误诊率高,症状不典型,治疗过程易反复,朗格罕咋治?

文章来源:向日葵儿童 作者:Irene Jin、周志诚 时间:2019-09-10


        作者 | Irene Jin (药物临床研发/医学咨询)

        作者 | 周志诚 (临床科研研究员)

        排版 | 良胤


        腿痛、湿疹、腹泻、发烧、贫血……能想象这些看似无关的病症属于同一种病的表现吗?这是一种多见于儿童的罕见疾病——朗格汉斯细胞组织细胞增生症。因为它的全名实在绕口,后面我们会把它简称为“朗格罕”。由于这种病症状多变且善于伪装,初诊往往会被认为是骨肿瘤、湿疹、胃肠炎、贫血等。非常容易误诊。

        在之前的文章里,我们给朋友们介绍了朗格罕的主要类型和症状,还有医生是怎样抽丝剥茧、一步步诊断这个病的。这里我们重点给大家介绍怎样治疗朗格罕,以及目前国际上有效治疗朗格罕的新药,并且请来了几位病友家长与大家分享治疗体会。

01

朗格罕怎么治?

        这个病通常根据患者的具体情况采取不同治疗措施。

        一般来说,如果只有轻微皮肤病变,可以先观察,不用药。一旦出现严重皮疹、溃疡或出血,就要进行正规治疗。常用的方法是,单个疗程的化疗联合类固醇激素或者其他药物,如补骨脂素类药物和紫外线光动力疗法。

        如果患者有骨骼或者肺、淋巴结、消化道、脑垂体、甲状腺、胸腺这些低风险器官的病变, 而且病变只有一处,只需要采用化疗、放疗或手术去除病灶(如刮除骨病灶);如果有多处病变,则需要全身、多个疗程的化疗 。这个时期通常称为诱导期。对于两岁以下的婴儿,因为常常合并高风险器官病变,而且病情发展迅速,甚至危及生命, 应该首先考虑使用化疗药物联合治疗。

        化疗药常用的有长春地辛、依托泊苷、甲氨蝶呤。这些化疗药需要同时和糖皮质类激素联合应用,可以缓解化疗的副作用。根据病人对药物的反应,经过诱导期化疗控制病情后进入维持期,主要以药物维持和随访为主。整个治疗周期(诱导期+维持期)一般在一年或更久。


图片来源:Pexels


        当然,也有一些情况下,患者因为副作用,可能无法坚持化疗,或者疗效不佳。如果发生这种情况,可以考虑进行基因检测。最新研究表明,在一半以上的朗格罕患者病理活检样本中,都能检查出一种叫做BRAF-V600E的基因突变。针对这种基因突变,国内外已经有一些小分子靶向药物。尽管这些药物目前主要用于其它恶性肿瘤的治疗,在郎格罕中研究不是很多,不过也有临床试验证明,这些靶向药对有BRAF-V600E基因突变的朗格罕患者也可能有效。

02

对朗格罕有较好治疗效果的

临床靶向药物有哪些呢?


        常用的针对BRAF V600E基因突变的靶向药物有下面这几种:

  • 达拉非尼(商品名:Tafinlar), 靶向抑制BRAF V600E基因突变。目前香港售价约9万元人民币(30片,每片2毫克)
  • 曲美替尼(商品名:Mekinist),抑制BRAF V600E基因突变导致的后续细胞变化,从而抑制肿瘤的繁殖和转移。目前香港售价约每盒1万7千元人民币(28片,每片50毫克)hk 50mg/28 pills 17000rmb 每盒hk 50mg/28 pills 17000rmb 每盒
  • 维罗非尼(商品名:Zelboraf),靶向抑制BRAF V600E基因突变。目前香港售价约3万人民币(每盒112片,每片240毫克)

        以上药物目前主要用于治疗其它肿瘤,比如转移性黑色素瘤。曲美替尼与达拉非尼联合还可以用于治疗BRAFV600E突变的非小细胞肺癌。由于郎格罕实在罕见,相关研究也比较有限,因此它的治疗还是以化疗为主。通常只有在化疗效果不好,且确定患者存在BRAF V600E基因突变的情况下,才会考虑靶向药物。

        这上面的三种靶向药中,只有维罗非尼目前已纳入国家乙类医保目录。而达拉非尼和曲美替尼还在国家食药监局优先审评名单中,希望不久将来能够听到好消息。

        美国国家临床试验网站上有37项正在进行的治疗性临床试验,其中不少是探索针对BRAFv600E突变、上面提到的靶向药物的联合和不同剂量治疗。为这类病人提供新药研发和临床应用的重要信息。以下是网站链接:

https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=Langerhans+Cell+Histiocytosis&age_v=&gndr=&type=Intr&rslt=&Search=Apply


03

朗格罕经过治疗以后还会复发吗?

        郎格罕的复发跟病变的情况、位置有关。单个器官病变约在10个人中有1-2人会复发。如果是多个低风险器官、或者是高风险器官病变,5年内每两人中有一人可能复发,其中大部分发生在 2 年以内。

        复发最常见是在原来部位,但偶尔也有侵犯其他脏器的情况。低风险朗格罕即便有复发,治疗效果仍然良好,一般不会危及生命。而高风险器官病变复发后,5年生存率大约在80% 。

        因此,朗格罕在结疗之后,长期的跟踪随访及定期复查是非常关键的。一般情况下每三个月复查一次,做全面体检和影像学检查。两年之后每6个月复查一次,持续两年。之后每年复查一次。这样的话,可以及早检出复发病变,早发现早治疗,取得更好的治疗效果。


图片来源:Pexels


患者家长经验亲述


        向日葵儿童有幸联系到几位朗格罕患儿的热心家长。感谢柴炫羽爸爸妈妈、二胖妈妈和王佳林妈妈的鼎力支持,在这里与我们分享他们的孩子在与疾病抗争过程中的酸甜苦辣以及对社会和医疗的期望。

        1. 症状不典型 ,误诊率高

        生长期的孩子如果出现单侧腿痛、手臂痛、伴有发烧,在基层医院首次就诊很容易被误诊为是快速生长引起的,或者是感染、结核等。而当孩子出现走路姿势异常、跛脚,核磁共振显示骨质有破坏、骨膜反应时,一般医生也有可能首先想到是骨肿瘤。

        由于朗格罕病变部位不同,每个孩子患病表现也大有不同。血液常规检查无法有效做出判断,多数情况是在出现肿块后才确诊。而通过治疗后病灶缩小,穿刺也检查不出来,会影响病情的判断,导致误诊、漏诊、或过度治疗。就拿骨头损伤这一类型来说,只有家长及时察觉孩子走路或者参加体育活动行动异常,找到经验丰富的医生才不会延误治疗。

        (作者注:郎格罕症状复杂,很容易和其它疾病混淆,因此如果出现有相关症状,但按其它病治疗效果一直不佳的情况,可能就要多加注意了。具体的早期症状介绍请看《腿痛、湿疹、发烧、贫血......极易被误诊的朗格汉斯细胞组织细胞增生症,爸爸妈妈要警惕!》)。

        2. 治疗过程容易反复

        如果是单一骨损,多数孩子选择只化疗不手术。有的孩子疗效很好, 第一个诱导期未完就能返校上学。但也有病人化疗一停止就复发的案例。但复发后再次接受化疗控制病情的成功率仍然非常高。

        对于以皮疹、腹泻、肝脾肿大为主要表现的高风险患儿,可能会出现化疗开始阶段有效,但过段时间后病情会出现反复。此时如果改用靶向药物(如果BRAF V600E基因突变阳性)并持续接受治疗,能显著改善症状,如体温下降、 肝脾缩小、贫血好转。


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        3. 需要家人、社会和医学信息方面的支持

        早期诊断、治疗和用药的相关信息获取比较难,绝大多数家长从来没听说过这个病,因此第一时间就是搜查百度上的信息,但其实网络的信息很有限。最终是后来通过朋友和医生交流、在医学交流平台咨询、查文献等才慢慢了解起来的(关于郎格罕的详细信息,可以阅读向日葵儿童官网上抗癌百科里“朗格汉斯细胞组织细胞增生症”这一栏)。

        相对于其他罕见病,朗格罕还是比较幸运的,至少有治疗方案和治疗药物。即使孩子被确诊为朗格罕,但如果能以积极态的态度主动和医生沟通、加入病友群交流、查阅疾病研究进展,并了解国内外的新药上市情况和临床试验,将会利于增强战胜疾病的信心。

        家长们盼望能够有更多大医院建立儿童孤儿病专科,用义诊和联合会诊方式,或者建立医患信息交流平台,让更多患者和家长有机会近距离了解这个“罕见病”。

        4. 渴望改善医疗保障

        因为朗格罕不属于特种病和慢性病的范畴,目前城镇居民医保转诊到上级医院, 门诊不予报销,住院报销有限,所以大部分费用都需病人自掏腰包;加上很多靶向药物都在医保报销范围之外,或者仍未在内地上市,只好去香港购买。这样一来平均需要约20万甚至更多的治疗费用。这是一般家庭难以承受的。而在商业保险中也只有选择特殊的罕见病保险才有机会获得补偿。

        另外,这类新药作为朗格罕治疗在国内还没有得到充分的临床论证,其副作用带来的风险也需要患者自己承担。

        家长们呼吁, 国家医疗健康有关部门和制药企业在新药研究中能够对罕见病给予优惠政策,鼓励研发罕见病、孤儿病新药;医疗保险部门最好能够在罕见病的门诊或住院、异地就医报销上给予特殊政策,把医疗救助的措施落到实处。

结语

        每个患上朗格罕的孩子背后都凝聚着家人的求医艰辛和满满的爱 。希望家长们的分享能够给更多家庭带来借鉴,提升战胜这个病魔的信心。

        同时,我们也希望通过社会救助、医患配合、家庭支持等多方位共同努力,让这些罕见病患儿得到妥善的治疗,获得更高的生活质量,并能像常人一样走进社会工作和学习,拥有充满希望的未来!

        (提示:向日葵儿童提供的治疗相关信息仅供参考,不能替代医生和其他医务人员的建议,更不能取代医生的当面就诊。如果您有具体关于疾病,治疗方案,诊断或者临床症状的问题,请寻求专业医务人员帮助。)


参考文献:

        1. 向日葵儿童网站抗癌百科:朗格汉斯细胞组织细胞增生症

        2. PET/CT显像诊断骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症1例。吴瑞敏 陈义加 裴之俊 。医学影像学杂志 2016, 26(11)

        3. PET/CT诊断儿童朗格汉斯细胞组织细胞增多症一例。孙龙江茂情 吴华。中华核医学与分子影像杂志 2013, 33(4)

        4. 以肺部受累为主要表现的儿童朗格汉斯组织细胞增多症一例并相关文献复习。程琪 尚云晓。国际儿科学杂志 2017, 44(12)

        5. 儿童朗格汉斯细胞组织细胞增生症3例并文献复习。杨芳 王晓莉 福建医药杂志2018, 40(5)

        6. 以慢性腹泻为首发表现的儿童朗格汉斯细胞组织细胞增生症2例报告。王瑞锋,李小芹,周方。中国实用儿科杂志2019年02期

        7. Badalian-VeryG, Vergilio JA, Degar BA, Rodriguez-Galindo C, Rollins BJ (January 2012)."Recent advances in the understanding of Langerhans cell histiocytosis". Br. J. Haematol. 156 (2): 163–72.

        8. 122例朗格汉斯细胞组织细胞增生症临床分析。王涛, 苏蓓蓓, 韩大伟等。中国医学科学院学报, 2017, 39(2): 206-210

        9. Satter EK, High WA. Langerhans cell histiocytosis: a review of the current recommendations of the HistiocyteSociety. Pediatr Dermatol. 2008;25:291-295.

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朗格罕是种全身性的疾病,因为有一种叫“朗格汉斯细胞”的免疫细胞变得不听话,侵犯和损伤其他组织器官。

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