竺晓凡教授：儿童白血病治疗

以下为直播问答精选：

Q：不同分型的儿童白血病，治愈率分别是多少？

A：儿童白血病分为急性白血病和慢性白血病。急性白血病又分为急性淋巴细胞白血病和急性髓系白血病。

急性淋巴细胞白血病里，根据白血病细胞的免疫细胞（淋巴细胞）类型又分成急性T淋巴细胞白血病和急性B淋巴细胞白血病两类。

对于急性B淋巴细胞白血病，根据融合基因、白细胞数、年龄及初诊时白细胞的高低又分成低危、中危和高危三个组，而急性T淋巴细胞白血病的所有病人初诊时都分在中危组。

急性髓系白血病根据细胞长的样子分成从M0到M7共8种类型。其中M3是最好的类型，也叫急性早幼粒细胞白血病。这个类型的白血病有个40天的危险期，主要是病人出血的问题，如果度过了危险期，几乎100%的病人都能长期存活，达到治愈。

根据我们中心的数据，除M3以外的其它类型，即使不做移植也可以达到70%的治愈率。M5的治愈率相对来说比较差，如果不做移植有60%的治愈率。如果做（脐带血）移植的话，治愈率会更高，而且远期的生活质量更好。

急性淋巴细胞白血病可能是大家最关心的，它的发病率在所有儿童肿瘤性疾病中位居第一，占所有儿童肿瘤的25%左右。

在我们中心乃至全国的协作组里，急淋低危患儿的5年以上生存率（治愈率）已经达到了95%左右；中危患儿的治愈率在75%~80%；高危病人是需要做移植的，如果不做移植，它的治愈率在58%左右。

这是随访了10年的2008方案和随访了5年以上的2015方案得出的数据，总体来看治愈率还是非常高。

Q：大循环一直吃不上全量怎么办？

A：如果吃不了全量，那就减量，尽量别停。在急性淋巴细胞白血病的病人维持治疗期间，6-MP（巯嘌呤）和MTX（甲氨蝶呤）这些药物尽量不要中断，可以在维持血象稳定的前提下减到最小的量，如果说每天用药不行，就隔日用药。

如果存在白细胞降不下来的情况，可以试着加量50%。如果巯嘌呤加量后肝功不正常，可以对甲氨蝶呤进行加量。

总体来说，通过用药，要将转氨酶控制在4倍以内，白细胞、中性粒细胞绝对值控制在1000左右。

Q：T细胞和髓系的混合白血病应该怎么治疗？

A：T细胞和髓系的混合白血病分为两种类型，一个是双系列，就是骨髓里既有髓系的原始细胞，又有T细胞的原始细胞。另一个就是双表型，就是一个细胞上既表达了髓系的标记，又表达了T细胞的标记。

无论是哪一种类型，都先按急性淋巴细胞白血病的方案进行治疗，如果状况缓解了，后续就一直按急淋方案治疗下去；如果用急淋的方案不缓解，在第二个疗程就换成急性髓系白血病的治疗方案。

混合白血病总体的疗效并不差，我们也做过总结，用急淋方案长期生存率也在75%以上。

Q：急性髓系白血病移植后，还需要用阿糖胞苷防止复发吗？

A：首先要看移植前的状况，如果移植之前MRD已经达到0这样的缓解状态，那么移植后就不需再用药了；如果移植前没有清到0或者是带着残留做的移植，可以再根据嵌合的情况，考虑是否用甲基化的治疗预防复发。

Q：急淋B细胞中枢神经系统白血病，应该怎么治疗？

A：如果初诊时脑积液里就有问题，那么在中危方案里我们会使用大剂量甲氨蝶呤和鞘注，还会额外增加腰穿次数。如果在初期治疗中得到了较好控制，对预后没有太大的影响。

如果初诊时没有中枢神经系统的问题，在治疗的过程当中发生了脑白，对总体的预后还是有一些影响的，会导致更高的骨髓复发。所以如果有这样的情况，要增加腰穿的次数，必要的时候，还需要使用一些代谢类的药物，即治疗脑瘤的药物去加强治疗。

Q：维持治疗期间吃巯基嘌呤，肝酶增高怎么办？

A：在我国，如果转氨酶在两倍以内，比如说正常值是40，如果不高出两倍（即120之内），其实吃不吃保肝药都没有关系。在国际上，基本上不查肝功、不查转氨酶，所以也不吃保肝药。所以对于吃保肝药是否会对肿瘤细胞有影响，我们暂时没有做过这样的研究。

因此，对于肝酶增高，要看增高到什么程度。如果高于两倍以上，就相应地吃药一段时间，待肝酶下来再停药。

经常会听到一些家长对是否需要保肝、保心、保肾产生疑问，其实治疗期间，合并用药越少越好。我们每个疗程也会监测心脏问题以及肝功能、肾功能等，在没有发生问题的时候，不要预防性地给药，尽量减少合并用药；如果发生问题，医生会及时给予对症治疗。

Q：哪些患儿需要使用贝林妥？

A：目前来看，复发难治的普通急性B淋巴细胞白血病（即Ph染色体阴性的B急淋）是应该使用的。

而在疾病早期应用是否可行，目前相关数据还不完善。如果早期的残留是阳性的，比如19天和46天，MRD都是1%或2%，被划入高危组了，这种情况虽然不是复发，但是MRD很高，是可以用贝林妥的。用完后如果清除了残留，后续可以做移植。

如果不想做移植，清除残留后，用化疗是否可行？这个没有相关数据，不确定效果。

Q：复发跟饮食有没有关系？

A：复发是大家特别关注的问题。甚至有些家长为了不复发，要求医生给患儿加强化疗或者多加化疗，其实这样并不能改变疾病的总体结局。

是否会复发，我们是根据MRD、基因分型（最主要的还是根据MRD在19天和46天的数值）来判断。如果在这两个时间点里达到了所要求的数值，那么复发率就更低；如果在这两个时间点没有达到理想的状态，复发的概率就高一点，但也并不是一定会复发。

经常有人问，空气污染、饮食、装修、遗传等等是否是导致发病的因素？这些因素肯定是有影响，但是在发病原因里占多大比重其实是未知的。一个小生命孕育的过程，受影响的因素很多，即使父母已经做到最好，也不能保证胚胎发育过程中就没有任何的瑕疵。所以一个人从出生到健康长大是非常不容易的，我们要珍惜生命。

即使不幸患病，也不要被坎坷打倒，应该勇敢爬起来。90%以上的病人，通过现有的手段是能够治愈的，我们要以正确的态度对待疾病，无需特别纠结。

二十年前，曾经有一位M4的病人，爸爸作为供体，做了单倍体的移植。直到现在，这位病人状态都特别好。假设他没有好起来，他的父母也相信我们所采用的已经是当时最好的治疗办法，尽了全力就不后悔。这样成功的例子还有很多，有很多曾经的病人，现在在各地各行各业正常地生活和工作。

所以无论作为医生还是家长，尽自己所能、互相配合，实现最大限度的治愈，这就不会再后悔。