蔡娇阳教授：化疗结束多久后可以打疫苗？结疗后要做哪些检查？

上期《专家来了》有幸邀请到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤随访中心主任蔡娇阳教授带来“孩子结疗后为什么要持续随访”的专题科普直播。 今天分享问答精选，一起来回顾吧~

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Q：化疗结束多久后可以接种疫苗？化疗期间能打疫苗吗？ 

A：在疫苗接种时机方面，国外通常在化疗结束后六个月就开始接种。而在我们医院（上海儿童医学中心），会先评估患者的免疫力恢复情况。目前，我们已经帮助2000名化疗结束或移植后的患者开始预防接种，根据现有经验，常规建议是在治疗结束（非移植患者）或移植后满一年，并且停用免疫抑制剂至少三个月后，开始接种灭活疫苗。 

对于接受了移植的患者，减毒活疫苗（如麻腮风和水痘疫苗）的接种要求相对严格：必须满足移植后至少满两年，并且停用免疫抑制剂至少一年。 

还有一种特殊情况，在秋冬流感季，对于尚未完全满足上述时间要求的孩子，停药满6月，我们也推荐接种灭活的流感疫苗。虽然此时免疫力可能未完全恢复，疫苗效果可能打折扣，但接种的益处通常大于风险。 

许多家长询问在外地治疗结束后，能否携带检查结果来我院咨询疫苗接种计划。这种情况是完全可以的。但为了更准确地评估接种时机，我们希望家长提供由原主治医生出具的病情小结，包括确诊时间、治疗方案（方案名称及疗程数）、治疗起止时间、停药时间以及停药后还有无用药。这些病史资料对判断适宜接种时间至关重要，还请家长费心整理好并请主治医生帮忙完善。 

需要强调的是，化疗期间不接种任何疫苗，尤其是减毒活疫苗一定不能打。虽然国外在新冠疫情期间有在患儿化疗间期状态良好时接种新冠疫苗的报道，但目前国内没有这种做法。 

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Q：请问白破、脊灰、流脑A+C这三种疫苗需补种，应该选择什么品牌或类型的疫苗，怎么安排接种时间？
A：首先需要评估是否满足这几个条件：时间上合适，免疫力恢复，原发病处于稳定状态。 

对于白破疫苗，本身有年龄限制，需要在7岁以上、12岁以下的年龄段才能接种。只要孩子在这个年龄范围内，并且接种的是灭活疫苗，就可以去接种。没有品牌上的限制，也不存在进口或国产问题。

特别需要注意的是脊灰疫苗，不能吃我们小时候吃的那个糖丸，糖丸是减毒活疫苗。脊灰一定要接种灭活疫苗，不能用减毒活疫苗。

至于流感疫苗，也是要接种灭活的疫苗。 

安排接种灭活疫苗的具体时间，通常由当地的预防接种社区安排。常见的是建议间隔一个月接种一次。不过，最好是能找专业的远期随访门诊看一下，我们可以根据孩子的具体情况，对接种的次数和间隔给出更个性化的建议和规划，在评估后开出完整的疫苗推荐表。但是总体来说这三种的灭活的疫苗都可以打，不需要考虑品牌或者是否进口。 

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Q：急髓白血病，结疗后每个月应做哪些检查？ 

A：以我们医院为例。在结疗初期，医生会安排每三个月复诊一次，之后会逐渐延长到每六个月一次。到治疗满两年后，如果没有特殊情况，就不再需要定期做骨穿了，定期做一些血常规、肝肾功能的检查即可，关注点转向治疗可能带来的长期健康影响。 

尤其需要关注的是心脏健康，特别是那些使用过蒽环类药物的患者，比如在急性髓细胞白血病治疗中常用的多柔比星（阿霉素）和米托蒽醌。值得注意的是，米托蒽醌的心脏毒性非常大，国外研究报道其强度可能是阿霉素的好几倍。对于这类患者，我们会在门诊时计算蒽环类药物的总累积剂量。如果阿霉素的等效剂量超过250毫克，就属于发生心肌病的高危人群，建议进行科学、规律的运动，但进行剧烈运动前最好咨询心脏科和康复科医生，给予运动指导。 

除了心脏，化疗药物可能对眼睛和牙齿造成影响，因此建议每年都要定期去看眼科和口腔科医生。同时，为了监测某些药物对膀胱的潜在毒性，定期进行尿常规检查也很必要。对于接受过造血干细胞移植的急性髓细胞白血病患儿，由于移植前的预处理药物剂量很大，移植后远期出现内分泌、脏器损伤问题等并发症的风险会更高，需要额外关注。 

另外，所有康复者都需要了解第二肿瘤的风险，这也是家长最担心的问题。第二肿瘤的概率因病种和治疗方式而异。例如，没有接受过头颅放疗的急性淋巴细胞白血病患儿，其风险增加不多；但原发脑瘤患者，无论是否手术或放疗，远期再发肿瘤的风险相对更高一些。对于没有做过移植的急性髓系白血病患者，远期健康管理的重点还是心脏问题。 

为了帮助医生系统化地进行这些远期健康评估，我们制作了一套疾病随访计划手册，已经分享给近二十家医院。这本手册里，针对不同疾病都有一张详细的计划表，提醒医生在接诊时询问和检查关键项目，比如孩子的身高体重和营养运动情况、疫苗接种状态、在校学习和社交适应能力、是否用过心脏毒性药物等等。对于移植过的孩子，表格里还会包含更多需要关注的移植相关并发症项目。 

所以，总结来说，结疗后的随访大致分为两个主要阶段：第一阶段是治疗结束后的两年内，请遵循主治医生制定的复查计划，重点是监测原发病的复发风险；第二阶段是结疗满两年后，建议逐渐过渡到专门的远期随访门诊，做针对远期可能会出现的健康隐患问题的体检和健康宣教。

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Q：用过多柔比星300mg/m2，后期心脏方面需要做哪些随访检查？ 

A：多柔比星属于蒽环类药物，按照所使用的剂量，如果还接受过胸部放疗的话，属于心脏毒性风险较高的人群，推荐每两年进行一次心电图和心脏超声检查。 

早期心脏问题可能不会表现出严重的射血分数下降，而是心肌功能逐渐受损。此时通常无需立即药物干预。我们首推的干预措施是科学、规律的运动。我们现在也与心脏科、康复科合作，提供心肺运动功能测试（CPET）。这个测试通常在类似跑步机的设备上进行，通过评估患者在不同运动强度下的心肺反应，再来制定运动指导，通过测试结果来明确安全有效的心率目标区间——过低达不到锻炼效果，过高则对心脏不好。 

所以，对于曾使用高剂量蒽环类药物的患者，适度运动是必要的，但应避免剧烈运动。如果患者已有心脏问题或长期缺乏运动导致活动后气促，必须循序渐进地增加运动强度，切忌突然进行高强度活动。今天就有一位复诊的小朋友，上周做了心肺运动测试，结果提示其心肺功能尚不足正常水平的一半。他的爷爷询问孩子今年升高中能否参加军训时，我明确告知不可以，这个强度远超其当前心脏可承受的范围。但如果治疗过程中没有用到高剂量心脏毒性的药物，在学校里跟同学一样正常运动是没有问题的。 

另外，近年来结疗后儿童肥胖问题日益突出。部分原因是家长出于补偿心理放松了饮食限制，加之孩子久坐时间过长，导致营养失衡和运动不足。肥胖会进一步增加健康风险。 

对于肥胖患者，我通常会安排骨密度检测及血压、糖脂代谢评估（血糖、血脂等）。最近有一对父子令我印象很深刻，在发现血脂异常后，我就告诉了孩子一定要运动。令人钦佩的是，孩子爸爸坚持陪伴他共同锻炼。一年后来复诊时，父子俩明显看起来都更加健壮了，孩子的肝功能和血脂指标也都改善了。 

所以，家长的陪伴对孩子至关重要。这不仅是健康管理的关键，也是珍贵的亲子时光。 

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Q：急淋B白血病，饮食方面、运动方面，结疗检查方面，有哪些需要特别注意的？ 

A：饮食方面，大家如果不知道怎么吃，可以去网上搜索一下营养餐盘。它用一个圆盘形象地展示了水果、蔬菜、谷薯类、优质蛋白类食物的理想比例。另外要注意的就是少糖少盐、避免不健康的食品，比如碳酸饮料、特别油腻的食品等。传统观念中认为多喝汤水有营养，其实汤中的营养成分有限，而脂肪、嘌呤可能较高。如果希望通过食疗健脾胃，可以试试吃点山药。对于没有特殊健康问题的孩子，正常、均衡地吃各类食物即可，避免过于油腻，优质蛋白一定要补充，干净卫生是最重要的。如果存在特殊的问题，例如胰腺炎发作期或恢复，才需要营养科医生给予专门的饮食指导。与孩子的沟通同样关键。有时家长反映孩子“什么都不吃”，但我和孩子深入沟通后发现，其实是孩子想吃一些东西，但家长没准备。 

运动方面，没有什么特殊的限制，因为治疗方案中显著影响心脏的药物使用较少。核心是鼓励孩子多动起来，最近天气炎热，孩子就容易窝在家里，更要利用碎片时间动一动，比如晚饭后散散步。运动不仅有助于维持健康体重，还能增进食欲、改善心情，带来多方面的益处。 

结疗检查方面，急淋白血病的长期随访关注点与其他类型白血病有所不同。急淋的治疗中常使用大剂量的甲氨蝶呤以及通过腰穿鞘注给药，这使得神经认知功能的评估成为一项特别重要的内容，不仅指智商，还包括记忆力、信息处理速度、理解力等多个方面。但从门诊经验来看，许多家长都反映孩子学习没问题、成绩挺好的，这当然令人欣慰，但我们仍会提醒关注。为此，我们也在逐步开展神经认知评估，使用类似电脑游戏的测试（例如快速呈现字母后，让孩子识别是否出现过），以及量表评估，来了解孩子的反应速度和认知能力。 

在心脏健康方面，家长可以相对放心。因为急淋治疗方案中，心脏毒性较大的蒽环类药物通常使用剂量较小。因此，在孩子进入远期随访门诊时，我们会做一次基线的心电图和心脏彩超检查。如果结果正常，后续通常就不再需要定期复查这两项了。 

此外，由于治疗中使用了环磷酰胺等可能影响泌尿系统的药物，我们会定期进行尿常规检查来监测膀胱状况。肾功能的检查主要在治疗满两年、刚进入随访门诊时进行。如果当时没有问题，后期一般不会常规复查，除非出现相关症状。肝功能的情况类似，后期随访主要通过症状（如是否有黄疸、腹胀）和体格检查来监测，根据情况决定是否需要复查肝功能。我们有详细的随访表格指导这些评估。 

由于急淋患儿用了大剂量的激素，眼睛肯定是每年要查的。同时，任何的化疗药物都会影响牙根的发育，牙齿也是要去定期查的。听力和肺部功能在常规情况下不需要特别检查，因为治疗方案中通常不包含显著损害这些器官的药物。但如果患儿在治疗期间曾患重症肺炎甚至使用过呼吸机，那么我们会推荐进行肺功能评估，并在必要时指导康复。 

骨骼健康是另一个重点。大剂量激素容易导致骨质疏松、骨密度减低。同时维生素D缺乏会影响钙吸收。因此，我们通常会检查维生素D水平和进行骨密度检测（Z值小于-2提示需要干预）。骨质疏松如不干预会增加骨折风险，而补充维生素D对钙吸收至关重要，在门诊看到的大部分孩子查出来都是缺乏的。 

此外，还存在骨坏死的风险。目前没有可靠的预测或早期检测方法，其发生风险与治疗时的年龄相关：10岁以下儿童风险很低，而十五六岁的青少年风险则显著增高。诊断通常基于症状（如关节痛）并通过磁共振（MRI）确认。早期处理主要是减少负重等保守治疗，严重时可能需要手术。 

最后，急淋患儿第二肿瘤的发生几率不大，家长不用特别地担心。影响生殖力的药用得也不多，但还是推荐在孩子进入青春期时（大约12~13岁），做一次性激素水平检查（男孩测睾酮，女孩测雌激素）。主要是为了建立一个青春期的参考值，将来万一有生殖内分泌方面的问题，可以进行评估。

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