密切观察也许是治疗婴儿血管瘤的最好方法

文章来源:向日葵儿童 作者:Ethan、周叶斌 责任编辑:admin 时间:2019-07-30


作者 | Ethan,马什菲尔德诊所儿科住院医师
作者 | 周叶斌,药企研发
排版 | mao
校对 | 何飞


  在婴幼儿身上,最为常见的肿瘤要数婴儿血管瘤。这是一种不会恶变的良性肿瘤。在之前的一篇文章里(婴儿期最常见的肿瘤竟肉眼可见!2%发病率其实可以自愈,我们聊过这种肿瘤的特征和它特殊的生长规律。在这里,我们就来进一步谈谈这种肿瘤该怎么治疗、该注意些什么问题。

太长不看版

  1. 绝大多数婴儿血管瘤不需要主动治疗,首要治疗方案是密切观察,等待自然消退。
  2. 只有在血管瘤溃疡、出血或位置特殊影响其它器官功能时(都是少数情况),才需要做针对治疗。
  3. 如果需要做治疗,药物优先于手术与激光治疗。
  4. 婴儿血管瘤的主流药物安全有效,但涉及到婴幼儿用药,家长一定要与医生配合,密切关注可能发生的副作用。
  5. 生长在面部的婴儿血管瘤可能会影响外貌。如果血管瘤消退后留下多余的皮肤或者疤痕,可以考虑进一步的整形手术修复,但建议等到孩子稍大、血管瘤自然消退期结束后再进行,以降低风险。


01

治疗方案的选择顺序


  血管瘤的首选治疗方式其实是密切观察,“无为而治”。这是因为,虽然血管瘤初期生长很快,很容易让家长揪心,但绝大多数都会最终自行消退,也没有转化为癌症的风险,不用介入治疗。

  当然,如果在观察过程中,血管瘤发生破损,引起溃疡出血,或者发现如果任其发展可能会影响其它器官功能了,我们就需要及时制定治疗方案,改密切观察为积极介入。还有一小部分血管瘤,即上一篇中(婴儿期最常见的肿瘤竟肉眼可见!2%发病率其实可以自愈介绍的“高危”型,由于发生位置特殊等因素很早就显示会对孩子的健康有威胁,也需要及时治疗。

  由于每个孩子的病情都不一样,具体治疗选择还是需要遵从有经验的医生的建议。我们在这里简单列举一些血管瘤的常见治疗方法作为科普。但考虑到血管瘤在临床上有过度治疗的情况,因此我们必须强调,大部分孩子的血管瘤并不需要这些介入治疗,只要等候观察即可。

  婴儿血管瘤的介入治疗方式包括口服药物、局部治疗(外敷或瘤内注射药物)以及手术和激光等。在这些治疗方法中,药物是优先选择,但根据不同病情,医生也可能会建议在不同年龄使用不同的治疗方式,或者是药物和手术联合治疗。


02

口服药物治疗


  先来谈谈最普遍的治疗方法——口服药物。其中首选是一种叫“普萘(音同“耐”)洛尔”的药物,商品名也叫“心得安”。普萘洛尔是用于治疗儿童和成人高血压及心律失常的常用药。

  研究发现,它对抑制血管瘤的生长非常有效,因而成为了治疗血管瘤的首选药物,并在2014年获得美国食品药品管理局的批准,用于治疗婴儿血管瘤。

  普萘洛尔是一种常用药,多年临床实践已经证明了它的安全性,但由于在婴儿血管瘤里是用在年龄较小的婴幼儿身上,使用时仍然需要密切监测血压、心率和血糖变化。具体的使用方法、用量等一定要咨询有相关治疗经验的医生。

  此外,口服激素类药物对血管瘤也有治疗效果,但目前已经很大程度上被普萘洛尔取代,在某些情况下可能需要在医生的指导下使用。


盐酸普萘洛尔片

03

局部用药治疗


  考虑到婴儿血管瘤涉及到婴幼儿用药,在决定治疗方法时,需要重点考虑如何防范及减少副作用。正是出于这个原因,一些情况下,可以用皮肤外用药物(外敷)治疗取代口服用药。

  外敷不同于口服药,药物相对局限在涂抹的地方,而不会扩散到全身,副作用更小,而从疗效上来说,对较小且属于“浅表型”的血管瘤效果仍然比较好(关于血管瘤的分类,详见上一篇文章,婴儿期最常见的肿瘤竟肉眼可见!2%发病率其实可以自愈

  目前常用的外敷药物是噻吗(音同“赛马”)洛尔,与普萘洛尔的作用原理相似,只是使用的方式不同,可以认为是普萘洛尔的“亲戚”。

  噻吗洛尔有滴眼液或者凝胶两种剂型(国内暂无凝胶剂型),在临床上用于治疗儿童青光眼已经使用超过30年,安全性有足够保证。

  近期的研究发现,噻吗洛尔用于治疗“浅表型”的婴幼儿血管瘤效果很好(见下图)。在2016年发表的中国专家共识中,详细介绍了噻吗洛尔滴眼液用于婴幼儿血管瘤的使用方法和相关副作用。


澳大利亚悉尼儿童医院用噻吗洛尔凝胶
治疗浅表型血管瘤的效果图。
左图为治疗前,中图为用药12周,右图为用药24周。


  需要注意的是,虽然噻吗洛尔凝胶或者溶液属于局部用药,副作用比口服的普萘洛尔要小,但仍然有潜在的副作用,可能会影响心率和血压,因此还是需要在医生的指导下用药。此外,与口服的普萘洛尔相比,由于药物难以渗透到皮肤深层,所以不宜用于治疗深层的血管瘤。

  还有一种局部用药的方式是向血管瘤内注射激素类药物,主要用于局部、体积较小的血管瘤。激素注射治疗在临床实践中使用了很多年,比较安全有效,但只能用于体积相对不大的血管瘤,或者是某些关键部位的血管瘤(比如嘴唇或鼻子)。


04

手术和激光治疗


  最后说一下手术和激光治疗,由于大部分血管瘤都会自然消退,而且药物治疗也非常有效,只有一小部分孩子会需要通过手术或者激光来治疗血管瘤。

  手术切除通常适用于生长在特殊位置的血管瘤(比如靠近气管,或者是眼眶),可以预防血管瘤造成呼吸困难或者影响视力。

  还有一类血管瘤手术其实是出于容貌因素。例如有的血管瘤消退后可能留下皮肤疤痕或者多余的皮肤,特别是在面部,会影响美观,有些手术可以对此进行一些改善。

  这类整形类的手术通常推荐用于3-5岁左右,在大多数血管瘤已经消退后再进行,此时手术的安全性也相对高一些。激光治疗可以减少血管瘤出血或者帮助破溃的血管瘤愈合,血管瘤消退后也可以用于帮助改善色素沉着。

  再次强调,手术与激光治疗的选择排序应该在药物之后,只有很少一部分孩子会有需要,在选择这些治疗手段时一定要咨询有经验的相关专家的意见。


05

患者与家属经验亲述


  婴儿血管瘤实际上非常常见,容易被过度治疗,等候观察才应该是最主要的“治疗”选择。一岁前婴儿血管瘤有扩大是正常表现,一岁后开始会进入自然消退期,家长可以多咨询不同医院与医生,不用急于选择治疗。需要介入治疗的情况一般都是确认血管瘤的位置对其它器官功能是否会有影响,而且药物介入也优先于激光以及手术。


该图片版权归属MOCO

  一位家长 MOCO 分享的孩子血管瘤消退后的图片:中间类似颜色稍深、类似圆形的部分,是血管瘤消退后皮肤变化。

  尤其涉及面部的时候,很多家长会惊慌失措选择手术,但手术也往往伴随着疤痕。其实如果可以自愈的话,很多情况下消退后往往不会有明显的疤痕,仅仅留下一点色素沉着或者纤维组织。如果血管瘤较大,或位置在皮肤延展性较小的地方,如前额等,留下疤痕的可能性也更大,可能孩子长大一点以后需要做整形美容类的皮肤手术。

  另一位家长Amy分享的她家孩子血管瘤变化的全过程:


该图片版权归属Amy

从左到右,分别为图一、图二、图三


  图一:3周大时右眼睑血管瘤开始比较明显;图二:6个月大时血管瘤生长到最大,颜色开始稍变暗;图三:5岁时血管瘤已经消退大部分,只剩下少许残余红色。


特别感谢:

  特别感谢两位血管瘤孩子的家长Amy和MOCO在本文写作中提供的宝贵图片、疾病经历和治疗经验。特此鸣谢!


小结

  大部分婴儿血管瘤只要跟踪观察,等待自愈就好。如果情况有变(例如破损溃疡)或者医生确认发生位置等属于“高危”型,首要考虑药物治疗,只有极少数会需要手术或激光治疗。
  面部的血管瘤往往还涉及到容貌问题,这方面家长也要与医生多沟通,以对疾病预后有一个相对准确理性的认识。婴儿血管瘤的自然消退期可能会持续到10岁左右,如果手术等治疗方法仅仅是为了改善遗留疤痕或色素沉积,那么为了降低风险,可以等到孩子年龄稍大、自然消退基本完成、残余血管瘤也已稳定的时候再进行。
  再次强调,每个孩子的血管瘤都不尽相同,涉及婴幼儿的药品使用或手术更是要谨慎,具体治疗方案选择一定要多咨询有经验的医生。


声明:

  本文着眼于科普婴幼儿血管瘤的基本知识,其中关于诊断、评估和治疗的建议来自于美国儿科学会2019年新发布的临床实践指南,不能代替临床医生的诊疗意见。针对具体患者的诊断和治疗请咨询您的主诊医生。愿每个孩子都有美好的未来!


参考文献:

1. Krowchuk DP, Frieden IJ, Mancini AJ, et al.Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas.Pediatrics. 2019;143(1)

2. Darrow, DH; Greene, AK; Mancini, AJ; Nopper, AJ(October 2015). "Diagnosis and Management of Infantile Hemangioma".Pediatrics. 136 (4): e1060–104

3. A prospective study of infantile hemangiomas: demographic, prenatal, and perinatal characteristics. J Pediatr, 150 (3)(2007), pp. 291-294

4. Pediatric vascular lesions. The Journal of Craniofacial Surgery. 14 (4) (2003): 566–83.)

5. 外用马来酸噻吗洛尔治疗婴幼儿血管瘤中国专家共识 

6. RCT of timolol maleate gel for superficial infantile hemangiomas in 5- to 24-week-olds.

7. VisualDx - Patient Information for infantile hemangioma in infant/Neonate




向大家介绍本期的作者


李一先(Ethan)


  目前在美国马什菲尔德医疗系统做儿科住院医生,即将在美国纽约的Montefiore儿童医院进行儿童血液肿瘤专科培训,立志于从事儿童血液病和肿瘤的临床和科研工作。

周叶斌


  非常幸运地在几个月前加入了向日葵儿童这个大家庭,有机会参与翻译癌症资料信息,也尝试写一点科普文章。每次参与向日葵儿童的活动,都发现最后其实是自己学了不少东西,可以说是沾了不少光,也期待有更多小伙伴参与活动,壮大向日葵儿童。

何飞

  工程背景硕士,曾任出版社编辑。

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