营养师孙凌霞:怎么知道孩子有营养不良?

文章来源:向日葵儿童 作者:向日葵儿童 责任编辑:admin 时间:2022-06-15

作为聚焦儿童肿瘤科普的公益团队,『向日葵儿童』携手专家和志愿者们,在过去四年制作了丰富的科普内容,我们希望通过科普知识帮助家长正确认识疾病,减少恐慌;帮助家庭少走弯路,尽早让孩子接受规范治疗,早日康复。


在科普的过程中,我们发现面对面的交流也是很重要的。专家的分享和互动,让科普更容易理解,家长还能现场咨询一些心中的疑问。但疫情的到来,让线下讲座变得非常困难。


怎么办呢?别着急,我们的全新项目:“向日葵儿童家长科普课堂”来了!

我们计划开发一系列科普课程,定期用在线直播的形式,给家长们讲解大家关心的话题,分享实用的科普知识,比如儿童肿瘤的发病原因和遗传风险?如何预防感染?孩子化疗以后恶心呕吐怎么办?血象报告怎么看?等等。


家长学习疾病知识,能提高和医生的交流效率;学习看护知识,能减少孩子感染几率;学习营养知识,能帮助提高孩子免疫力,提高生活质量。我们的目标,就是和家长一起努力,让抗癌小勇士们能顺利康复,早日回归学校和社会。


本期的科普课堂邀请到的讲师是曾任美国约翰·霍普金斯医院儿科临床营养师的孙凌霞老师,为患儿家长讲解了

《怎么知道孩子有营养不良?》,来跟我们一起走入直播间,听听凌霞老师是怎么说的吧~



家长营养课堂的第2讲,讲一下如何判断孩子有营养不良,以及如何避免营养不良带来的一系列问题。


上节课我们讲到了营养跟放化疗、手术是同等重要的,是治疗的一部分,营养不良会不利于治愈率,所以我们要站在一个战略的高度来看待营养,不只是当作平常吃饭。


除了对生存率有影响,营养不良的患儿感染发生率也更高。对于手术后的患儿,营养不良的话伤口愈合更慢;同时营养不良带来的体重下降,还会增加药物的毒副作用,影响药物的吸收代谢,这些都会增加住院时间、增加治疗费用,让孩子没有办法按计划完成治疗,长此以往也会影响生长发育。


要想避免营养不良,我们需要关注什么?


主要有两个方面。第一个就是吃,包括饮食的量和饮食的质,也就是吃得够不够、种类对不对。第二个就是孩子长得好不好,主要就是关注体重和生长情况。


本节课重点来讲“吃”这个话题,下节课再给大家讲“长”这个话题。


如何关注孩子的饮食


我们关注孩子饮食量的目的是什么?就是当孩子吃不够的时候就及时想办法补充,而不是等到已经肉眼可见消瘦或者体重下降了才来想办法。因为一旦体重下降,就会对预后有显著的不良影响。


可以注意下面三点:


第一,我们要对孩子生病之前的饮食有一个大概的估计,生病以后要观察孩子现在吃的和生病之前是不是差不多,如果孩子还没有生病以前吃的多,那肯定是摄入不足的。


对于生病的小朋友,消耗是增加的,如果这个时候吃得还没有平时那么多,肯定是要营养不良了。


大家可以评估一下,孩子能吃到生病前的3/4吗?如果3/4都达不到,一定要跟医生沟通。因为如果长期吃不够3/4,特别是年龄小的孩子,特别容易掉体重。


第二,蛋白质非常重要,在疾病治疗过程中,蛋白质的需要量是平时健康状况下的1.5-2倍,也就是说在这个期间应该多吃蛋白质含量高的食物,但不代表吃得越多越好。有的家长为了让孩子多吃蛋白质,一天吃十几个鸡蛋,这样也是不可取的。


第三是微量营养素,这是我们常常会忽略的。其实微量营养素能够帮助身体康复,尤其是在做完手术以后,身体的愈合离不开微量营养素。我们吃的食物要在身体里面转化成身体所需要的东西,也离不开这些微量营养素,包括维生素、矿物质等等。


食物分了4大类,都是建议要吃的。


谷薯类就是我们平时说的主食,包括米面、玉米、红薯、芋头、土豆等等。大家可以用孩子的拳头来度量,大概2-3拳就可以了。要精确称量也可以,这里只是给大家一个比较简单的方法。


第二个特别重要的是蛋白质类,要吃得比没有生病的时候还要多。富含优质蛋白质的食物包括肉、蛋、禽、鱼、虾、蟹等等。植物的蛋白质主要是来自于大豆和大豆制品,比如豆腐、腐竹等。这类食物大概要吃手掌心这么大这么厚的2-3倍,如果是猪肉、牛肉等,可能用拳头来比划更容易度量,大概是1-2拳的量。


富含优质蛋白质的食物并不是大家所认为的“发物”,如果把所有“发物”都忌口了,那孩子肯定吃不够蛋白质了,伤口是不会愈合的,也没有抵抗感染的抗体,所以一定不能去随意忌口所谓的“发物”。


第三类是蔬菜,除非是非常特殊的情况,每天都要吃一些蔬菜,例如白菜、青菜、胡萝卜、西兰花、西红柿等等。蔬菜做熟了要有2~3个孩子拳头那么大,颜色越丰富越好。如果治疗过程中的孩子中性粒细胞的值比较低,不建议吃生的蔬菜,如果已经康复了,就没有问题。


第四类是水果。水果也非常重要,而且水果可以带来甜味,孩子吃起来也会开心一些。但也不要多吃,一般1~2个孩子拳头那么大的量就好了,也是以颜色丰富为佳。注意水果不能代替蔬菜,蔬菜水果都要吃。同样,在治疗过程中,尤其是中性粒细胞低的时候,就不建议大家买不容易洗干净的水果,如草莓、蓝莓、桑葚这类,尽量买可以洗净削皮后吃的,苹果、橘子、梨、香蕉、猕猴桃等。


喝够水也非常重要。在治疗过程中果汁不能代替水,也不能代替水果。


在治疗过程中,患儿对营养的需要量变高了,坚果种籽类食物能够帮助最大化每一口食物的营养密度,包括核桃、杏仁、芝麻、亚麻籽、奇亚籽或瓜子等等,能带来非常健康的油脂,帮助增加食物的热量。需要注意的是,坚果尽量买有包装的,不要买散装的。另外如果孩子中性粒细胞的值比较低,可以去壳后用高压锅先消毒再吃。


还有一个很重要的食物是牛奶或者是乳制品,包括酸奶、乳酪等等,能带来丰富的钙和优质蛋白质,在整个治疗过程中孩子都是可以喝的。但如果孩子一直拉肚子,就建议先不要喝牛奶,因为治疗中的小朋友很容易出现乳糖不耐受,再喝牛奶可能会加重腹泻。


另外还需要注意的是不能想着牛奶有营养,孩子不想吃饭时就只喝牛奶。牛奶不能提供孩子所需的所有营养,牛奶只能提供蛋白质、钙和水,缺少了很多重要的营养物质,比如说患儿术后伤口愈合需要的维生素C就是牛奶中没有的。


孩子一天要喝多少水?


喝水这个问题很重要,一方面在治疗过程中小朋友很容易便秘,喝足够的水不容易便秘。或者是孩子腹泻很厉害时,水喝得不够就很容易脱水。还有一个作用,化疗药物是有毒副作用的,增加喝水的量能够更好地帮药物代谢,排出体外,不至于积累在体内。


这里有一个公式,计算的是总的液体需要量,每天喝的水、奶、汤合到一起就是总的液体量。当小朋友的体重在1-10千克以内,那么每千克体重100毫升液体,如果小朋友是6千克,那就是600毫升总液体量;如果是11-20千克,那就是在1000毫升基础上,再加上50毫升×超过10千克的千克数,比如说孩子是15千克,就需要(5×50+1000)毫升的总液体量;如果是大于20千克的,那就是1500毫升,再加上20毫升×超过20千克的千克数,比如说25千克就需要(5×20+1500)毫升液体量。


这里给大家举一个例子,这个小朋友叫小花,体重有18千克,一天总的液体需要量就是1000+50×8=1400毫升,意味着小花一整天喝的液体量,包括水、汤、奶等等加起来1400毫升就可以了。如果医生跟你说现在使用的化疗药需要多喝一些水,就要在这个基础上乘以1.5-2。


化疗期间如果孩子喜欢喝苏打水,也是可以的,唯一会有问题的就是苏打水有很多气泡,可能容易胀肚,孩子喝多了就不太想吃东西了,这就不太好了。


吃不够怎么办?


治疗期间,吃饭首先是要多吃,至少跟平常吃的一样多,而且要多吃富含蛋白质的食物,比如肉、蛋、鱼、禽等等。如果吃的不够怎么办?家长应该对孩子生病前的膳食大概有一个估计,如果不足生病前的3/4,我们就要学习一些帮助孩子改善食欲、增加每一口膳食营养密度的方法。


如果孩子还是吃的不够,就要咨询医生使用特殊医学用途配方食品或者肠内营养液来帮助孩子补充营养,因为这些营养液相当于一个营养密度特别高的食物,能帮助孩子在有限的食欲和胃容量下多补充一些营养。如果还是吃不够的话,3~5天之内就要咨询医生开展管饲人工喂养的方式了。


管饲是什么?大家看这个图,这个小朋友叫Emily,她当时患上了急性淋巴细胞白血病,复发了两次,医生已经觉得没有治愈的可能性了,然后她参加了临床试验,接受了新的治疗方式也就是CAR-T疗法,最后实现了临床治愈。


大家看她当时的样子,还是圆乎乎的手臂,但鼻子这里贴了一个小乌龟,下面有个小管子,这个管子就是一个鼻饲喂养管,帮助她在吃不够、吃不下的时候把营养液输到体内。正因为有了这根管子,她才能够较好地维持体重,哪怕到了两次复发、非常晚期的时候,她的营养状况也还是可以让她参加临床试验。如果营养状况很差,是无法参加临床试验的,体内的免疫系统也不能帮助战胜疾病。


我们最先能够观测到的就是孩子胃口不好,吃不够,尤其是年龄特别小的孩子,两三天就能看到他体重不增长、一周就会出现体重下降。一旦体重下降,感染风险就增加了,也会影响到预后。而医生明确诊断营养不良的时候,通常已经是体重下降之后了。


所以对于家长而言,我们应该在孩子胃口不好,吃不够的时候,就给孩子进行营养干预,包括学习怎么能够帮助孩子最大化每一口食物的营养密度、让孩子更有食欲、及时告诉医生孩子的饮食情况,帮助孩子能够得到及时的营养干预。


下面就给大家举例子,每一个年龄阶段,营养均衡且全面的膳食应该是什么样子的。


0-6个月


这个时候的膳食基础最好的还是母乳,如果妈妈有母乳,给孩子提供母乳是最好的。婴儿可以按需喂养,妈妈亲喂宝宝,不仅能够安抚宝宝,也可以帮助妈妈更好的泌乳,还能满足宝宝对奶的需要量。


如果宝宝在治疗过程中不方便亲喂,可以把乳汁泵出来再给宝宝。如果宝宝住在ICU不能送奶,也特别建议妈妈在家持续泵奶,把这些奶冻起来,等可以送奶的时候再给宝宝吃。


对于癌症患儿特别需要注意的是,因为疾病,患儿的消耗往往比普通婴儿要大,光吃母乳,营养可能不够。这个时候可以在医生的指导下,把母乳和配方奶混合喂养,增加营养摄入的密度。如果孩子有腹泻,消化吸收很困难,可以考虑特殊的婴儿配方奶粉,比如低乳糖、无乳糖或者是蛋白质水解配方,来帮助患儿更好地吸收营养和耐受喂养。


如果当妈妈觉得宝宝吃得少,或者是在测体重时觉得增长缓慢,一定要告知医生,采取必要的营养干预。


曾经有一个朋友问我,有一个治疗过程中的小宝宝吃得很少,每次吮吸妈妈母乳都吃不了太多,妈妈就想提高频率喂宝宝,每一两个小时就喂一次,妈妈也很辛苦,但宝宝还是吃不下多少。其实这个时候就应该及时告诉医生,开始采取营养干预了,因为婴儿是最等不起的,他们没有什么身体储备,一旦吃不够,要马上进行人工营养干预,否则很快就体重下降了。


6-12个月


4-6个月的孩子就可以开始考虑添加辅食了。如果你看到宝宝能控制自己的头部,能坐稳,会在你吃饭时伸手过来抓筷子或者是抢吃的,或者看着你吃就开始流口水,就是孩子对食物有欲望了,这个时候就可以开始添加辅食了。


这个阶段的膳食模式还是以奶为主,至少每天600毫升,辅食为辅。因为治疗可能会导致孩子的辅食添加延迟,但还是尽可能在4-6个月时按时添加,最多不晚于8个月。


希望家长们能够积极咨询专业的医务人员或是营养师、康复科的言语治疗师来帮助孩子添加辅食。因为辅食添加不仅仅是给孩子提供营养,还有一个很重要的是学习吃固体食物,帮助孩子整个口腔的咀嚼和吞咽的这些肌肉的协调。因为喝奶和用嘴巴来咀嚼吞咽食物,动用的口腔肌肉和整个口腔的协调是不一样的。


1-3岁


这个阶段的孩子渐渐向成人膳食过渡,也要吃得更加全面和均衡。建议给孩子提供多样化的食物,中国膳食指南建议食物多样化可以每天12种,每周25种。多样化的食物不仅能提供丰富的营养物质,也可以降低未来发生过敏性疾病的风险。


这个时候的孩子还是应该喝奶的,如果是1-2岁小朋友可以继续喝母乳,WHO推荐母乳可以喝到2岁,不是说母乳1岁以上就没有营养了。如果妈妈没有母乳,也可以使用1岁以上的婴儿配方奶粉,或巴氏杀菌的全脂牛奶。


膳食模式就不只是婴儿期的按需喂养、饿了就吃,而是更推荐向规律性的膳食模式靠近,采取“3+3”或者“3+2”的模式。1-2岁小朋友可以3顿正餐+3顿加餐,而到了3岁可以3顿正餐+2-3顿加餐。


这个时候要更多的锻炼孩子自主吃饭的能力,多给他尝试不同的食物,不要因为孩子不吃某一种食物,就不再给他提供了。有研究显示,要让孩子适应一种新的食物,可能要10-15次的尝试,所以大家不要气馁,慢慢培养不挑食偏食的习惯。


对于患儿而言,我们不能因为孩子生病了,就让他一直喝配方奶,还是要努力给孩子添加一些食物,因为疾病带来的消耗非常大,我们需要最大化每一口食物的营养。


对于一些增长缓慢的患儿,我们推荐直接把普通的牛奶换成特殊医学用途的儿童全营养配方,因为它是相当于是把营养均衡的一餐饭做成营养液的形式,比牛奶营养更丰富。


食欲不佳是可以少食多餐的,不要想着有3顿正餐3顿加餐,加餐就要少吃点,没有必要,治疗过程中孩子只要能吃的时候就可以吃。


膳食举例


我们来举一些例子, 1-2岁小朋友膳食一天三餐就可以是这样。盘子的大小大概是两个身份证的长边。早餐有鸡蛋、牛奶提供蛋白质,香蕉是水果,含铁强化的婴儿米糊是主食;中餐的蔬菜有菠菜和西红柿,主食不但有白米饭还有山药,同时还有牛肉提供蛋白质;晚餐的鱼肉提供蛋白质,小油菜和茄子是蔬菜,主食是面条。


并不是让大家完全按这样去吃,只是给大家举例子,怎么做到一餐尽量主食、蔬菜、水果、蛋白质都有。


再来看2~3岁幼儿的膳食举例。这些食物的量是根据中国膳食指南中对这个年龄小朋友的推荐量做的一个餐盘模型。早餐的主食有红薯块和燕麦,水果有橙子,蛋白质有鸡蛋和牛奶;中餐蛋白质有虾,主食是一个小馒头,蔬菜有丝瓜和油麦菜;晚餐的主食是米饭,混合了大米和小米,吃得越多样化,营养就会越丰富,蔬菜有芹菜和西兰花,提供优质蛋白质的有豆腐和鸡肉。


有的家长会说孩子在治疗过程中吃的蔬菜直接就会拉出来,感觉孩子消化吸收不好。确实,在治疗过程中,尤其是化疗期间或者骨髓移植之后,整个消化道功能非常弱,这个时候可能对蔬菜的消化吸收不好,我们采取的措施就是先给孩子吃少量,慢慢增加,蔬菜水果实在吃不够时,可以在医生或者临床营养师的指导下补充适合的复合维生素矿物质。


对于患儿来说,我们是希望能够增加每一口食物的营养密度。食欲不佳的时候就少食多餐,不用去追求一定要给孩子吃健康的食物,所有不健康的都不能吃,而是应该先让孩子吃饱,喜欢吃的先吃足量,在这个基础上再来选择相对健康的食物。


当营养不良、食欲不佳、腹泻严重的时候,就可以把普通牛奶换成特殊医学用途的儿童全营养配方来补充营养。这里也有一个膳食举例,要强调的是,像草莓这样的食物,如果孩子血象都还正常,中性粒细胞也不低,洗干净是可以吃的,但是如果中性粒细胞低的时候,就不建议吃这种不好洗的食物了。


我们再看零食的举例,少食多餐并不是说要家长做很多顿饭,其实你只用做一两顿就好了,其他更多的是零食。


零食可以是牛奶或者是特殊医学用途配方食品的营养液,配合一些坚果、水果。要注意的是,生病期间小朋友吃苹果需要洗净去皮,但如果是已经治疗结束康复了,带皮吃是没有问题的,苹果皮也是很有营养的。


给孩子做食物的时候,其实是可以把很多混合起来的,比如说可以把坚果磨碎了,放入米糊、酸奶、粥里边来增加营养,也可以用坚果酱搭配面包、馒头或者是水果一起吃。


另外还可以做一些比如说像肉末鸡蛋这样的菜式,营养丰富很多,或者是把土豆、红薯蒸熟以后捣成泥,再把小朋友吃的奶粉或者是这种特殊医学配方用途食品的营养粉放到薯泥里,变成奶香薯泥,这样可以增大营养密度。


下面这个图是营养糊糊,里边有不同的谷物和豆类,还加了鸡蛋等等,通过这样的方式就可以把很多的食物营养混合到一起,做到增加营养密度、每一口都算数。


对于10岁以上的小朋友,就更多地向成人的饮食靠近了。今年刚刚发布了中国居民膳食指南2022,这个就是针对成人的膳食模式,通过宝塔的形式把整个膳食大概应该吃哪些种类、吃多少量放到一起了,同时还推荐了饮水和每天的活动,给大家进行参考。


每个年龄阶段的膳食举例,并不是让大家一定照着图片上来吃,只是给大家一个参考。没有哪一种食物是超级食物,各个食物组都要吃一些,营养均衡、全面的膳食才是我们所推荐的。

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