蔡娇阳教授：五年生存率从什么时候开始算？化疗后疫苗都得重新打吗？

Q：五年生存率从什么时候开始算？远期随访从什么时候开始算？

A：五年生存率，是国际上通用的一个疗效评价指标，起算时间不是从停药开始，也不是从治疗结束开始，而是从孩子确诊并正式开始治疗的那一天开始算起。也就是说，从确诊开始往后五年，如果孩子整体情况稳定，没有出现严重的问题，从统计学意义上来说，我们通常就认为已经达到了临床治愈的标准。

为什么是五年？因为对于儿童白血病，尤其是急性淋巴细胞白血病，大多数复发往往发生在治疗后的前几年，五年以后再复发的概率就已经非常低了，所以国际上通常以五年作为一个重要的观察节点。

另外，家长有时候还会听到“五年总体生存率”和“五年无事件生存率”这两个概念。简单理解，总体生存率就是说，不管孩子治疗过程中有没有经历过复发、有没有做过挽救治疗，只要五年以后孩子依然健康地生活着，就算在这个统计里面；而无事件生存率要求会更严格一些，指的是这五年里没有复发、没有疾病进展，也没有出现其他影响治疗结果的重要事件。以目前儿童急性淋巴细胞白血病的治疗水平来说，五年总体生存率已经可以达到90%以上，无事件生存率达到83%。

远期随访真正开始的时间，是孩子完成全部治疗、正式停药结疗以后的两年。通常在结疗的时候，医生会给家长一份非常详细的治疗总结，包括孩子的诊断、分型、用过哪些药、有没有做过移植或者其他特殊治疗，这些都会成为后续长期管理的重要依据。

停药后的前两年，孩子通常还是由原来的主管医生进行密切随访。等到停药满两年，病情持续稳定之后，才逐渐过渡到真正意义上的远期随访，由专门的随访医生继续关注孩子未来的生长发育、内分泌功能、心肺功能以及其他远期影响。

很多白血病患儿家长也会关心治疗结束以后骨穿还要做多久。一般来说，如果孩子整个治疗过程比较顺利，大多数白血病患儿会在治疗结束后两年左右完成最后一次常规骨髓检查。如果后面血象一直稳定，孩子也没有新的异常表现，通常就不需要再做骨穿了。

Q：五年后的随访是多久一次？

A：在我们上海儿童医学中心，有专门的血液肿瘤随访中心负责患儿的长期随访管理。通常是从停药满两年后开始进入远期随访；当然，如果家长比较早就开始关注这方面的问题，也可以从停药时就开始进入随访管理。

在随访门诊，我们的建议是每年随访一次。因为随访过程中，我们会结合孩子既往治疗过程中出现过的不良反应，以及这一年当中新出现的一些问题，对孩子后续的随访计划进行相应调整。当然，如果在随访过程中发现了其他相关的问题，例如孩子出现了消化道方面的问题，那就需要到消化科进行定期随访，具体复诊频率按照消化科的安排进行；如果孩子已经出现了内分泌方面的问题，例如正在接受甲状腺激素替代治疗，那么也需要按照内分泌科的随访节奏定期复诊。

但是从血液肿瘤随访医生的角度来说，无论是白血病还是实体瘤，我们的建议都是每年进行一次远期随访。

Q：远期随访到底是查什么？

A：关于远期随访的内容，并不是所有孩子都做完全相同的检查，而是要根据孩子既往接受过什么治疗、有哪些治疗暴露因素来决定具体随访内容。

首先，我们会重点看孩子用过哪些药物，以及累积剂量是多少。如果孩子使用过柔红霉素、阿霉素等蒽环类药物，我们会把不同蒽环类药物换算成统一的标准累积剂量，再评估孩子未来发生相关器官损伤的风险——比如累积剂量达到250mg/m²以上，通常就属于高危人群，将来发生心功能问题的风险相对更高，建议每两年做一次心脏彩超；如果累积剂量在150–250 mg/m²之间，但同时孩子胸部接受过放疗，风险也比较高，同样需要更密切的心脏随访。

所以，我们会根据药物种类、累积剂量高低，以及是否接受过相应部位的放疗，来评估某个器官未来发生损伤的概率，并进一步决定应该以什么样的频率进行相关检查。

再举一个例子，对于肝母细胞瘤患儿，如果治疗过程中使用过铂类药物，这类药物有可能造成听力损伤，尤其是高频听力损伤。对于这类孩子，不同年龄阶段的随访频率也不一样——比如6岁以下，建议每年进行一次听力筛查；6到12岁，建议每两年筛查一次；12岁以上，建议每五年筛查一次。

这些随访建议都是依据国际专家共识和相关指南来执行。也就是说，一个孩子将来需要做什么样的远期检查，取决于他的原发疾病类型、使用过哪些化疗药物、药物累积剂量是多少、是否接受过放疗、放疗部位在哪里，以及是否做过造血干细胞移植等治疗。我们会综合这些既往治疗暴露因素，来制定个体化的远期随访方案。

Q：化疗会影响脑子和记忆力吗？

A：现在我们有一个新的更准确的词，叫做神经认知。它包含的范围比较广，不只是大家通常理解的记忆力，还包括孩子的理解能力、信息处理速度、反应速度，以及大家常说的智商（IQ）等，都属于神经认知范畴。

那它会不会受到化疗的影响？有些化疗药物确实有可能对神经认知产生影响。临床上比较常见的，比如儿童急性淋巴细胞白血病治疗过程中会用到的大剂量甲氨蝶呤（MTX）静脉治疗，以及像甲氨蝶呤、阿糖胞苷等通过腰穿进行鞘内注射的化疗药物，理论上都有可能对神经认知产生一定影响。

不过，相比化疗药物，影响更明显的其实是头部放疗，目前我们也在做这方面的研究。我们有一些针对中枢神经系统功能的指标，主要是通过一系列类似电脑游戏的测试来进行。比如在电脑上给孩子看一些图形或者词语，让孩子先记住，过一段时间再进行识别，或者通过一些“是”或“不是”的快速反应测试，来评估孩子的记忆力、反应速度和信息处理能力。我们医院目前也在开展类似的测试，希望通过这些更客观的方法，来评估孩子到底有没有受到影响。

Q：化疗后的孩子预防针都得重新接种吗？之前接种的都失效了吗？

A：第一，化疗后是不是都要重新接种？目前我们是推荐可以重新接种的。但有个现实问题：很多孩子治疗结束后，已经超过了某些疫苗的接种年龄。比如HIB疫苗一般打到5岁，百白破打到6~7岁，超龄了一般来说就不再补种了。

第二，化疗后，之前接种产生的抗体会不会“全被打光”？现在除了乙肝抗体每个医院都能常规检测之外，其他疫苗的抗体水平，普通医院都没法查。所以我们医院联合上海疾控中心（CDC），专门制定了一份化疗后，以及移植后停药、免疫功能恢复以后的预防接种计划表。我们医院至少有2000个孩子已经照着这个表开始接种了，积累了很多年的经验。总的说来：可以重新接种。

第三，移植后的孩子有什么不同？骨髓移植后的孩子，必须重新接种。因为移植后体内的保护性抗体基本就没了，一定要按照我们推荐的疫苗种类来重新打。

第四，重新接种安不安全？家长不用太担心。我们推荐的大部分疫苗都是灭活疫苗（没有活性的），像乙肝、流感疫苗，都是灭活的。我们只推荐两种减毒活疫苗——一个是水痘，一个是麻腮风。因为这两种病在学校里传播的风险太高了，接种的好处远远大于风险。其他疫苗全都是灭活疫苗。

第五，具体能打哪些疫苗？这得带孩子来我们这里做评估。我们会给一张清单，上面写清楚哪些疫苗是安全的、我们推荐接种的。不在这个清单上的疫苗，一律不建议接种。

Q：肾母细胞瘤，7个月生病，1岁半结束治疗，已经随访5年结束了，现在9岁了，还要坚持长期随访吗？

A：首先，从您的问题里我能判断出来，您肯定已经不再纠结原发病的问题了——因为孩子治疗结束已经5年了，而且肾母细胞瘤本身预后也比较好。

现在孩子9岁了，还是推荐长期随访，每年一次，就当是做一个健康体检。

如果您来过我们的随访门诊，我们已经根据孩子当时用过的药物和治疗方法，针对性地告诉您：将来需要随访哪些项目、如果出现哪些症状，应该做什么检查。

我们每个来随访门诊的家长，都会拿到两份资料：

• 治疗小结：包括治疗过程中用过的药（比如化疗）、有没有做过手术、有没有做过放疗等。

• 远期风险与随访计划：写清楚孩子用过的这些药物可能造成哪些远期影响，以及将来该怎么随访。所以，您了解清楚以后，如果没有新情况，回到当地，就按照这个方案去当地医院做同样的检查就可以了。

如果实在不想再跑上海了，也没问题。您就在当地，按照我们给出的随访方案，每年一次，继续坚持做，就当是给孩子做一次全面的健康体检。

Q：大维持治疗期间孩子可以参加中考体育考试吗？可以参加剧烈运动吗？

A：有些家长会对孩子过度保护，不想让他运动，就怕出什么问题。大维持期间孩子可能已经正常上学了，至于能不能参加中考体育考试取决于这个孩子平常的运动量怎么样。

如果孩子平时运动量没问题，他的心肺功能能够承受考试的活动量，就可以去考。如果孩子平时一直没怎么活动，被保护得很好，那我真的不建议突然去参加剧烈运动。要一点点来，从快走开始，慢慢提高心肺功能。

如果有高危因素，比如用过大剂量影响心脏的化疗药物，或者做过胸部放疗的孩子，我们也推荐在自己能适应的范围内开始运动，逐渐增加运动量，来改善心肺功能。这类孩子可以同时去心脏科做心肺运动评估。医生会给出一个运动指导，告诉您什么样的心率范围适合您家孩子：心率过高，心脏受不了；心率过低，起不到锻炼作用（比如散步很久，但心率没上来，对心脏刺激不够）。

总之，运动非常重要，关键是要科学、循序渐进。如果说平常体育课都不上，为了中考体育临时冲一把——这样不行。