移植的最佳时间是什么时候？

“向日葵问答”是『向日葵儿童』的旗舰科普栏目。

第157期，我们有幸邀请到山西省儿童医院血液科王晓欢主任为我们解答“儿童白血病”方面的问题。

​

​

Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

Q：女孩，15岁，急性B淋巴细胞白血病（高危），伴TP53、TCF3基因突变，一二疗完全缓解，脾大。请问什么时候移植？

A：TP53突变与疾病复发、不良治疗反应相关，患儿目前骨髓完全缓解，应进一步关注微小残留病变（MRD）的检测，如果MRD小于10^-4，移植效果较好。

02

Q：男孩，5岁，急性B淋巴细胞白血病（标危），发病时基因无异常，染色体超二倍体，已治疗2年半，7月行培门冬+柔红霉素+长春新碱疗程，现在维持中。历次复查中，骨穿结果幼稚细胞常出现3.6%、4.0%，最高有一次4.8%，每次微小残留病变（MRD）未见异常细胞，但我还是很担心。请问：

（1）为什么出现这种情况？正常吗？

（2）这种情况影响预后吗？

（3）三年能正常结疗吗？预后如何？

A：患儿目前维持阶段，骨髓细胞形态学幼稚细胞出现3.6%，4.0%，4.8%，这项检查是通过专业人员在显微镜下对细胞形态的一种识别，一方面处在化疗阶段，受药物的影响细胞会有一些形态上的变异，有时不易辨别；另一方面儿童本身骨髓造血旺盛，可有一些表达正常的幼稚细胞存在。

但微小残留是通过流式细胞仪对体内残留的表达异常的白血病细胞进行检测，可以检测到10^-4，未见异常就是说白血病细胞残留＜10^-4，这项检测一般是准确的，不易受主观因素的影响，临床一般也以微小残留检测为标准，而且标危治愈率高达90%以上，所以可以放心。

另外标危一般男孩是两年到两年半的疗程就可以停药了，不需要太长时间的维持。

03

Q：男孩，7岁，急性B淋巴细胞白血病，现在维持治疗阶段已有一年3个月。有时经常会闹肚子疼、胃疼，而且这时白细胞会升高，但淋巴细胞比例和计数不高，请问这样对治疗效果有影响吗？

A：患儿目前处于维持治疗阶段，长期的化疗药物的应用，会出现胃肠道粘膜的损伤，免疫功能的减低，因此胃肠道的不适、感染等问题是常见的。这就需要患儿在饮食上多注意，比如要吃熟食、易消化食物、吃现做的食物等等。

出现这方面的问题，虽然本身不会影响治疗效果，但可能会造成延迟化疗，进而影响治疗效果，所以也应引起重视。

04

Q：男孩，5岁， 2021年7月确诊为急性B淋巴细胞白血病。19天微小残留病变（MRD）等于0.1%，第46天MRD 等于0.01%；检测到基因TP53基因突变，显示预后不良，尤其是MRD从19天的0.1%降到第46天的0.01%，请问是对阿糖胞苷不敏感还是受到TP53基因突变的影响？如果是后面一个原因，那么TP53基因在治疗过程中已经转阴了，怎么会影响到呢？

A：患儿第19天和46天的残留显示是一个中危的危险度分型，目前对治疗药物还是比较敏感的，可以关注化疗到第12周的微小残留的情况，如果不升级高危，就继续化疗，关注残留情况。

目前TP53基因突变虽然转阴，但毕竟TP53是一个预后不良因素，因此后续还是需要关注基因的情况。

05

Q：女孩，6岁，
2021年1月确诊为急性B淋巴细胞白血病（中危），确诊时三系都低，WT1基因阳性，说是用18方案，但是要比18方案的疗程多，目前是上了柔红霉素-阿糖胞苷-阿糖胞苷-3个甲安喋呤，然后柔红霉素-甲安喋呤，现在正在上阿糖胞苷，后面有多少疗不知道，没给具体的方案。 化疗过程中白细胞一直不低，最低一次1.47，但是一天就涨上去了。平时化疗期间一直在3左右，中性粒很低，我们的医生总是说抑制的不狠。

请问：这种情况对预后有影响吗？化疗期间白细胞是越低越好吗？

A：患儿化疗过程中虽然白细胞不是很低，但粒细胞很低，已经是出现了化疗后的骨髓抑制。

化疗的目的是杀伤体内的白血病细胞，尽可能使体内残留的白血病细胞越少越好，但粒细胞是正常细胞，在化疗过程中是由于骨髓抑制而导致缺乏，所以不是说粒细胞越低越好。

反而粒细胞太低感染机会增大，影响下一步化疗，反而会影响治疗效果，只要定期监测微小残留病变正常就好。

06

Q：女孩，11岁，急性B淋巴细胞白血病，2016年6月开始治疗，2018年9月停药，已经停药3年整，目前各项指标良好。请问：

（1）我们可以接种新冠疫苗吗？之前重新补打了乙肝疫苗。

（2）孩子在内分泌方面还需要定期检查什么项目？

A：（1）一般停药半年以上，免疫功能可恢复正常。另外新冠疫苗为灭活疫苗，所以不是疫苗接种禁忌症。

（2）关于内分泌方面，主要关注孩子各项指标发育是否正常，比如身高、体重、性激素分泌水平等。

07

Q：男孩，6岁，急性B淋巴细胞白血病（中危）。已进入维持治疗，但是孩子还是没有力气，走不动路。请问：

（1）没有力气走不动路的情况该如何改善？

（2）NGS方法检测的百万级微小病变残留如果较晚转阴，对预后影响大吗？

A：（1）
患儿目前虽然进入维持阶段，但仍处于用药阶段，对机体仍有影响，这个阶段免疫功能低下，有时肝功能会有损害，而且化疗经常出现骨髓抑制导致粒细胞减少/血小板减少，胃肠道损伤影响食欲，加上患儿户外运动减少等等原因，会使患儿出现乏力，不愿意动。

因此，天气好的情况下，可以逐步增加户外活动，吃一些易消化的蛋白类食物，富含钾的香蕉、橙子。

（2） NGS方法目前还没有应用到指南或规范诊疗中，如果在早期免疫法检测微小残留＜10^-4，预后就很好。

问答整理 | 王涵一

责编 | 左佳

排版 | 冯橙橙

校对 | 何飞