张辉教授：麻醉药物会不会影响孩子智力？全麻和半麻如何选择？

​     血液肿瘤患儿经常会经历骨髓穿刺和腰穿穿刺，甚者会有腹腔穿刺、胸腔穿刺，以及手术等等，每一项都会给孩子带来疼痛。

    “小小苦楚等于激励”、“小儿（特别是新生儿）能感知疼痛吗？”，这些是我们在临床上经常听到的，很多人在面对疼痛时会选择“忍痛”或让孩子“忍痛”，不愿意接受积极干预，这种“忍痛文化”代表着公众对疼痛的认知水平亟需提升。

    其实，镇静镇痛下的操作可以减轻患儿身体疼痛及心理压力，使患儿和家长更积极面对疾病的治疗，提升治疗效率及治疗体验，改善整体治疗环境。

    尽管如此，家长对于镇静镇痛仍有很多的担忧，希望这篇文章能帮助大家打消一些疑虑。

    有不少家长会有疑问：“小儿（特别是新生儿）能感知疼痛吗？”，常常会请求医生：“能不做麻醉和（或）镇静？”

    需要明确的是：儿童，即便是小婴儿，也是可以感知疼痛并对疼痛产生一系列的生理反应；童年时期的不良记忆会影响患儿今后的生活，如果没有麻醉和（或）镇静，临床诊疗操作的痛苦经历和记忆会延续终生，可能会造成患儿的社会、心理问题，如暴力倾向等。

    国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为“一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤”。根据完整的详细定义，疼痛远不止是对组织的物理损伤。西塞莉·桑德斯（Cicely Saunders）夫人首次使用“整体性疼痛”一词，其包括身体、情感、社会和精神方面的疼痛。

    尽管疼痛的发生率很高，但婴儿、儿童和年轻人的疼痛常常被低估，且未得到充分治疗，尤其是癌症儿童。

    这种对儿童疼痛的低估和治疗不充分反映出各种长期误解，例如：婴儿不会感到疼痛；他们不记得疼痛的经历；儿童遭受的疼痛比成人少；对药物使用的恐惧；儿童比成人更容易对阿片类药物上瘾......

    这种错误认知造成患儿疼痛管理滞后，镇静镇痛药物管理过于谨慎，使患儿承受不必要的痛苦。事实上，儿童乃至婴儿对疼痛的感知并不亚于成人。

    麻醉的起源实际上可以追溯到我国古代华佗发明的“麻沸散Tsu san sen”，但缺乏该药存在的证据。1846年美国的莫顿医生在麻省总院演示乙醚麻醉，而在此之前美国的朗医生已经开始实施临床麻醉，他施行的第二例麻醉病例即是小儿。尽管小儿麻醉的历史并不短，但发展远滞后于成人麻醉。

    相比较成人而言，小儿镇静和（或）麻醉的给药途径多样，包括静脉给药、吸入给药、直肠给药、鼻腔给药、皮下或肌肉注射，其他还有（依据麻醉方法）椎管内给药（包括骶管给药）、蛛网膜下腔给药、神经阻滞（药物注射与神经丛周围）等，其中静脉给药和吸入给药在小儿麻醉中更为常用。

    小儿对镇静和（或）麻醉药物的代谢不能一概而论，儿童不是缩小版的成人，决定儿童药物效应的因素不仅多元而且复杂，药物的吸收、分布、代谢和清除过程都不同于成人。因此，儿童的镇静/麻醉需要在儿童麻醉专科医生的协助下进行。

    大多数家长对麻醉药物的担心似乎起源于1999年Exp Neurol发表的一篇论文，研究为使用NMDA受体阻滞剂（临床常用的氯胺酮即属于此类药物）后新生小鼠的大脑皮质细胞凋亡增加，并进而影响神经系统的发生。

    随后2003年，J Neurosci论著研究发现咪唑安定、一氧化二氮和异氟醚麻醉处理新生大鼠6小时后，大鼠海马（大脑的一个功能区，与学习记忆有关）的某个生理功能受损，并导致大鼠4周～4个月时出现空间认知障碍。

    这些研究迅速在麻醉医学界和社会引起了强烈关注，事实果真如此吗？

    其实，有几点值得注意：①实验剂量远大于临床应用，例如氯胺酮用量高达20～100mg/kg，临床为2mg/kg；异丙酚用量高达10～60mg/kg，临床为1mg/kg；咪唑安定用量高达9mg/kg以上，临床常用0.1mg/kg；②迄今仍未发现镇静和（或）麻醉诱发人类大脑细胞的凋亡和学习记忆之间的因果关系存在。

    同时，人类的学习、智力等受多种因素的影响，因此除非是生活环境几乎完全一致的双胞胎，一个接受麻醉手术，另一个未接受，这样的结果才更具说服力（当然即使是双胞胎，学习能力也不会完全相同）。

已有的回顾分析证实镇静和（或）麻醉并不影响儿童学习能力和智力发展。2007年美国食品药品监督管理局（FDA）咨询委员会总结认为“基于现有的证据，没有必要改变临床麻醉现状”；2013年专家观点认为“就算（假如）麻醉对神经系统有那么一点点影响，如果改变患儿现有的麻醉技术或干脆不做麻醉则可导致对神经系统更大的危害”。

    虽然镇静和（或）麻醉不会影响智力，但是家长们也要了解药物相关不良反应。镇静和（或）麻醉后可能出现的不良反应包括过敏、呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、烦躁、寒战等，家长需要时刻关注并及时报告或处理。

    当孩子出现过敏和呼吸抑制时需迅速告知医护人员；恶心、呕吐术后也很常见，但大部分随着时间推移会逐渐消退，严重时（频繁呕吐或呕心）需提请医护人员及时处理，患儿呕吐时注意应协助其将头偏向一侧，将呕吐物排出体外，尤其关注不要发生误吸（入肺）；瘙痒也可能与过敏相伴，程度不重时通常无需处理；术后烦躁多见，患儿常极度不配合，但也会随时间推移而逐步恢复。镇静和（或）麻醉手术后应重点关注：患儿意识是否恢复、呼吸是否平稳（与手术前对比）、皮肤颜色是否如常。

    总之，术后护理需要家长和医护人员的共同努力，共同呵护孩子的身体恢复。

    “我的孩子平时很听话，担心麻药对孩子产生不良影响，这只是个小手术，所以是不是可以不用麻醉呢？”这也是许多家长的疑问。

    家长爱子心切是可以理解的。但是，如果不用麻药，可能对孩子的影响是终生的，很可能因为这次手术而一辈子对疼痛处于过度敏感状态，并且有过度的心理恐惧刺激。

    大家可以想一想，我们身边很多人都做过全麻下的胃肠镜和剖腹产，也并没有出现后遗症，但如果是清醒状态下的胃肠镜检查，反而会让很多人在事后想起来就觉得心理恐惧。

全麻影响大，能半麻就不全麻？

“出生没几天的孩子就要做全麻手术，会不会对孩子的神经发育造成影响？”“听说孩子小时候做过手术，长大后会反应迟钝？”很多家长都有这样的顾虑。

全麻手术真的这么可怕吗？决定全身麻醉、半身麻醉还是局部麻醉，主要根据临床上的适应症和禁忌症，根据病人身体条件和手术部位等。全身麻醉是针对全身，通过影响中枢神经，致使人失去知觉和意识、疼痛完全消失的麻醉方式，它能很好地镇痛，可以适用的手术种类相对更为广泛。

如果孩子还很小，采用局麻的话，只是手术的部位不疼痛，术中由于牵拉刺激孩子，仍然会有一些不适感，可能无法完成和医生的配合。

另外，即使是清创手术，但是由于在意识清醒的状态下手术，孩子还是难免有恐惧的心理，乱动挣扎影响手术，这种情况也建议采用全麻。7岁以上、能够协作的学龄儿童，可以尝试采用半麻或局麻的方式。

参考文献：

[1] Cancer pain management guidelines issued for children; adult guidelines updated. JNCI-J NATL CANCER I. 2005-05-18;97(10):711-2.

[2] N-Methyl-aspartate Receptor Blockade Induces Neuronal Apoptosis in Cortical Culture. Exp Neurol. 1999 Sep;159(1):124-30.

[3] Early exposure to common anesthetic agents causes widespread neurodegeneration in the developing rat brain and persistent learning deficits. J Neurosci. 2003 Feb 1;23(3):876-82.

作者 | 张辉

国际儿童医学中心上海儿童医学中心福建医院

血液肿瘤科常驻主任

排版 | 夏雨