肾母细胞瘤

文章来源:向日葵儿童网站 作者:向日葵儿童网站 时间:2018-10-31


基本信息


       肾母细胞瘤又称Wilms瘤,是儿童最常见的肾脏肿瘤,约占儿童肾部肿瘤的87%,占所有儿童肿瘤的6%。这种肿瘤最常见于5岁以下孩子。该病可能在单侧肾脏中发现,也可能两侧都有发现。可能是一个肿瘤,也可能有多个。它可扩散至肺、肝、骨、脑或附近淋巴结。肾母细胞瘤治疗包括手术、放疗、化疗、生物治疗、大剂量化疗联合干细胞移植和靶向治疗等。该病及时治疗效果很好,约90%的患者可以存活至少5年,被临床治愈的不在少数。


病因及风险因素


       任何增加患病风险的因素都称为风险因素。少数情况下,遗传突变会使孩子患病风险增高。但是肾母细胞瘤的大多数病例没有家族史或其他已知的病因。


       肾母细胞瘤的风险因素包括:


       1. 一些影响生长或发育的遗传综合征。

       

       遗传综合征由某些基因的变化引起,常常同时导致多种病症。这些遗传综合征包括:


  • WAGR综合征(表现为无虹膜、泌尿生殖系统异常和精神发育迟滞)
  • Denys-Drash综合征(表现为泌尿生殖系统异常)
  • Frasier综合征(表现为泌尿生殖系统异常)
  • Beckwith-Wiedemann综合征(表现为一侧身体或身体的一部分异常增大,舌头大,出生时脐疝和泌尿生殖系统异常)


         2. 以下情况也增加肾母细胞瘤患病风险:


  • 肾母细胞瘤家族史
  • 无虹膜(虹膜是眼睛的有色部分) 
  • 孤立性偏侧增生(表现为身体一侧或身体部分异常增大)
  • 尿路异常,如隐睾或尿道下裂

          注意:风险因素和患癌不能划等号。有上面这些风险因素不一定得癌症;没有危险因素也可能得癌症。


如何评估孩子的风险因素?


         如果担心孩子有遗传性风险因素,我们推荐进行遗传咨询,也就是与专业人士讨论遗传风险以及是否需要基因检测。
          

我的孩子是高风险人群,但还没有发病,我需要做什么?


  • 定期筛查。筛查有助于早期发现疾病,降低死亡风险。肿瘤不等于绝症,及时治疗非常重要。​一般来说,肾母细胞瘤风险增加的儿童应每3个月筛查一次,持续到至少8岁。常用的筛查方式是腹部超声。该方法可以发现小的肿瘤,从而在症状出现前切除。

  • Beckwith-Wiedemann综合征或偏侧增生症患儿需要检查血液中甲胎蛋白(AFP)水平和进行腹部超声检查,持续到孩子4岁。4岁后进行肾脏超声检查。

  • 患有无虹膜症和某种基因改变的儿童每3个月接受一次腹部超声检查,持续到8岁。

  • 根据患儿携带的不同基因突变,腹部超声时间安排不同,应咨询医生。

  • 如果孩子一侧肾脏查出肾母细胞瘤,并且成功治疗,仍需要进行筛查,因为另一侧肾脏也可能查出肿瘤。应每3个月进行一次腹部超声检查,持续8年。
         

 我的孩子没有遗传综合征,还可以通过哪些体征判断是否得病?


  • 腹部摸到肿块,感觉肿胀或疼痛
  • 血尿
  • 高血压(表现为:头痛、容易疲劳、胸痛、看东西困难或呼吸困难)
  • 高钙血症(食欲不振、恶心呕吐、虚弱或容易疲劳)
  • 不明原因的发热
  • 食欲不振
  • 不明原因消瘦

          如果扩散到肺部或肝脏还会有以下体征:


  • 咳嗽
  • 痰中有血
  • 呼吸困难
  • 腹部疼痛


临床表现


      (1)腹部肿块:如在给孩子洗澡、换衣或触摸孩子腹部时触到肿块。通常肿块表面光滑平整、质地硬、无压痛,肿块通常比较固定。有的患儿腹部膨隆或两侧不对称。少数患儿有腹痛或恶心、呕吐、食欲减退的消化系统疾病症状。
      (2)血尿:当肿瘤侵犯肾核心系统(包括肾盂、肾盏、血管和脂肪组织等),的时候,可能导致血尿,肉眼就能发 现。
      (3)腹痛:当肿瘤体积增大到压迫肠管或肿瘤持续性生长,甚至破裂,均可造成腹痛。
      (4)全身症状:由于肿瘤生长迅速,患儿营养差,出现面色苍白、消瘦、精神萎靡等表现。
      (5)先天畸形症状:如先天性虹膜脉络膜缺损、重复肾、马蹄肾、多囊肾、异位肾、内脏肥大、脐膨出、巨舌、单侧身肥大。

常用检查方法


        本病的主要诊断依据是影像学检查,包括腹部X线平片、排泄性尿路造影、腹部超声、腹部CT或MRI检查。其中最简单的检查方法是腹部超声检查,腹部CT平扫和增强扫描是最重要的检查项目,诊断肾母细胞瘤的准确性高达95%以上。


        其他常规检查详见肾脏及肾脏肿瘤基本知识中的常用检查方法。


分期


        因为肾母细胞瘤的细胞可以通过组织、淋巴系统和血液系统跑到其它器官和组织,临床医生用分期来明确癌症是否已经扩散到肾脏以外的身体其他部位。分期很重要,它决定了下一步如何进行治疗。肾母细胞瘤可以通过手术和影像学检查进行分期。


1. 分期通常需要进行如下检查:


  • 淋巴结活检
  • 肝功能检查
  • 胸部和骨骼的X射线检查
  • CAT扫描
  • PET-CT扫描
  • 磁共振成像(MRI)
  • 骨扫描
  • 超声检查
  • 膀胱镜检查:用于检查膀胱和尿道内是否存在异常

    膀胱镜通过尿道插入膀胱。膀胱镜是一种薄的,管状的仪器,包含有一盏灯和一个用于观看的透镜。它也可以切除组织样本,这些样本可以被放在显微镜下检查是否有癌症迹象。这就是前面提到的“活检”。

2. 组织学描述


        除分期外,医生还会对肾母细胞瘤进行组织学描述。比如,癌细胞是高分化还是低分化。

        细胞分化是指细胞有没有变成特定方向变化,分化后的细胞在结构和功能上都会有不一样的表现。大家知道受精卵是“全能”的细胞,但在它分裂到一定程度时,就会往不同方向分化,比如分化为肌肉细胞、骨骼细胞、毛发细胞等。越是分化好的细胞,可以理解为它约“稳定”,分化性较差的,其生长方向就越难以预测。低分化的肿瘤细胞一般分裂迅速,在显微镜下与起源的细胞类型差异大。

        根据这一原理,组织学描述是指对通过显微镜观察肿瘤组织,从而对癌细胞进行描述,它直接影响了肾母细胞瘤的预后和治疗。

        分化好(高分化)的肿瘤比分化不好(低分化,或者叫间变性)的肿瘤具有更好的预后,对化疗的反应性也更好。


3. 临床分期


       Ⅰ期     

   

        通过手术完全切除肿瘤,并且符合以下所有情况:


  • 癌症只在肾脏中发现,并没有扩散到肾窦(肾脏连接输尿管的部分)的血管或淋巴结中;
  • 肾脏外层完整;
  • 肿瘤包块完整;
  • 在切除肿瘤之前没有进行活检;
  • 在切除肿瘤的区域的边缘没有发现癌细胞。


        Ⅱ期


        通过手术完全切除肿瘤,在切除癌症的区域的边缘没有发现癌细胞。癌症没有扩散到淋巴结。在肿瘤被切除之前,至少符合以下条件其中之一:


  • 癌细胞已经扩散到肾窦(肾脏连接输尿管的部分);
  • 癌细胞已经扩散到了肾外血管。


        Ⅲ期


        手术后腹部仍然存在癌细胞,并可能出现以下情况:


  • 癌症已经扩散到腹部或骨盆的淋巴结;
  • 癌细胞已经扩散到或通过腹膜表面(位于腹腔并覆盖腹部大多数器官的组织层);
  • 在切除肿瘤之前已经进行过肿瘤的活组织检查;
  • 肿瘤在手术前或手术过程中破裂;
  • 多于一块肿瘤被切除;
  • 在切除肿瘤的区域的边缘发现癌细胞;
  • 由于可能损伤身体中的重要器官或组织,无法切除整个肿瘤。


        Ⅳ期

  • 癌细胞已经通过血液扩散到肺、肝、骨或脑等其他器官,或者扩散到腹部和骨盆以外的淋巴结。


        Ⅴ期

  • 当癌症首次被诊断时,在两个肾脏中均发现癌细胞;
  • 复发性肾母细胞瘤;
  • 指治疗后复发的肾母细胞瘤。


治疗


        肾母细胞瘤的治疗包括标准治疗和临床试验。


1.  标准治疗


        目前肾母细胞瘤有6个标准治疗方法:手术、放疗、化疗、生物治疗、大剂量化疗联合干细胞移植和靶向治疗。因疾病分期、分型的不同,就有不同类型的标准治疗方案。

        1.1 手术 


        包括两种类型的手术:全肾切除术和部分肾切除术(详见名词解释)。


        有时肿瘤不能通过手术切除,比如出现如下状况:
        

  • 肿瘤靠近重要的器官或血管;
  • 肿瘤太大,无法切除;
  • 两个肾脏均发现癌细胞;
  • 肝脏附近的血管中存在血块;
  • 癌症已经扩散到肺部,导致患者呼吸困难。

        在这种情况下,首先进行活检,之后进行化疗减小肿瘤体积,这样做,后续的手术就能尽可能地保存健康组织了,这种手段,称为新辅助化疗。化疗之后进行手术,手术之后再给予放射治疗,以杀死所有癌细胞。手术后给予的治疗,称为辅助治疗,用于降低癌症复发的风险。有时候,还需要进行第二次手术,目的是观察化疗或放疗后癌细胞是否仍然存在。

       1.2 放射治疗      


       放疗有两种类型:外部放射治疗和内部放射治疗(详见名词解释)。

       肾母细胞瘤通常会选用前一种放射治疗方式。

       1.3 化疗 

       化疗分为两种方式:全身化疗和局部化疗(详见名词解释)。

       肾母细胞瘤通常会选用前一种化疗方法。

       以下列出了美国食品药品监督管理局(FDA)批准的用于治疗肾母细胞瘤的化疗药物的信息,包括品牌名(通用名)。


  • 更生霉素放线菌素D:Cosmegen (Dactinomycin) 
  • 盐酸阿霉素:Doxorubicin Hydrochloride
  • 硫酸长春新碱:Vincasar PFS (Vincristine Sulfate) 


       可能还有别的治疗药物,请咨询医生。

       1.4 生物治疗 


       生物治疗是利用患者的免疫系统来对抗癌症的一种治疗方法。人体的免疫系统对外界异物和肿瘤这样的内部异物有着天然的防御能力,所以,就有科学家想到,要么辛苦杀死肿瘤细胞本身,要么可以试试提高免疫力,帮助身体识别肿瘤细胞并将其杀死来达到治疗的目的。


        因此,生物治疗又称为免疫治疗,其原理是利用人体自身产生或实验室合成物质增强、指导或恢复身体对癌症的天然防御能力。


        最常用到的治疗儿童肾母细胞癌的免疫制剂是干扰素和白细胞介素-2(IL-2)。干扰素影响癌细胞的分裂,并能减缓肿瘤的生长。IL-2促进许多免疫细胞的生长和活性,尤其是淋巴细胞(一种白细胞),而这些淋巴细胞可以攻击并杀死癌细胞。

       1.5 大剂量化疗联合干细胞治疗


       大剂量化疗可以最大限度地杀死癌细胞,但同时也会损伤孩子自身的造血干细胞。所以科学家想到,如果在化疗进行前,先将干细胞从患者或捐献者的血液或骨髓中取出,冷冻保存,化疗完成后,将储存的干细胞解冻并输注回患者体内,那这些重新注入的干细胞可以补充身体的血细胞,帮助孩子预后更良好。


        大剂量化疗联合干细胞治疗可用于复发性肾母细胞瘤的治疗。

       1.6 靶向治疗


       靶向治疗是利用药物或其他物质来识别和攻击特定的癌细胞而不伤害正常细胞的一种治疗方法。用于治疗儿童肾肿瘤的靶向治疗药物:


  • 激酶抑制剂:这种方法有助阻断了癌细胞生长和分裂所需信号,让肿瘤生长、分裂变慢。Larotrectinib和Entrectinib是正在被研究用于治疗先天性中胚层性肾瘤的激酶抑制剂,它们对具有TRK基因突变的肿瘤效果很好。酪氨酸激酶抑制剂,如舒尼替尼或卡泊他丁,可用于治疗肾细胞癌。


  • 组蛋白甲基转移酶抑制剂:这种靶向治疗减慢了癌细胞的生长和分裂能力。目前正在进行的研究是他汀类药物是否能够治疗肾的横纹肌样肿瘤。
              
         目前靶向治疗主要用于研究是否能够治疗复发性儿童肾肿瘤。         

2. 不同分期肾母细胞瘤的治疗选择


     2.1Ⅰ期肾母细胞瘤

     2.1.1 组织学良好的Ⅰ期肾母细胞瘤的治疗可能包括:


  • ​肾切除术并切除淋巴结,随后进行联合化疗;
  • 参加条件为“仅进行肾切除术”的临床试验。
          
     2.1.2Ⅰ期间变性肾母细胞瘤的治疗可能包括:         
  
  • 肾切除术,并切除淋巴结,然后联合化疗和侧面区域放射治疗(肋骨和髋骨之间的部位)。
           
     2.2 Ⅱ期肾母细胞瘤

     2.2.1 组织学良好的Ⅱ期肾母细胞瘤的治疗可能包括:

  • ​肾切除术并切除淋巴结,随后进行联合化疗。
           
     2.2.2 Ⅱ期间变性肾母细胞瘤的治疗可能包括:

  • ​肾切除术,并切除淋巴结,然后联合化疗和腹部放射治疗;
  • 可以参加临床试验。
           
     2.3 Ⅲ 期肾母细胞瘤

​     2.3.1 组织学良好的Ⅲ期肾母细胞瘤的治疗可能包括:


  • ​肾切除术并切除淋巴结,随后进行联合化疗
           
      2.3.2 Ⅲ期间变性肾母细胞瘤的治疗可能包括:

  • ​肾切除术,并切除淋巴结,然后联合化疗和腹部放射治疗;
  • 先联合化疗,然后进行肾切除术,并切除淋巴结,然后腹部放射治疗;
  • 可以参加临床试验。
           
       2.4 Ⅳ 期肾母细胞瘤

       2.4.1 组织学良好的Ⅳ期肾母细胞瘤的治疗可能包括:

  • 肾切除术,并切除淋巴结,然后联合化疗和腹部放射治疗。如果癌细胞已经扩散到身体的其他部位,这些部位也需要进行放射治疗
          
        2.4.2 Ⅳ期间变性肾母细胞瘤的治疗可能包括:

  • ​肾切除术,并切除淋巴结,然后联合化疗和腹部放射治疗。如果癌细胞已经扩散到身体的其他部位,这些部位也需要进行放射治疗;
  • 先联合化疗,然后进行肾切除术,并切除淋巴结,然后腹部放射治疗。如果癌细胞已经扩散到身体的其他部位,这些部位也需要进行放射治疗;
  • 可以参加临床试验。
          
      2.5 Ⅴ 期肾母细胞瘤和双侧肾母细胞瘤的高危患者           
         
      对于每个患者,Ⅴ期肾母细胞瘤的治疗可能不同,可能包括:

  • 联合化疗使肿瘤缩小,随后在4~8周再次进行影像学检查,以决定下一步治疗方案(部分肾切除术,活检,继续化疗和(或)放射治疗);
  • 联合化疗使肿瘤缩小,随后进行肾脏的活检。第二次手术切除尽可能多的癌组织。如果手术后癌细胞仍然存在,则可以进行更多的化疗和(或)放射治疗;
  • 如果需要进行肾移植,需要在治疗完成后1~2年进行,以确保没有癌细胞;
  • 可以参加临床试验。
           

       2.6 复发性儿童肾肿瘤           


       治疗可能包括:

  • ​联合化疗,手术和放射治疗。联合化疗,手术和放射治疗,随后使用孩子自身的造血干细胞,进行干细胞治疗;
  • 对患儿肿瘤样本进行基因检测,并参加相应的临床试验。这些临床试验将根据患儿基因变化,给予相应的靶向治疗。


       癌症治疗会引起副作用,因为治疗肿瘤细胞的同时也会影响健康组织或器官,肾母细胞瘤也不例外,关于癌症治疗副作用的相关信息可以参考儿童舒缓治疗及安宁护理部分的 “症状管理” ;除了治疗早期的副作用,治疗结束后仍可能出现远期副作用,这部分内容请见儿童肿瘤治疗后期效应。
    

提示

向日葵儿童提供的治疗相关信息仅供参考,不能替代医生和其他医务人员的建议,更不能取代医生的当面就诊。如果您有具体关于疾病,治疗方案,诊断或者临床症状的问题,请寻求专业医务人员帮助。


3. 临床试验


详情请参考肾脏及肾脏肿瘤基本知识中的临床试验部分的内容。


更多信息请参考美国国家癌症研究所:
https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials

预后及后续治疗


        疾病的治疗结果、治疗后生存状况等统称为预后。肾母细胞瘤的预后与具体的肿瘤类型、分期、治疗方案、个体对具体治疗的反应等都有关。早发现、早治疗往往能改善预后。

 

1. 影响预后的因素


  • 活检时肿瘤细胞与正常肾细胞有多大不同
  • 癌症的阶段
  • 肿瘤的类型
  • 孩子的年龄
  • 肿瘤是否可以通过手术完全切除
  • 染色体或基因是否有一定的变化
  • 癌症是刚刚被诊断出来还是复发


2. 肾母细胞瘤的存活率


  • 多数患儿长期存活率极佳;
  • 组织学良好的肾母细胞瘤患儿有85%~90% 的机会可治愈;
  • 间变性肾母细胞瘤的患儿,因肿瘤更具侵袭性,治愈率较低。


3. 后续检查


        因为25%的患儿会出现包括与高血压和心肾功能有关的健康问题,接受肿瘤治疗的患儿应继续密切随访。


        在治疗过程中一些检查常常需要重复进行,以便观察治疗效果如何,从而确定是否继续采取当前的治疗方法。治疗结束后也需要不定期回访,从而判断孩子的状况是否改善,或者是否复发。



参考资料


1.Dome JS, et al. Children’s Oncology Group’s 2013 blueprint for research: Renal tumors. Pediatr Blood Cancer. 2013;60(6):994–1000. Doi: http://dx.doi.org/10.1002/pbc.24419.
2.Bhatnagar S. Management of Wilms’ tumor: NWTS vs SIOP. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2009 Jan;14(1):6–14. Doi: http://dx.doi.org/10.4103/0971-9261.54811.
3.https://www.cancer.gov/types/kidney/patient/wilms-treatment-pdq
4.http://www.dana-farber.org/childhood-kidney-tumors/

相关文章

遭遇三次复发的肾癌小姑娘上学啦

遭遇三次复发的肾癌小姑娘,如今已是获“全勤奖”的小学生了。

其他罕见肾脏肿瘤

在母亲怀孕的前 36 周,它们是由一种叫 “后肾胚基”的组织团发育而来的。

儿童肿瘤近年有增多的趋势吗?

复旦大学附属儿科医院肿瘤外科主任董岿然回复患者提问

化疗会影响孩子发育吗?

首都医科大学附属北京同仁医院张伟令主任回复患者提问

放疗和化疗哪一个副作用大?

重庆医科大学附属儿童医院肿瘤外科王珊主任回复患者提问

  • 智能小助手
    提供症状速查服务
  • 智能小助手
    提供症状速查服务
    发送

常见问题