儿童髓母细胞瘤的发病原因及治疗策略

上期《专家来了》有幸邀请到中山大学附属第一医院儿科唐燕来教授带来“儿童髓母细胞瘤答疑”的专题科普。

以下是科普讲座内容，一起来回顾吧~

我们的大脑分为大脑和小脑，小脑位于头颅的后部，医学上称为“后颅窝”。如果在孩子发育过程中，小脑区域出现了基因突变或其他异常，就可能长肿瘤。

这个小脑肿瘤会压迫到前方的第四脑室。第四脑室有什么作用呢？它是脑脊液循环通路的一部分：脑脊液需要从第三、第四脑室向下流到脊髓，再回流。如果这个通路被肿瘤堵住，脑脊液就无法顺利下行，从而引起脑积水。脑积水会导致颅内压力升高，孩子就会出现头痛、恶心、呕吐，还可能伴有视乳头水肿。

很多孩子正是因为头痛、呕吐去医院，做了磁共振或CT后，发现小脑长了肿块，才开始怀疑是肿瘤，甚至髓母细胞瘤。

除了头痛呕吐，小脑还负责维持身体的平衡和协调，也就是“共济功能”。如果小脑受损，孩子走路会不稳，比如走不了直线，或者走起来歪歪扭扭，单脚站立困难。这些都是小脑肿瘤压迫导致的共济失调表现。

为什么叫“母细胞瘤”呢？这个名字，形象地说明它生长快、容易“繁殖”，一个变两个，两个变四个，进展迅速。如果不及时规范治疗，可能危及生命。所以这个病确诊的时候往往就已经很严重了，而且治疗很棘手。

门诊上，很多家长会问：“我的孩子为什么会得这个病？”其实原因是多方面的，包括遗传因素、信号通路异常，以及表观遗传学的改变（比如DNA甲基化异常）。但是大家不要误解，不是说髓母细胞瘤的孩子以后生的孩子也会得这个病，而是指他有一些基因的问题（如PTCH基因异常，与戈林综合征相关），可能跟遗传有关系，但不代表这个病会遗传，孩子得了这个病，不代表他的下一代也会得。除了PTCH基因，可能还有WNT、SHH等等很多基因引起。

目前研究发现，DNA甲基化异常与髓母细胞瘤的发生密切相关。这也是为什么现在常规推荐做全基因组甲基化检测（935K芯片），以帮助诊断和分型。

现在髓母细胞瘤主要分为四大类：WNT型、SHH型、Group 3型和Group 4型。不同亚型的预后和治疗策略有所不同。家属有时会听到医生提你是哪种亚型，这正是基于基因检测和甲基化分析得出的结果。

诊断的第一步是影像学检查（CT或磁共振），发现小脑占位。然后由神经外科医生进行手术或活检，获取病理组织。在显微镜下，髓母细胞瘤典型表现为小圆细胞，有一些有“菊形团”，结合相关的免疫组化，就可以确诊。

除了组织病理，脑脊液（通过腰穿获取）检测也很重要。肿瘤细胞会释放DNA进入脑脊液，通过检测这些循环肿瘤DNA（ctDNA），可以判断肿瘤是否有活性、是否发生转移，而不需要反复手术取样。但需要注意：在手术后早期或者手术当中做的脑脊液检测可能因手术中脱落的细胞而出现假阳性，不能直接判定为转移。因此需要多次监测。

在治疗策略方面，现在主要是以手术切除为主。是否能够完全切除，对预后的影响是很大的。但有时因肿瘤位置或孩子身体状况，无法做到全切。一般残留病灶小于1.5cm²是可以接受的，后续可通过放化疗补充。不能为了盲目追求全切而冒生命危险。

对于3岁以上的孩子，术后通常需要进行放疗。最佳放疗时机是术后4~6周。如果孩子术后状态差（比如还在ICU），不能马上放疗，可以先进行化疗桥接，等身体状况稳定后再放疗。放疗的范围和剂量也会根据分子分型、年龄、切除情况、危险度（低危或高危）进行个体化设计，实现精准治疗。

化疗目的是预防复发，是手术和放疗的重要补充。常用药物包括：顺铂、长春新碱、环磷酰胺、依托泊苷、卡铂、替尼泊苷、甲氨蝶呤、司莫司汀、洛莫司汀等。这些传统化疗药物效果明确，方案也是会综合年龄、危险度、分子分型、甲基化结果等因素个体化制定。

大家可能会问，为什么会出现复发转移呢？其实追根到底就是：有没有根据孩子进行精准个体化的方案制定。比如手术的方式、手术切得干不干净、放疗什么时候放的、放疗的剂量和范围、化疗的方案有没有根据他的年龄、危险度、分子分型进行调整。髓母细胞瘤治疗的三驾马车——手术、放疗、化疗，缺一不可，而且每一个环节都很关键。很多时候大家就是缺了一个，或者某一个做得不太好，导致了复发。

如果很不幸，孩子还是出现了转移或复发，我们可以选择一些新的药物，比如说贝伐珠单抗这种抗血管生成的药物，还有一些靶向药物，比如针对SHH型的维莫德吉抑制剂。还有现在国际上在做一些细胞治疗，如CAR-T、NK细胞。

但是我要反复强调的是：这些二线的免疫或靶向治疗其实只是作为补充。

髓母细胞瘤治疗最核心的策略是在初次治疗时就要选择合适的手术、放疗和化疗方案，减少复发的可能。

一旦到了复发转移阶段，任何二线治疗都很难扭转结局。亡羊补牢，往往为时已晚。

免责声明：

科普讲座不是治疗方案推荐，专家意见仅作参考，如需获取具体治疗方案，请前往正规医院就诊。

文字整理 | 夏雨

校对 | 秀秀