孙凌霞营养师：结束治疗后需要额外补啥？谷氨酰胺会促进肿瘤生长吗？

孙凌霞营养师：结束治疗后需要额外补啥？谷氨酰胺会促进肿瘤生长吗？
上期《专家来了》有幸邀请到美国注册营养师孙凌霞老师带来“儿童营养答疑”的专题科普。

今天分享问答精选，一起来回顾吧~

Q：肿瘤儿童结束治疗后，营养怎么管理？是按正常生长发育的儿童管理？还是要额外补充营养？例如铁、钙等？有什么要注意的事项？

A：肿瘤儿童结束治疗后，我们的目标肯定是希望按照正常儿童生长发育去管理。无论是从心理还是生理方面，我们都希望孩子经过抗肿瘤治疗之后，能够回归原来的生活轨迹。但是经过不同类型的肿瘤治疗以后，可能会面临一些挑战。

针对是否需要额外营养补充这个问题，需要分不同类别来看：

对于血液肿瘤的儿童，在治疗初期会使用高剂量的激素类药物，这种情况下，需要额外补钙来帮助骨骼健康。同时，受治疗药物的影响，血液肿瘤康复患儿还会出现囤积脂肪的趋势，这就需要保持健康的饮食习惯，也要尽量多活动。特别是结疗以后，建议保持规律的运动习惯。

对于实体瘤的儿童，大部分都要手术干预，手术部位不一样，后续需要关注的问题也会有所不同。比如骨肉瘤的孩子可能会面临截肢，这种情况下就不能以同龄儿童的体重来衡量孩子的生长，但可以从生长发育的变化趋势来对比。另外截肢以后，因为涉及到伤口愈合，会需要增加营养的补充，同时需要有相应的康复训练，建议一定要到医院做好随访。

我相信在座的每一位家长和我们的心愿都是一样的，都希望孩子不只是把肿瘤治好，还希望他们和其他孩子一样，去上学、去玩耍，所以随访就很重要，帮助孩子更好恢复，无论生理还是心理。

经历过抗肿瘤治疗之后，孩子比同龄儿童会面临更多的挑战，比如代谢性疾病的发生风险会增加、可能需要额外营养补充以及需要生长发育方面的干预等，这些都需要专业的人帮着把关。

因此，无论是哪种肿瘤，随访都是非常重要的，一般来说做随访会涉及到好几个科室，包括营养科、内分泌科、肿瘤科、骨科以及康复科等等。比如对于肾母细胞瘤患儿，因为肾脏疾病可能影响生长激素分泌，可能需要去内分泌科随访；对于骨肉瘤患儿，除了治疗的肿瘤科、骨科以外，最好也去康复科随访，因为我们希望孩子在装上假肢以后，在康复科医生的指导下尽量能够活动自如。

另外，治疗过程对青少年儿童的心理压力的挑战是很大的，结疗后可能会跟同龄儿童有隔阂。对于这个年龄的孩子，同龄人群的认同感对于他来说是很重要的。如果可能的话，也会有心理科或者儿童医学辅导专业的临床医疗人员来帮助孩子更好的适应医院之外的生活。所以希望家长们结疗以后，还是要充分利用专业的临床医疗资源，尽可能帮助孩子回归正常的生活。

Q：孩子神母化疗结束已3年，血红蛋白一直在105到118之间，总不能平稳上涨，请问有什么办法吗？

A：已经结疗三年了，可以把小朋友当做一个健康儿童来看待。

血红蛋白的正常值跟年龄有关系。可以根据小朋友的年龄，对照健康儿童的标准来看血红蛋白值是否正常。小朋友现在9岁，这个检测结果是属于正常值相对偏低一些。

血红蛋白低，通常提示可能有贫血。贫血一般由几种不同的原因引起。

除了看血红蛋白的数值，我们还需要关注一个叫平均红细胞体积（MCV）的指标。

如果MCV偏低，属于小细胞型贫血，最常见的原因是缺铁，少数情况是缺铜（除了做过消化道手术或者特殊疾病的孩子，一般不太容易缺铜）。

如果MCV偏高，属于大细胞型贫血，意思是红细胞长得比正常大，这往往和缺乏叶酸、维生素B6或B12有关。我们可以进一步检测微量营养素，确认是否需要额外补充。

对于很多肿瘤患儿，尤其是治疗中或刚刚治疗结束时，血红蛋白偏低通常是慢性疾病本身引发的。这种状况通常会随着孩子疾病康复、体力和精力慢慢好转而一同改善。

另外一个可能导致血红蛋白值偏低的原因是失血，但孩子已经结疗三年，这种可能性很小。

结疗三年通常已基本停药，所以药物影响也不大。可能更需要关注的是孩子的饮食情况：

如果孩子明显不爱吃肉（特别是红肉），血制品也不喜欢吃，那么缺铁的可能性比较高；如果孩子不爱吃绿色蔬菜，也不爱吃肝脏，那么叶酸缺乏的风险比较高；如果孩子完全吃素，那B12缺乏的风险是非常高的。

这些都可以在医院检查时做进一步排查，更准确地确认原因，然后根据医生的建议来决定是否需要额外补充营养。

目前孩子的血红蛋白只是轻微偏低，不用太紧张。我们可以先从帮助他丰富膳食入手，鼓励健康饮食、适量运动、规律睡眠和保持好心情。这些生活方式的调整，能改善他整个身体的内环境，让免疫系统更好，从而降低疾病风险，贫血状况也往往能随之改善。

Q：孩子血管扩张型骨肉瘤结疗20个月，身高1.63体重90斤，体重一直升不上来，饮食方面也在调理效果不明显，另外咨询一下可以打疫苗吗？

A：首先，关于是否可以打疫苗，可以翻阅向日葵儿童的往期文章。

疫苗是分不同类型的，比如灭活疫苗和减毒活疫苗，打疫苗前一定要咨询医生。孩子在患肿瘤期间往往会错过不少疫苗，其中很多是需要后续补种的。及时补打有助于增强孩子对疾病的整体抵抗力，促进正常的生长发育。所以这也凸显了治疗结束之后随访的重要性。

再来看饮食和体重方面。孩子目前体重确实偏低，如果身高体重增长一直比较缓慢，我们通常会关注两个方面：

一是参考孩子治疗前记录的生长曲线，了解他原先在同龄人中的位置。目标是让孩子在治疗期后，能逐步回归原来的生长趋势。治疗期间生长可能会暂时放缓，但治疗之后是追赶生长，很有机会恢复的。

二是结合孩子当前的身高，判断合理的体重范围。比如如果是16岁的女孩，通常已经历月经初潮，体重应当会有所增长，90斤对她来说属于偏轻水平。

针对孩子的体重问题，首先要考虑的是饮食方面，检查孩子是否挑食。我们可以从饭量和食物种类两个角度来观察：

饭量方面，可以大致用孩子自己的拳头作为参照，看看每餐吃的是否足够。如果吃得少，需要区分是食欲不振，还是被一些营养密度低的食物（比如汤水、零食）占满了肚子。如果是后者，可以通过提高食物的营养密度，让孩子每一口都能获得更多营养。

如果吃的量足够，我们就要看是否种类不足，如果孩子排斥某几类食物，家长可以耐心鼓励他尝试，逐渐丰富餐桌上的品类。

如果孩子体重长期维持在90斤左右，也在饮食方面努力做了一些尝试但效果不明显，也可以考虑直接补充营养液。这个年龄段可以选择全营养配方液，或者选用医保范围内可报销的肠内营养制剂。每天一杯，大约能额外提供200-300大卡的能量。当然，我们还是建议优先从天然食物中获取营养。

另外，家长也不要太担心，孩子的体重也没有低到一定要去医院的程度，可以给孩子一点时间。我们一般会认为孩子在结疗一年后生长速度可以慢慢追赶上健康孩子，但每个孩子的节奏不同，需要一些耐心。不妨和孩子多沟通沟通，对比一下现在的饮食量和生病前有没有明显差别，这样能更好地判断她的生长状况。

Q：蔬菜各种五颜六色的都有在吃，鱼虾蛋都有吃，肠内营养粉医用乳清蛋白粉、谷氨酰胺每天都有在喝，为什么好像没有吸收呢？

A：我不建议肿瘤患儿治疗结束后，在没有粘膜破损的情况下，持续补充谷氨酰胺。医用的乳清蛋白粉可以用来补充蛋白质，但是小朋友更需要综合的营养。

另外，我们还需要关注孩子的整体生长趋势。这个年龄段的孩子，身高体重的增长可能是跳跃式的。他可能会在某段时间突然增重，显得圆润一些；过一阵子又主要长身高，看起来就瘦高一些。所以，观察长期的趋势比盯着某个时间点的数值更重要。

关于食物营养有没有被充分吸收，可以观察孩子的排便情况：有没有相对规律的排便？大便是不是成型？粪便中是不是有很多明显的食物残渣或者油光？如果出现这些情况，才会考虑是消化吸收功能障碍。

如果孩子在治疗结束快两年的时间里身高体重都没长，可以考虑将乳清蛋白粉替换为特定的小分子肽类的全营养配方，可以选特殊医学用途配方食品或者10岁以上孩子可以考虑医保覆盖的肠内营养药品，它没有那么好喝，味道有一点点苦。但是它相当于在体外进行了预消化，更容易被身体吸收利用。

Q：从手术后一直补充医院开的多种营养混合粉，里面有一剂“谷氨酰胺”，有的文章说谷氨酰胺会促进肿瘤生长，是真的吗？

A：不建议单独补充谷氨酰胺。谷氨酰胺是一种氨基酸，一方面我们可以从食物中获得，很多有鲜味的食物都含有丰富的谷氨酰胺。另一方面，我们身体自身也能产生。谷氨酰胺是一种条件性必需氨基酸，也就是说当身体受到创伤应激时，产生就会减少，需要从外界补充。但是对于已经结疗三年的小朋友，不建议继续再吃谷氨酰胺，尽量从食物中获取天然的蛋白质来获得足够的氨基酸。

至于谷氨酰胺促进肿瘤生长，之前在《细胞》（Cell）杂志上有报道，但这个是在体内仍有肿瘤的情况下，癌细胞会摄入大量的谷氨酰胺来生长，而它周围的免疫细胞反而主要吃的是葡萄糖，而不是以往我们认知里面的肿瘤细胞在吃糖。所以在肿瘤治疗期间，如果给予过量的谷氨酰胺，确实会有一定的风险。

在孩子结疗之后，如果没有特殊情况，我们建议尽量从天然的食物里面获取营养，这是最安全最有效的方式。

这个原则也适用于其他一些营养素或抗氧化剂，比如有时家长会问到的白藜芦醇等。其实，所有这些物质最初都来源于自然界——我们是从食物中发现了它们，而不是发明了它们，然后我们通过一些技术手段把它提取出来，在体外进行实验，发现有很多好的效果，但是放到体内是否依然有效，很多都未能如我们所愿能有体外或者动物实验的好效果。更何况，天然食物里除了这些，还有很多可能有益的营养素，我们尚未充分了解，比如一两百年前没人知道的番茄红素、维生素C等等。

所以，如果孩子能够正常吃饭，能吃够肉蛋奶、蔬菜水果、谷物等各类食物，就没有必要额外去补充蛋白粉，除非肉吃得比较少，或者体重比较低，才需要考虑在医生或营养师指导下使用适合的补充剂。

Q：急淋B患儿可以吃芝士吗？

A：首先要看孩子是不是还在治疗阶段，中性粒细胞是否低于正常值。芝士有不同的种类：从加工工艺来说，有些没有经过巴氏杀菌，直接牛奶发酵的，或者发酵过程产生霉菌（例如蓝纹芝士），对于治疗期间，中性粒细胞低的孩子不建议吃，存在感染风险。

可以考虑的芝士有：有包装的，不是集市上现切块的，经过巴氏杀菌的硬制芝士，种类可以考虑车打/切达(Cheddar cheese)， 瑞士干酪(Swiss cheese), 帕马森/帕尔玛奶酪(Parmesan cheese)；经过巴氏杀菌软奶酪，如苏里拉(Mozzarella Cheese)，奶油乳酪(Cream Cheese)，茅屋奶酪（cottage cheese），手撕乳酪条。需要注意的是，芝士，尤其是硬制芝士通常高钠，孩子在治疗期间使用高剂量激素类药物治疗的时候，不建议吃太多高钠的食物。

不建议吃的芝士主要是软奶酪/芝士，如布利(Brie),菲达(Feta),蓝纹奶酪 (Blue Cheese),瑞可达(ricotta cheese), 卡蒙贝尔(Camembert cheese),山羊奶酪（goat cheese)，以及任何添加了蔬菜香料等小料的芝士。

如果把芝士加工成其他食品，比如蛋糕，那就要看使用的是哪种芝士。普通食品加工的温度和工业级的巴氏杀菌还是有区别的，所以前面提到的不建议直接食用的芝士，即使做成其他形式也最好不吃。

如果孩子已经结疗，或者血象正常、没有在进行化疗或免疫抑制治疗，那么适量食用通常问题不大。

另外，很多小朋友爱吃的奶酪棒或类似零食，其中真正的芝士含量很少，大部分是明胶和糖，这类食品可以偶尔吃，但营养价值不高。对于肿瘤患儿，我们还是建议尽量选择营养价值比较高的食物。

Q：肿瘤患者是不是都要补维生素D？孩子应该怎么补？

A：维生素D对身体免疫系统的影响非常大，但是对于肿瘤患者并不是都要补，补的前提是你缺。针对治疗中的肿瘤患儿，我是比较推荐的。因为一般肿瘤治疗周期比较长，在病房里很难晒到太阳，就算隔着窗户能晒到，也没有办法通过日光照射皮肤来补充维生素D。

所以针对长期住院或者在家里没办法出去的小朋友，我是建议日常补维生素D的。

如果是移植的孩子，移植前我们会给孩子检测维生素D（血清25羟基维生素D），如果缺乏需要及时补充。有文献报道，维生素D缺乏和植入时间、移植物抗宿主疾病等移植相关疾病的发生有一定相关性。

对于白血病患儿，建议在激素治疗期间去测一下维生素D，如果缺乏的话就补一补，保证钙的吸收，帮助骨骼健康。

如果小朋友已经结疗了，即使没有检测，还是建议可以给孩子补维生素D。尤其在冬天，单纯靠晒太阳很难补足维生素D——毕竟很难让孩子整天在户外接受日晒，再加上雾霾天气的影响，阳光照射效率会更低。因此，冬季通常建议每天补充。

在夏季，如果所在城市天气晴朗、空气好，孩子又能经常进行户外活动，通过日晒可以合成足够的维生素D，那么不额外补充也是可以的。

关于补充剂量，婴儿日常400-600国际单位，儿童日常一般每天补充1000国际单位左右即可。如果检查发现维生素D水平明显偏低，医生可能会建议使用更高的治疗剂量。

购买维生素D时，常见的是含载液的剂型，载液一般为葵花籽油或中链甘油三酯，这些都是适宜的。如果成分表中有其他你看不懂的添加物，通常不必选择。

在药店购买的维生素D，每粒剂量大部分是在400至800国际单位；如果在电商平台购买，则剂量范围较广，从400国际单位到5000国际单位都有，家长可根据建议剂量选择合适的规格。

免责声明：科普在线问答不是治疗方案推荐，因无法了解患者详细病情，且无法对患者进行面对面诊断，专家意见仅作参考，如需获取具体治疗方案，请前往正规医院就诊。

文字整理 | 石存兰 霍子荷

一审编辑 | 夏雨

二审编辑 | 左佳

校对 | 佳妮