王晓东教授：移植对生育能力影响大吗？移植完血红蛋白低应该做什么检查？

上期《专家来了》有幸邀请到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心造血干细胞移植科王晓东教授带来“儿童移植答疑”的专题科普直播。 今天分享问答精选和内容索引，一起来回顾吧~

01

Q：移植对生育能力影响大吗？如何做生育力保存？ 

A：现在给孩子做移植，都不是为了移植而移植。事实上移植技术已经很成熟了，我几乎可以让孩子100%出仓，但这个并不是我们治疗的终点。 

治疗的目的是什么？一是把孩子的病治好，二是让孩子健康、有质量地生活。在这个生活质量里面，除了让孩子不要出现慢性的并发症，孩子长大以后能否像普通人一样结婚生育，也是一个非常重要的方面。所以我们从几年前就开始努力，筹建了专门的多学科团队，持续跟踪移植后的孩子。在这个团队中，内分泌科医生非常关键。他们负责评估孩子的生长发育情况：我们希望孩子不仅病治好了，还要身高正常、发育正常，女孩将来能有月经、能够生育。 

但是在目前的移植体系里面，还不能做到这么尽善尽美，只能通过一些姑息的方法来尽可能的保全。一方面，我们团队会进行一些治疗方案的优化，尽可能降低预处理对生殖系统的损伤，但这只适用于部分疾病类型，仅限于一些免疫治疗的并发症，可以通过降低预处理强度来实现。大部分的孩子，尤其是女孩子在接受了清髓的预处理之后，生育功能往往大部分就没有了。 

所以另一方面，我强烈建议在移植前去进行一个生育力保存的咨询和评估。对于有条件的医院、有条件的家庭去进行生育力保存。生育力保存是微创的，孩子不会有很大的创伤，对后续的移植也不会造成影响。但是我们可以取出部分卵巢组织冷冻保存。等到孩子进入青春期，可以通过回移冻存组织让她正常发育、来月经；也可以在长大之后有生育诉求的时候，把冻住的卵巢回移，让她正常排卵，生育自己的宝宝。 

对男孩来说，情况稍复杂一些。已进入青春期、有排精能力的男孩，可以冷冻精子；但对于学龄期以前的孩子，还没有精子的产生，目前还没有成熟的生育力保存方案。但是家长也不要太焦虑，因为现在的移植方案对于男孩子的生育功能的影响通常要小于女孩子的生育影响，多数男孩在移植后仍可保留生育功能。

02

Q：孩子两岁半，急淋B，MLL重排，在您团队移植后7个月。最近新冠阳性了，先发烧了3天，后来不发烧了，但十来天没有转阴，没有吃新冠特效药，还需要继续做什么治疗吗？

A：首先需要明白，移植后的孩子属于比较特殊的群体，他们的免疫系统仍处于恢复期，更容易发生呼吸道感染，包括新冠病毒。但现在新冠病毒的毒力已经明显减弱，我们可以把它当作一种常见的呼吸道病毒来对待。如果孩子感染了，进行对症支持治疗就好：比如发烧时及时退热，及时补充水分，补充蛋白质，让自身抵抗力恢复来清除病毒。 

一般不推荐在移植后使用新冠特效药，因为在移植后的孩子，用了很多药，可能会与特效药发生相互作用，反而带来风险。既然现在新冠病毒毒力已经不强，对孩子造不成太大威胁，不建议随意停用移植后的维持用药而去用新冠特效药。

此外，因为移植后的孩子仍处于继发性的免疫缺陷状态，确实有可能会出现“长新冠”的情况。但只要没有出现明显的不适症状，就不用过于焦虑，继续做好护理和观察即可。最后也提醒大家：本身原发病的随访监测评估还是得按照原计划进行。

03

Q：孩子10岁，急淋T伴TP53基因突变，但化疗效果挺好的，突变基因也转阴，已完成大剂量化疗，现在在考虑移植还是继续化疗？ 

A：从家长表述来看，孩子的TP53突变能够转阴，说明应该是体细胞突变，而不是胚系突变。这一点非常关键，因为体细胞突变通常预后更好。 

但另一方面，孩子确诊的是急淋T白血病，本身就属于中危类型，再加上TP53突变，虽然对化疗很敏感，但整体危险分层其实已经进入高危范围。因此，从治疗标准来看，还是有移植指征的。 

有很多家长不了解，为什么移植能降低高危白血病的复发风险？其实关键在于两方面的问题：一是化疗能否彻底清除白血病细胞，二是孩子自身的免疫系统能否有效识别并清除残留的坏细胞。

 即便化疗后残留的肿瘤细胞非常少，只要孩子的免疫系统功能不足，无法持续监控和清除这些细胞，将来就仍有复发可能。 

而移植的作用，正是重建一套全新的、健康的免疫系统——它不仅能代替原来失效的免疫系统，还能清除那些化疗未能消灭的微量肿瘤细胞，让孩子获得更加长期的、无复发的生存。 

所以，尽管这个孩子对化疗敏感，但由于存在TP53体细胞突变，还是建议进行移植。最好在化疗达到深度缓解后，尽快寻找合适的供者，通过造血干细胞移植来帮助孩子争取最好的预后。

04

Q：白血病移植快4个月了，他克莫司已经停了，发生过轻微皮排，后面发生重大排异还有可能吗？ 

A：理论上来讲，如果已经移植四个月了，急性移植物抗宿主病的高风险时期已经过去了。如果这期间也没有出现过严重的急性排异，理论上来讲在后期出现非常严重的慢排的概率是没有那么大的。 

但是也要看一下供者来源，如果是半相合移植，后期仍然存在发生一定慢性排异的风险，不能完全放松警惕。这种情况下，一定要做好定期、详细的随访，争取在早期就及时处理；如果供者来源是全相合的，它发生排异的风险是比较小的，在移植后晚期，可以稍微放宽心一点。 

不管怎么样，在移植后四个月的时候，首先，原发病要按照原计划随访评估，定期做骨穿。其次，移植后四个月虽然算是进入移植后相对稳定的阶段，但是依然还在移植后一年以内，仍然建议每四周去看一次门诊，做一次脏器功能评估的检查，尽可能预防并发症，不要影响到孩子的生活质量。

05

Q：移植完8个月了，从第7个月开始血红一直在80-70之前，做过TMA筛查均为正常，7月底查过骨穿都正常，这种情况是什么引起血红低？需要做些什么检查？ 

A：这个问题其实很常见。在移植后出现血细胞减少的孩子大概会占到50%，最常见的类型就是血红蛋白下降。 

为什么会发生这种情况？原因有很多。比如，如果移植时供者和孩子的血型不合，在血型转换期间，由于血型抗体的产生，就可能发生免疫性溶血。还有一些孩子，是在感染后出现了自身免疫性溶血性贫血。这类并发症在移植后的发生率大概在1%到4%之间。 

不过别太担心，目前我们对自身免疫性溶血性贫血的诊断和治疗已经非常成熟了，有一线和二线的药物可以选择。对这个孩子来说，虽然排查一下TMA（血栓性微血管病）是有必要的，但毕竟已经移植后七八个月了，而且如果是良性病的话，发生TMA的风险其实比较低。 

那我们一般怎么做呢？首先需要判断：孩子的血红蛋白下降，到底是骨髓“造不出来”，还是造出来了却“被破坏掉了”？ 判断骨髓造血情况最简单的方法，就是查网织红细胞。如果数值很低，可能说明骨髓造血功能不太好，必要时需要做骨穿检查。 

有时候，由于某些病毒感染——比如细小病毒、B19等，抑制了骨髓功能，也会导致血红蛋白下降，甚至可能出现三系血细胞都降低的情况。如果确定是骨髓“造不出来”（即“骨髓增生减低”），那就要警惕是不是出现了植入功能不良。 

而如果骨髓造血没问题，细胞造得出来却被破坏了，这种情况被称为免疫性血细胞减少。不仅可能只有红细胞一系下降，也可能两系、甚至三系血细胞都低，即“自身免疫性溶血性贫血”。 

这种情况有时候病情变化非常快，需要我们医生快速反应，及时给予较强的免疫抑制和免疫调节治疗。目的是让供者和受者之间尽快建立免疫耐受，减少对血细胞的破坏。整个治疗过程可能需要好几个月，家长们也不要太着急，积极配合治疗。 

总体而言，如果出现血细胞下降，需要医生去判断是骨髓里造的不好还是骨髓里造血出来被破坏掉的情况，一定要分析出原因之后，再给予适当的治疗。就这个孩子的情况来看，如果血红蛋白能稳定在80左右，不用太着急。

眼下最重要的事，是从根源上找原因——把诱因解除掉，问题才能真正缓解。 其实治疗本身并不算特别复杂，但有些情况确实需要一些时间。特别是免疫系统重新建立耐受的过程，往往没法一蹴而就。这需要家长多一点耐心，积极配合医疗团队，一步一步来。等到供者与孩子的免疫状态逐渐平衡、免疫功能稳步恢复，血象也会随之稳定下来。别太焦虑，请相信医生团队，也给自己和孩子多一点信心和时间。

06

Q：移植半年，出门玩也不出汗。体温会升高38度。这个要怎么治疗？ 

A：如果移植半年了不出汗，还是要来看一下门诊。医生最担心的是排异问题，移植半年左右，有时候会出现皮肤慢性排异，这种情况如果发生，可能逐渐导致皮肤纤维化，甚至发展成硬皮病——一旦到了这个程度，孩子就很难正常排汗了。所以，如果发现孩子不出汗，一定要及时找医生评估。 

我个人觉得，这位孩子不出汗可能有两个原因：第一，排除刚才提到的皮肤慢性排异。这种情况越早干预越好，如果真的发展到皮肤纤维化，恢复起来就会非常困难。第二，也可能和孩子的脏器功能状态有关。很多时候，移植后的孩子长期不运动，天天卧床，家里又一直开着空调，确实不太容易出汗。即便是有时候发烧，孩子体温在上升阶段通常也不会出汗；如果热度不高、也没吃退烧药，体温下降时往往也不会出现大汗淋漓的情况。

从我经验来看，大多数孩子可能是第二种情况——家长护理得很仔细，孩子活动少、代谢偏低，所以汗也出得少。但即便如此，也一定要请你的主治医生帮忙评估，排除早期皮肤排异的可能性。万一有这方面迹象，我们才能及时处理。

07

Q：移植家长群里有推荐很多补剂，比如甲钴胺，洛伦佐油，神经酸，PQQ等，请问这些补剂对于移植后的孩子作用多大，有没有必要去补充呢？

 A：建议各位家长，出仓之后一定要按照医生和护士的宣教内容来做，不要盲目补充各种营养品或药物。临床上真正需要的，医护人员都会开具；如果没有特别交代，就不要额外添加，很多时候，补剂不仅帮不上忙，还可能带来不必要的风险。因为移植后的孩子的身体是处于一种特殊状态，尤其是免疫功能，还处于缺陷的状态。 

提问的家长是肾上腺脑白质营养不良患儿的家长，患儿在移植后，病情在一定时间内也可能出现进展，这个过程大概会半年到一年左右。在这期间，我们还会采取一些积极的干预措施，比如尝试使用间充质干细胞等临床治疗方法，尽可能延缓疾病的进展。

所以再次提醒，孩子在出仓之后的所有的治疗需要遵医嘱，对孩子有帮助的医生肯定会提醒你。如果家长有疑问，需要咨询医生的意见后再决定。

08

Q：孩子PKD，配型结果出来哥哥11/12，哥哥是携带者，妹妹现在9个月，移植可以用哥哥的吗？孩子多大可以移植？ 

A：PKD，即丙酮酸激酶缺乏症，是一种遗传性血液病。如果条件允许，建议您能带孩子来面诊，全面评估其具体临床表现和基因类型。虽然都叫PKD，但不同的基因突变位点，症状的严重程度可以很不一样。如果孩子是双突变类型，病情往往没那么严重，有些孩子随着年龄增长，可能逐渐不再需要输血，也就不必急于做移植。 

如果孩子临床表现较重，有明显的输血依赖，且基因型属于“双纯合突变”，那就具有比较明确的移植指征了，建议尽早为移植做准备。 

关于移植的时机，并没有一个绝对的标准。我的个人看法是：PKD本身是一个良性病，因此如果决定做移植，要尽可能降低移植本身对孩子身体的影响。 

现在的移植技术已经非常成熟，但我们始终坚持的理念是：不是为了移植而移植。第一，是要治好孩子的病；第二，是希望孩子在移植后，能够长期达到或者无限接近正常的生活质量。 

正因如此，对于PKD的孩子，除非情况紧急，我们一般不建议在太小启动移植，还是建议在两岁以后，身体各个器官功能逐渐完善后再去做移植，这样移植带来的整体影响会更小。 

另外了解到，孩子的哥哥是基因携带者。请您放心：第一，作为携带者并不影响成为捐献者，因为PKD是隐性遗传病，只携带一个基因不会发病，完全可以做供者；第二，哥哥是“11/12”相合，属于良好的相合度。如果最终评估确认需要移植，我们会优先选择哥哥作为供者——亲缘全相合移植效果通常更好，除非体检不符合捐献条件，我们才会考虑其他供者来源。

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