中枢神经系统白血病必须移植吗?

文章来源:向日葵儿童 作者:张辉 责任编辑:zhengty 时间:2023-11-19

免责声明:

       科普在线问答不是治疗方案推荐,因无法了解患者详细病情,且无法对患者进行面对面诊断,专家意见仅作参考,获取具体治疗方案,请前往正规医院就诊。

       本次的“专家问答”栏目邀请解答疑问的专家是国家儿童医学中心上海儿童医学中心福建医院血液肿瘤科的张辉主任

       张主任曾在全球顶尖儿童癌症研究医院(St. Jude Children’s Research Hospital)进行儿童白血病临床转化的博士后工作。作为项目负责人,主持国家自然科学基金2项、广东省自然科学基金1项和广东省科技厅项目1项。2018年入选“广州市高层次卫生人才-医学重点人才”。以第一作者或通讯作者发表SCI论著20余篇,其中包括Nature Genetics、Nature Communication、JNCI、Blood、Clinical Cancer Research等顶尖杂志。


01


       Q:6岁女孩,确诊为急淋B伴髓系表达,现正在强化疗中。31天的骨穿报告显示残留未见异常B细胞,有0.82%髓系原始细胞,表型均一。融合基因CREBBP ZNF384第31天为阳性。

       请问:我家孩子这个融合基因怎么样?对孩子的病情有什么影响?可以吃维奈托克吗?

       A:ZNF384重排约占儿童B-ALL病人5%,占混合型ALL的~45%左右。CREBBP-ZNF384融合阳性是在ZNF384重排亚型中的一种。总体ZNF384重排病人的5年无病生存率在80-85%,总体生存率在90%左右,所以该亚型的预后总体良好[1]。你的小朋友第一个疗程融合基因没有转阴,可以跟你的主诊医生讨论,根据所用的协作组方案进行体重。此外,目前没有证据证明维奈托克能让ZNF384重排病人获益,已经有的证据提示ZNF384病人都有FLT3过表达,对FLT3抑制剂敏感,如吉列替尼[2]。

02


       Q:7岁男孩,2021年7月确诊为ALL-B,BCR/ABL1(P190)融合基因阳性,化疗+口服伊马替尼,期间一直是完全缓解的,2022年9月出现中枢神经系统白血病复发,BCR/ABL1(P190)转阳,P190转阳后改吃达沙替尼后转阴,2023年2月2日BCR/ABL1(P190)定量检测:0.13%,4月12日P190定量检测降至0.06%,中枢神经系统白血病复发后经过化疗+多次腰穿三联鞘内注射,一直在正常指标范围。

       请问:这种情况是一定要移植吗?假如移植是用全相合还是半相合好?还有其他办法治愈中枢神经系统白血病吗?

       A:您的小朋友是Ph+ALL,极早期中枢复发+骨髓分子复发,评高危,这个应该是没有问题的。从伊马替尼改为达沙替尼后,BCR-ABL1转阴后再次转阳,提示二次分子复发。首先你的小朋友需要监测到底ABL1激酶结构域有没有耐药突变。这样的病例,总体是建议进行造血干细胞移植的,移植选择半相合会更合适,当然也要跟您小朋友的移植主诊医生进行充分讨论。
       在造血干细胞移植前,更重要的是获得深度分子缓解,这种情况可以考虑奥雷巴替尼+维奈托克、贝林妥欧等手段治疗,尽快深度缓解后进行造血干细胞移植[3]。中枢神经系统白血病可以通过靶向药物(达沙替尼、奥雷巴替尼、维奈托克都可以进入血脑屏障,目前已经有报道联合奥雷巴替尼和贝林妥欧能改善中枢神经系统ALL)、鞘注、放疗。至于CAR T细胞治疗,在目前低负荷的分子复发状态,不大合适。

03


        Q:14岁女孩, 2021年11月确诊时病理为经典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞丰富型,ABVD 4疗程后于2022年2月结疗。2023年3月发现淋巴结肿大,皮髓质分界不清,淋巴门消失,后切除活检并将之前的病理进行会诊,纠正病理为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。PETCT双颈多个肿大的淋巴结,大者1.6*1.8cm,SUV 约12.1,现在用替雷利珠单抗行免疫治疗。没有发烧、体重减轻、盗汗,有皮肤瘙痒症状,身体、精神状况尚可。

       请问:目前的分期和危险程度是什么?单用替雷利珠单抗有机会治愈吗?多久评估疗效?加上CD20单抗会不会效果更好?化疗的话最好用什么方案?需要加上放疗吗?

       A:根据你目前提供的材料,诊断HD是没有问题的,14岁,2022年2月结疗,2023.3有显著症状,按照这个计算是13个月后复发,但是我个人意见会将时间稍微卡的更紧一点,根据指南[5],将你小朋友分到复发中危组。复发病人,总体是综合治疗为目标。根据新英格兰的高危儿童HD临床研究,CD30单抗联合化疗可以显著改善预后[6]。至于PD-1单抗,要根据你小孩病理PD-1表达情况,与你的主诊医生进行讨论。
       复发HD,指南都是化疗、自体干、放疗的综合治疗[5]。所以,我的意见是你可以考虑用CD30+化疗,然后衔接自体干细胞移植(1-2次),最后做放疗。

04


       Q:9岁男孩,8岁确诊为白血病,目前用2020方案治疗,前期3个疗程都还好。大剂量要走4次甲氨蝶呤,第一次甲氨蝶呤输完发烧,浓度没有达标,24小时浓度70,48小时2.4,72小时0.19;第二次上甲氨蝶呤,输完发烧5次,24小时浓度32,48小时浓度6.6,72小时浓度2.2,92小时浓度还有0.64。

       请问:这种情况会不会影响后面2次甲氨蝶呤上药?

       A:目前你只提供了年龄参数,以及知道你用的CCCG-ALL2020方案,并不知道你是否有危险因素,你的早期治疗反应如何。总体我的建议,如果你小孩是低危,ETV6-RUNX1的,你可以考虑不用,如非的话,是建议你继续使用的。至于你后续的HD-MTX使用,要根据你既往的用药情况,调整药物剂量。

05

       Q:5岁男孩,4岁因颈部淋巴结无痛肿大,吃了消炎和抗病毒药都未消散,住院外科切除活检,最终诊断为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤,诊断为3期中危,定的6个疗。2022年10月1日正式上化疗药,第一个疗上完药后不久,查血显示异性淋巴细胞,查了EB病毒正常,又做了骨穿,显示有14%的幼稚细胞。医生当天上了卡瑞利珠单抗,以后每3周一次,于第二个疗程结束后评估,骨穿结果正常,现在6个疗已经结束。

       请问:我们还需要继续输PD1单抗吗?有必要移植吗?

       A:根据你提供的材料,5岁男孩,诊断III期中危HD,第一疗程后发现外周血异常,骨髓评估发现14%幼稚细胞(缺乏骨髓的详细报告如免疫分型、遗传学报告、分子报告等)。尽管如此,可以初步判定早期治疗反应不佳,疾病进展,因此应该定义为高危。经过PD1单抗使用后,骨髓恢复,肿块消退。根据高危HD管理[5],依然是综合治疗,化疗、自体干细胞移植和放疗,因此我建议进行自体造血干细胞移植和放疗。至于PD1单抗,可以在移植前继续使用。

参考文献:

[1] Clinical characteristics and outcomes of B-ALL with ZNF384 rearrangements: a retrospective analysis by the Ponte di Legno Childhood ALL Working Group. Leukemia (2021) 35:3272–3277
[2] Epigenetic activation of the FLT3 gene by ZNF384 fusion confers a therapeutic susceptibility in acute lymphoblastic leukemia. Nat Commun. 2022 Sep 14;13(1):5401
[3] Treatment of Adults With Philadelphia Chromosome-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia-From Intensive Chemotherapy Combinations to Chemotherapy-Free Regimens: A Review. JAMA Oncol. 2022 Sep 1;8(9):1340-1348
[4] Olverembatinib: First Approval. Drugs. 2022 Mar;82(4):469-475.
[5] Classical Hodgkin's lymphoma: the Lymphoma Study Association guidelines for relapsed and refractory adult patients eligible for transplant. Haematologica. 2013 Aug;98(8):1185-95
[6] Brentuximab Vedotin with Chemotherapy in Pediatric High-Risk Hodgkin’s Lymphoma. N Engl J Med. 2022 Nov 3; 387(18): 1649–1660.


栏目主编 | 谭小香
排版 | 吴骏
校对 | 佳妮

相关文章

雅雅妈妈的“小猪催肥”历险记

2年前,还在幼儿园的女儿雅雅罹患急性髓系白血病,成了一名肿瘤患儿。

新诊断儿童白血病须知

美国洛杉矶希望之城癌症中心的儿童白血病科负责人孙炜丽关于儿童白血病答疑

白血病如何确诊?会有哪些后果?

什么是白血病?白血病的症状有哪些?

不要被儿童白血病表面数据蒙蔽了眼睛

白血病的发病率近十年内只有一个缓慢上升的趋势。

儿童急性白血病发病原因是什么?

美国洛杉矶儿童医院的血液肿瘤专家孙炜丽讲述白血病的发病原因和治疗