的纸巾擦拭后涂以红霉素眼膏或碘伏原液,防止肛周感染。


(4)患儿衣裤应宽松透气,较小患儿尽量不穿开裆裤,家长及时更换尿不湿。发热及体胖患儿应注意经常保持局部干燥。


(5)让患儿养成定时排便的习惯,大便干燥时可服用缓泻药,必要时给予开塞露塞肛或用温盐水灌肠。


(6)有痔疮及肛瘘等肛周疾患的患儿可涂以马应龙痔疮膏,待病情允许时再行手术治疗。


(7)病情允许时可适当活动,不能下床的患儿每天顺时针按摩腹部增加肠蠕动。


预防五官感染


(1)评估患儿的个人卫生、生活习惯,注意有无剔牙、抠挖鼻腔及耳朵、揉搓眼睛等不良习惯,如有应立即制止。


(2)每日检查患儿口腔黏膜、鼻腔黏膜、外耳道皮肤、眼周皮肤情况。


(3)已发生中耳炎、外耳道感染的患儿应每日给予抗生素滴耳液滴耳,保持外耳道的清洁,防止洗脸水等进入耳道。


(4)鼻腔干燥,嘴唇干裂的患儿,应增加饮水量,并每日涂以液体石蜡油或红霉素眼膏。


(5)化疗期间,应特别注意预防感染的发生,每天应用酒精棉签清洁,消毒外耳道。每天坚持用漱口水漱口,以防咽部及口腔的感染。


(6)结膜炎患儿注意观察是否有眼部异物感及不适感,是否伴有结膜充血、水肿、水样分泌物等,并遵医嘱每日予以抗菌类眼药水滴眼。感染性结膜炎患儿需严格进行接触隔离,预防交叉感染。


预防消化系统感染


消化系统感染预防要注意:

(1)饮食要干净、新鲜、好消化、熟;

(2)若有龋齿,在允许的情况下至口腔科处理;

(3)做好真菌的药物预防;

(4)管理好大便。


预防泌尿系统感染


预防泌尿系统感染要提醒的是:

(1)保证每日必要的饮水量;

(2)不要憋尿;

(3)注意及时更换尿不湿;

(4)注意泌尿系统卫生清洁。

预防败血症


这里解释一下,败血症是指病原体进入血液,而不是白血病。败血症若不及时治疗,很容易出现感染性休克,危及生命。所以我们总是强调,一旦发热,一定要通知医生,积极配合完善血培养检查,有时候不止一次。在预防上,主要注意皮肤有无破溃,牙龈有无红肿、破溃,有无腹泻等。


预防其他感染

中枢神经系统、感染性心内膜炎、骨髓炎、EB病毒、巨细胞病毒、B19病毒感染等等,这些感染的发生率并不高,所以一旦临床倾向这些,请积极配合医生进行相关的检查,进一步明确诊断。


此外,粒细胞缺乏,也就是粒细胞小于0.5以下时,有些感染是找不到病因的,所以大家也不用执着于非得找到什么菌,有的时候是目前检测技术无法实现的,对于病原体这个微观世界,我们人类认识的仅是冰山一角。


预防感染每日必做的功课


家长要注意多观察孩子的状态,饮食少了、睡眠不好或者多了、大便干了、稀了、两三天没排了、黑便、小便量少、排尿疼痛、尿颜色改变,这些都是不良反应的信号。看到和平时不一样的,及时跟医生沟通。


每天要看一下孩子全身,皮肤是不是完整,有无出血点,有无脓肿,口腔粘膜是否完整,有无牙龈红肿,肛周有无破溃,五官有无异常,有无咳嗽,有无排尿不适。


要正确漱口,防止口唇干裂,可以抹点香油,也可以用点护唇膏,注意护唇膏要准备一支专用的,不能混用。每日坐浴,每日漱口,这些就像每天要吃饭一样,不能偷懒。


根据治疗的情况,合理安排起床时间、三餐饮食时间、睡眠时间、娱乐时间,可以选择画画、读书等。还有注意开窗通风,不互串病房,减少探视,适当运动。适当的运动,可以增加食欲,促进消化、减少血栓形成等等。但能否运动,请找医生评估。


感染期间的注意事项


· 发热发烧

当患儿温度超过37.4℃,请及时通知医生,因为有时候这是感染的信号,我们用物理及药物退热是对症处理,可以减轻患儿不适的感觉。医生会对因或者支持治疗,当发现热峰下降,发热间期延长等提示治疗好转的现象出现,也就说明我们找对原因了。


所以发热并不可怕,尽早找对原因是可以得到控制的。发热时的化验不要拒绝,它的意义很重要。这里要说,粒细胞缺乏的时候发生感染的风险增高,但并不是一定会发热;感染和预后也没有关系,并不是感染了抗肿瘤效果才好。


· 补充水分和营养


· 关注患儿精神状态和伴随症状

如精神萎靡、头痛、寒战、抽搐等,请用呼叫器,不要擅自离开患儿。


预防院外感染

(1)巩固治疗期间,建议去医院就诊。这个时期大部分患儿是在医院附近居住的,一旦出现发热,去急诊/门诊就诊。


(2)维持治疗期间部分患儿已返回各自的家乡,作为家长应该提前做好攻略,选择你信任的可以处理患儿的医院,或者是最初确诊的医院,既然可以诊断就知道治疗时的处理方法。建议一旦发热,就去医院就诊。这里友情提醒大家,不要试图指挥当地医生,终究您是非专业的,为了不让您的孩子吃苦,就听医生的。


(3)停药期间若血象尚可,可在家观察、处理,若观察发现有加重及其他伴随症状时,需及时去医院就诊。不是试图通过电话请求指导,有的可以指导,但是感染没办法指导,因为电话不能输液。


最后总结一下,感染是可以预防的。我们可以通过饮食、护理、药物预防、相关检查监测这些方面去高质量完成。得益于诊断技术的进步,部分感染能够早发现,早点对因处理,将重症变成轻症。


本节课内容就是这些,让我们一起努力,携手护孩子们周全。祝愿我们的孩子早日康复!

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