张谊教授：神母如何评估能否移植？MYOD1突变治愈率怎么样

上期《专家来了》有幸邀请到首都医科大学附属同仁医院张谊教授带来“儿童实体肿瘤答疑”的专题科普直播。

今天分享问答精选和内容索引，一起来回顾吧~

Q：肝脏未分化胚胎肉瘤，如果右肝大小10CM*10CM，R0切除，无转移，后给予加强化疗，治愈和远期预后怎么样？

A：这种情况最需要注意的问题就是原位复发，因为是实性脏器，给的放疗剂量不会太大，治疗上主要还是依靠加强化疗。

另外，还需要明确几个关键指标：有没有TP53突变、BGR1是否缺失，以及Ki-67%的水平。这些指标和肿瘤的分化程度有关，如果它们都正常，通常治愈率是比较好的。

孩子的年龄也是一个影响预后的重要因素。一般来说，3岁到5岁之间的孩子预后最好， 5岁到8岁这个年龄段，预后也大多良好。相对而言，3岁以下和10岁以上的孩子预后稍差一些。因为3岁以下的孩子，尤其是肝脏部位，放疗会更加保守；而10岁以上的孩子，肿瘤可能在基因上有不同的特点，异质性更强一些。但是如果手术实现了R0切除（即完整切除，切缘阴性），通常预后至少能提高10%到15%。

Q：神母四期高危，全身骨转，11Q缺失，目前按照COG刚刚完成5疗。6疗后达到什么程度可以入仓移植？骨头，骨髓或者软组织，某个位置有残留，或者某两个甚至都有残留，如何评估能否移植？不满足移植的话，建议对应不同的残留，增加什么样的处置？

A：神经母细胞瘤的干细胞移植，核心在于移植前进行的超大剂量化疗。移植本身实际上是一种支持治疗——先通过超大剂量化疗，最大限度地清除体内残留的病灶，然后再用回输的干细胞来重建骨髓功能。

移植前，如果有少数部位的骨骼或骨髓有轻微残留是可以接受的，骨髓残留最好在0.01%左右或更低，骨骼受累部位最好不超过六个，MIBG评分最好在10分以下，并且没有明显的软组织病灶。如果存在软组织病灶，做移植的效果通常不理想。

需要注意的是，移植前的预处理就是清除骨髓的。因此，进行移植的前提是前面的诱导化疗已经取得了比较好的效果。需要评估前几个疗程的化疗反应，看肿瘤对化疗是否敏感，如果每次常规化疗都能将肿瘤明显压制，那么才适合考虑继续进行移植治疗。

Q：原发右后腹膜L2高危神母，目前已走到维持阶段，六疗大评估时候CR状态。这个阶段是化免合适还是纯免合适呢？因为有MYCN扩增，纯免会不会有脑转的情况？

A：对于高危神经母细胞瘤，治疗期间需要密切关注两个关键问题：颅骨有没有侵犯、骨髓有没有活性？

在手术后，通常建议完成基础化疗8-9个疗程，再进入免疫治疗阶段。如果因为某些原因未完成8-9个疗程，例如只做了6个疗程，那么至少应在移植前的3个化疗周期里，同步联合免疫治疗。如果之前存在颅骨转移，在化免联合或纯免疫治疗期间，可以做鞘注化疗进行预防。另一种做法是，在每次免疫治疗前进行腰穿，以明确脑脊液的情况。

免疫治疗本身副作用较强，并发症也较多。由于大分子药物通常无法透过血脑屏障，因此在治疗初期就必须全面评估，明确有无局部侵犯。如果存在颅骨骨板侵犯，建议每次免疫治疗前进行一次腰穿给药。即使暂不给药，也建议通过腰穿检查脑脊液情况，以便监测。

此外，免疫治疗通常35天才做一次，建议在每次免疫治疗前可以行头颅核磁进行评估。通常每两个治疗周期需通过PET或MIBG扫描进行系统评估，如果不做这些检查，也建议增强核磁共振，最大程度地避免或及早发现颅内转移。

Q：13岁，左腓骨横纹肌肉瘤，手术R0，肺部转移灶原多发结节，化疗敏感，术后坏死率>95%，现肺部还剩2个结节，请问肺部手术是微创还是开胸合适？手术前是否还要判断一下是否是转移灶后手术？化疗是CAV与IE交替，治疗效果好，医院病理没有分出哪种型，是否要一定要分型？

A：对于10岁以上且伴有肺转移的患者，无论转移灶的形态如何，通常都属于高危情况。在病理分型上，13岁的孩子60%以上为腺泡型。若肿瘤对化疗敏感，且坏死率高于95%，则很大概率属于胚胎型。还是要尽量进行病理分型。

因此，对于这位孩子的情况，即便暂时无法明确分型，按照腺泡型高危方案进行治疗是更为稳妥的选择。

针对肺转移的情况，建议进行PET-CT检查，通过观察肺部的摄取值来发现一些微小的活性病灶。如果决定手术切除，建议开胸手术。这种方式能让医生更全面地探查胸腔，仔细触摸整个胸膜和背部区域，有时还可借助术中荧光显像技术，从而最大程度地确保切除的彻底性。如果想做微创手术，则务必先做一个PET-CT检查，以确认仅有已知的结节存在。术后仍需至少完成4个周期的化疗，并应进行肺部预防性放疗，确保术后辅助治疗的完整性。

Q：11岁，鞍区生殖细胞瘤，化疗两次之后复查完全缓解，后续治疗和治愈率怎么样？

A：根据孩子年龄段及颅内生殖细胞瘤的诊断，通常建议进行6个疗程的化疗。由于肿瘤位于颅内鞍区，毗邻垂体，治疗需特别注意神经内分泌相关副作用。

目前经两个疗程化疗后肿瘤已完全缓解，鉴于生殖细胞瘤对化疗高度敏感，若完成4个疗程后仍维持完全缓解状态，可考虑不进行放疗。但需要警惕鞍区肿瘤因靠近重要神经内分泌结构而存在原位复发的风险。

因此，在完成6个疗程化疗后，建议由放疗科再次评估是否需补充预防性放疗。需注意，鞍区放疗可能对孩子未来的神经内分泌及生殖系统发育产生影响，如导致雌激素缺乏等问题，所以放疗科医生在决策时通常会较为慎重。

总体而言，颅内生殖细胞瘤预后良好，目前整体治愈率超过90%，虽较颅外生殖细胞瘤稍低，但仍属于疗效较好的肿瘤类型。

Q：3岁男孩，横纹肌肉瘤，左肩，3.5厘米完全切除并扩切，但存在MYOD1、PIK3CA突变，目前是CAV+IE，放疗50.4，结疗后还让吃靶向药，有必要吃吗？是吃阿培利司，还是选择入组吃新药？

A：建议进行靶向药维持治疗。 鉴于肿瘤存在 PIK3CA 通路突变，可以选用靶向药阿培利司（Alpelisib）。因为阿培利司的作用机制正是抑制PI3K（由PIK3CA基因编码）通路，理论上针对该突变可能有效。

目前对于另一个突变MYOD1，尚无明确获批的靶向药物。

Q：四肢横纹肌肉瘤梭形硬化型，MYOD1突变，治愈率怎么样？

A：首先取决于手术切除程度。如已实现R0切除且无远处转移，其整体五年治愈率约为50%。

虽然肿瘤存在MYOD1与PIK3CA突变，且对化疗呈中低度敏感，但治疗的核心仍在于手术是否完整切除以及是否足量放疗。化疗是必要的组成部分，需保证疗程足量、完整。

尽管MYOD1突变提示预后可能不佳，但通过以手术和放疗为基础的规范综合治疗，仍有约50%的患儿可获得长期治愈。总体而言，手术切除的彻底性是影响预后的最关键因素。

Q：3岁半，横纹肌肉瘤胚系TP53突变，建议一共化几个疗？目前已完成12个大疗程（不含同步疗），几个疗后开始拉疗呢？

A：根据当前情况，如果评估已达到完全缓解，可以启动维持治疗（“拉疗”）。按照高危方案，维持治疗需要规划16至18个疗程。

需要特别指出的是，TP53突变具有明确的预后意义。目前国际共识将存在TP53突变的横纹肌肉瘤直接定义为“TP53突变型”，并一律划归高危组。这意味着无论是否存在局部侵犯或远处转移，只要检测到TP53突变，其风险分层即判定为高危，所有后续治疗均需按照高危方案执行。

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文字整理 | 王涵一 孙先爱

编辑 | 夏雨

校对 | 陈臻宇