哪些白血病患儿需要做移植?抗排异药物要服用多久?

文章来源:向日葵儿童 作者:原创 责任编辑:chenl 时间:2020-10-20

本文内容和图片节选自向日葵儿童科普丛书《儿童白血病百问百答》。向日葵儿童编著,清华大学出版社出版。如需转载,请联系我们。


由向日葵儿童团队及志愿者共同编写,经过26位国内外专家专业审核的《儿童白血病百问百答》,一出版就受到了许多家长的关注。为了让更多家长方便地阅读到这本书,我们将每周在公众号上连载书中的精华内容。
对于儿童白血病来说,除了化疗以外,另一大治疗手段就是造血干细胞移植。
白血病的孩子都需要做移植吗?如果不都需要,那么哪些孩子需要做移植,家长该如何抉择呢?今天,咱们就一起来了解一下这方面的知识吧!


图1

01

Q:为什么要做造血干细胞移植? 
A:造血干细胞移植最主要的目的是移植入新鲜的正常人造血干细胞,用来替代有病的造血干细胞。这样一方面能够重建造血功能, 恢复各种血液细胞功能;另一方面能恢复免疫系统功能,攻击残余癌细胞,达到治疗白血病的目的。

02

Q:造血干细胞移植就是骨髓移植吗? 
A:严格来说,骨髓移植是造血干细胞移植的一种。造血干细胞移植还包括外周血造血干细胞移植和脐带血移植。在造血干细胞移植刚刚开始的时候,只能进行骨髓移植,因此,人们习惯性地将造血干细胞移植统称为骨髓移植。

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Q:移植的造血干细胞供体有哪些来源?
A:(1)自体造血干细胞移植:自体移植就是在某一个治疗阶段(通常是某次放化疗之前),把患者自身正常的骨髓细胞或外周造血干细胞取出来并储存,然后在移植的时候再回输回去。自体造血干细胞移植可以替代被放化疗损伤的造血干细胞。在儿童白血病的治疗中,由于患儿的造血干细胞本身存在病变,因此通常不太适合自体造血干细胞移植。
(2)同基因造血干细胞移植:指同卵双胞胎之间的造血干细胞移植,移植风险较低,但在降低白血病复发率方面效果略差。
(3)异基因造血干细胞移植:这种移植使用的是其他正常人的造血干细胞。根据供者的配型,大体可以分为HLA全相合供体移植和HLA半相合供体移植(也叫单倍体供体移植)。
  a. HLA全相合供体移植:可以进一步分为亲缘全相合供体移植 和非亲缘全相合供体移植。亲缘全相合供体指有血缘关系(包括父 母和亲兄弟姐妹)的全相合供体。非亲缘全相合供体则需要到中华骨髓库或者其他一些海外骨髓库去找。相对于亲缘全相合供体,非亲缘全相合供体在降低白血病复发率方面效果更好。
  b. HLA半相合供体移植:近年来,半相合供体移植技术也越来越成熟。与患者有血缘关系的爸爸、妈妈、兄弟姐妹等亲人,是半相合供体的可能性都比较高。因此半相合供体移植的供体相对来讲更容易找到,在儿童白血病治疗中的应用也比较多。
(4)脐带血移植:新生儿的脐带血里含有丰富的造血干细胞,也可以用来进行造血干细胞移植。脐带血相对不那么容易引起排异和抗移植物宿主病,对配型的要求也不那么严格。但是脐带血植入失败和移植后感染的概率也相对更高。同时,脐带血里造血干细胞的总量比较有限,并且需要更长的时间来重建患者体内的造血系统,因此比较适合儿童和体重较轻的患者(患者体重低于45千克)。

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Q:HLA 配型是什么?为什么移植之前要做 HLA 配型?
A:HLA 的全称是humanleukocyte antigen,叫人类白细胞抗原,每个人的HLA都独一无二。在造血干细胞移植中,供者和患者的 HLA 越相似(用专业的话来讲,就是相合率越高),患者对供者的移 植物就接受得越好,排异反应就越小,也越不容易出现抗移植物宿主病。HLA 的配型其实就是检查HLA的5个主要位点(每个位点有2个等位基因),看供者与患者的类型是否匹配。HLA全相合是指在HLA的10个等位基因上,供者与患者的类型完全匹配;而半相合则是指少于8/10等位基因匹配。移植之前必须做配型,尽量减少移植的副作用。

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Q:移植前为什么要参考微小残留病变(MRD)的检测结果?
A:一般MRD越小,预后越好。若孩子在移植时MRD高,那么移植后容易复发。复发时是否做造血干细胞移植,很大程度上还取决于孩子当时的疾病状态、MRD的多少。对于复发的孩子,做移植之前要尽可能使骨髓的白血病细胞达到较低的水平,最好使MRD下降到10-4(万分之一)以下。

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Q:孩子移植入仓前,需要做好哪些准备?
A:这取决于移植仓的构造和所在医疗单位的陪护管理制度。移植前需要准备一些能够在仓里使用的日用品,所在医疗单位都会有一个移植前物品准备告知,按照告知准备就可以了。
(1)可以有一名家属跟随孩子入仓陪床。孩子的一切生活需求都需要在陪床家长和护士的协助下来进行。在这期间,其他家人无法入仓探视,一切沟通都需要通过手机等渠道进行。
(2)孩子及陪床家长的所有用品都需要交给护士,经过消毒后放入移植仓。不能私自带入。也不能带毛绒玩具。
(3)为了方便造血干细胞移植,也为了避免移植后感染,孩子入仓前须把头发剃光,陪床家长也需要剪短发。
(4)入仓前一晚,孩子和家长都需要清洁洗澡、理发(孩子需要去掉全身毛发,包括头发、腋毛、阴毛)、剪短指甲,并换上干净的内衣。
(5)给孩子备好耐高温消毒的餐具(饭盒、筷子、勺子等),且饭盒等容器需要密封良好,以免外界细菌进入饭菜。




图片来自《儿童白血病百问百答》(图2)

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Q:什么是移植前预处理?
A:预处理是在进行移植之前,对孩子进行大剂量的化疗和(或) 放疗。通过预处理,可以杀死孩子体内残存的肿瘤细胞,最大限度地防止复发;同时,也会破坏孩子的免疫系统,保证移植进来的干细胞尽量少受到免疫系统的排斥;还能为新移植进来的造血干细胞提供生存空间。
预处理的方案分为清髓性和非清髓性两种。非清髓性预处理使用的放化疗剂量较小,以抑制免疫系统的药物为主。其主要目的是为了保证移植物不被排斥,而不是完全清除孩子自身的肿瘤细胞和造血系统。由于非清髓性预处理的放化疗剂量较小,因此毒副作用较少,一般用于年龄较大或无法耐受清髓性预处理的孩子。

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Q:哪些急性淋巴细胞白血病(急淋)患儿要做造血干细胞移植?
A:(1)有的高危患儿通过化疗就能达到不错的效果。是否移植,需要根据患儿的具体病情,以及是否有导致化疗预后不好的基因突变,进行综合的判断。
(2)复发的急淋患儿,是否做移植,也要根据具体情况来看。
如果是早期复发(在诊断后18~36个月内复发)和极早期复发(在诊断后18个月内复发),建议行造血干细胞移植,因为再化疗后的复发风险很高。
如果是晚期复发(在诊断后36个月后复发)。离结束维持治疗时间越长,复发越晚的患儿,再次化疗的时候,会相对比较敏感。所以晚期复发的患儿可以考虑做移植,也可以考虑再做化疗。
(3)大多数中危组的急淋患儿,提倡先做化疗。如果化疗后出现复发可以考虑做移植;如果化疗比较顺利是不推荐做移植的。
(4)低危组的急淋患儿,一般不需要做移植。目前,急淋低危型患儿,在国内单纯化疗的长期生存率能达到85%~90%。在发达国家,比如美国的圣述德儿童研究医院(St. Jude Children's Research Hospital)基本能达到94%左右。所以这类患儿通常不需要做移植。

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Q:哪些急性髓细胞白血病(急非淋)患儿需要做造血干细胞移植?
A:(1)高危急非淋患儿需要做移植。需要选择合适的供者,在经济上做好准备,另外心理上要慢慢能够接受造血干细胞移植这件事情。
(2)复发的急非淋患儿,不管是早期复发还是晚期复发,只要复发都推荐做造血干细胞移植。
(3)中危急非淋患儿,单纯的化疗容易复发。复发率约为 50%,甚至还要高一些。因此,可以选择做造血干细胞移植。因为目前非亲缘供者(包括脐带血)和单倍体供者移植技术不断改善,结果与同胞移植相近,所以急非淋的患儿主要是选择移植时机而不是移植供者。
(4)低危急非淋患儿,原则上推荐做化疗,有的可以考虑做自体造血干细胞移植。在欧美国家,低危型患儿通过单纯化疗能达到 70%~75%的临床治愈,所以一般也不做异基因的造血干细胞移植。有的患儿为了避免复发,可以做自体的造血干细胞移植,这一点有些医生也是支持的。 

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Q:移植后为什么要吃抗排异药物?
A:对于接受异基因造血干细胞移植的孩子来说,由于接受了外来的移植细胞,孩子体内残留的免疫系统会被激活,来攻击和清除外来移植物。因此,干细胞移植后,通常需要用抗排异药物来防止排异现象。服药的具体疗程要根据疾病类型、移植的方式、供者选择及移植后的并发症来决定。

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Q:抗排异药物要服用多久? 
A:一般儿童急性白血病的抗排异药物,前3个月采用标准剂量,3个月后就明显减量了。有些孩子如果在早期出现急性排异反应的话,可能会把服药时间延长一些。大多数孩子到用药一年的时候,基本就可以不用服药了。这时学龄期孩子若评估情况良好的话,就可以去上学。

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Q:移植后还要定期检查什么项目?
A:移植后的孩子需要定期做骨穿,了解微小残留病变(MRD)及DNA嵌合度的情况。这样做是希望能够早期发现复发的倾向,从而进行早期干预。移植后时间越长,复发可能性也会降低,可适当延长定期监测的周期。


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《儿童白血病百问百答》封面图(图3)

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编辑 | 严青
插画 | 勺子
排版 | 阿兜▪兜

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