化疗期间能吃柚子吗？贝林妥能改善预后吗?
文章来源：向日葵儿童 作者：向日葵儿童
责任编辑：gaozx
时间：2023-08-03
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本次的“专家问答”栏目邀请解答疑问的专家是苏州大学附属儿童医院血液科的刘虎医生。
刘虎从事并擅长儿童血液系统良恶性疾病的诊治以及造血干细胞移植工作。苏州大学附属儿童医院血液科是江苏省儿童血液肿瘤中心，国家临床研究中心儿科部，江苏省临床重点专科，硕士、博士学位授予单位和博士后流动站。目前开放床位230张，包括可供造血干细胞移植的18个移植仓。拥有血液肿瘤研究所及苏州市重点实验室。有博士生导师7人，硕士生导师12人，每年培养硕士和博士生20多人。专科医师54人，每年完成造血细胞干细胞移植230人。治疗水平居国内先进。Q：10岁男孩，8岁确诊为急淋B细胞中度，现还在治疗中。请问：在化疗期间孩子能吃除西柚以外的其他柚子吗？不能吃哪些水果？A：富含呋喃香豆素的西柚主要通过强烈抑制CYP3A4和P-gp，引起与某些共同摄入的药物之间的相互作用，从而影响药物代谢和排泄，这可能造成药物在体内大量蓄积，引起药效过强，加重不良反应，甚至造成中毒等致命的后果。除了西柚，味喃香豆素含量较高的水果常见的有柚子、箭叶橙、酸橙、青柠、桑葚、石榴、杨桃、黑莓和无花果。故在化疗期间尽量避免食用上述水果。尤其避免在服药或静脉化疗的同时饮用果汁或食用新鲜水果。除上述提及的水果外，请尽量选择当季的、新鲜卫生、能去皮的水果，避免感染等不良事件发生。没有把握时请主动咨询个人的主管医生或药师。Q：8岁男孩，2022年6月24日确诊急淋B中危，使用 2018年方案治疗。BCR ABL+（190）IKZF PULS IK6型，双侧睾丸实质不均匀并片状回声增高区，血供明显增多 白血病受累，诊断为睾白CNS2。第15天部分缓解MRD 6.5×10∧-2，BCR abl4.338×10∧-1，诱导期未上两个培门冬+一个红水。第33天偶见幼淋0.5％，MRD0.6×10∧-4 ，BCR ABL基因定量阴性，NGS阴性。巩固治疗前骨髓形态完全缓解BCR ABL阴性，NGS阴。结疗维持大检查都是阴性，现在刚进入维持阶段。维持期间走高危维持方案。1、我们这种情况定中危方案合适吗？会不会药量不足。还需要加化疗药吗？2、我们加了一轮贝林妥，目前还没有排上。对于我们的情况来说用不用来两轮贝林妥。上贝林妥能改善预后吗?3、 BCR ABL和IKZF是怎样的关系？达沙替尼针对它俩效果如何？4、维持期间的甲氨蝶呤屁股针对睾白有作用吗？针对睾白的还有什么药物？A：1、按照CCLG-ALL 2018方案临床危险度分层标准，结合初诊危险度和治疗反应，患儿归入中危组。建议按相应危险度的疗程规范用药。2、已有成人临床研究表明达沙替尼联合贝林妥欧单抗治疗可以达到更深层次的缓解，显著延长BCR-ABL(+)急性淋巴细胞白血病患者的总体生存率和无病生存率。但目前贝林妥欧单抗治疗在儿童急性淋巴细胞白血病仍处于临床试验阶段，临床治疗效果需要更多的数据支持，贝林妥欧具体的疗程及使用时机请咨询主管医生。3、IKZF1基因编码一种具有锌指结构的转录因子蛋白，在淋巴细胞的分化和发育过程中起着重要的调控作用。在约60%的BCR-ABL1（+）的ALL病例中可检测到IKZF1基因缺失突变。达沙替尼是BCR-ABL1融合基因的靶向药物，属于二代酪氨酸激酶抑制剂，能够透过血脑屏障，相较于一代酪氨酸激酶抑制剂-伊马替尼，进一步提高了BCR-ABL1（+）的ALL患者的疗效，且未显著增加毒副作用。IKZF1基因缺失突变目前无靶向药物使用。建议联合化疗期间定期骨穿监测IKZF1突变和BCR-ABL1融合基因。4、维持治疗期间肌注的甲氨蝶呤剂量较小，对于睾丸复发的药物预防主要为大剂量甲氨蝶呤。初诊时合并睾丸白血病在全身化疗的巩固治疗结束后，如果反应良好，可不予放疗，如果睾丸B超检查仍有病灶者需进行睾丸活检，若确定白血病细胞残留者需睾丸放疗，或在全身化疗骨髓缓解的患儿出现睾丸白血病复发，也需局部放疗，必要时甚至睾丸切除。目前对于B系ALL且持续性睾丸浸润者，CAR-T细胞治疗也可作为一种选择。5、最新国内多中心协作组研究显示BCR-ABL(+)急性淋巴细胞白血病患儿达沙替尼+联合化疗的4年无事件生存率为71.0%，总生存率为88.4%，复发率为19.8％。总体疗效较前虽已明显提升，但BCR-ABL1（+）急性淋巴细胞白血病的复发和耐药仍然是临床治疗亟待解决的重要问题，尤其是T315I突变的病例，预后非常差，就个体而言，复发只存在“有或无”的状态，所以建议定期监测血象、评估骨髓情况。Q：4岁男孩，确诊为急性淋巴细胞白血病(CommonB 高二倍体)。现在是第一个24小时门冬期，第19天第46天骨穿都是清零，在第一个疗程结束发生脑部静脉窦血栓，第二疗程少打一个门冬，（血液系统肿瘤基因突变筛查全套：XBP1基因检测到p L169Qfs*219(4.20%，I类)突变，XBP1基因检测到c.599+3->GT(17.70%，2类)突变，MYOM2基因检测到p.C932*(37.00%，2类)突变。1、少打的一个门冬需不需要补？少打一个门冬会不会对预后有影响。2、这种高二倍体和基因突变预后好不好，复发率高吗？A：1、有研究显示：与未提前终止门冬酰胺酶治疗或酶活性水平正常的患者相比，提前终止门冬酰胺酶治疗或门冬酰胺酶沉默失活的儿童急性淋巴细胞白血病复发风险增加。根据NCCN儿童ALL临床指南建议：发生脑血管意外时，在症状、体征完全缓解后可再次使用门冬酰胺酶。但临床上需高度警惕脑血管意外再次发生，具体请与主管医生沟通。2、血液系统肿瘤基因突变筛查全套中三种基因突变目前均不在危险度评判标准里，如果没有其他中高危因素存在，按照临床危险度分层标准，高二倍体患儿属于低危组，儿童ALL的低危组复发率一般较低，通常在10%以下。Q：4岁男孩，1岁11个月时确诊为急性淋巴细胞白血病（L2型），early pre B，ETV6/RUNX1融合基因阳性，46，ⅩY[3]低危组。孩子在维持治疗87周前白细胞控制还是可以的，可是从87周到98周期间白细胞都在3.5以上，最高7.9。这期间感染过新冠病毒，停过化疗药；还因感冒发烧，停过化疗药。因孩子早期巯嘌呤吃不起，只能吃10毫克。血象高了后，医生把巯嘌呤的服用剂量从10毫克、12.5毫克、15毫克、20毫克调到30毫克，但至今白细胞在4-6之间徘徊。孩子身高101公分，体重15.4公斤，甲氨蝶呤采取每周注射，注射量16mg。4、还需做什么检查，检查有无感染吗？这两周单核细胞在0.13至0.32之间。A：维持用药存在一定的个体差异。维持治疗期间连续3周及3周以上白细胞计数 >3.5×10^9 /L，则增加剂量20%，请继续按检验报告请主管医生调整巯嘌呤及甲氨蝶呤用量。87周到98周期间白细胞持续偏高，可能和反复感染、暂停化疗药物有关，如患儿仍存在感染症状或身体不适表现，请至医院仔细排查。另外可进行外周血片分类或/和骨穿评估病情。若无白血病细胞异常增殖，维持治疗期间外周血白细胞轻度偏高暂无对预后有影响的多中心协作组报道，但频繁地暂停维持药可能会对预后产生不良影响。
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