神经母细胞瘤患儿 需要做哪些检查

文章来源:向日葵儿童 作者:向日葵儿童 责任编辑:admin 时间:2018-10-10

        本文摘录自“向日葵讲座”第13期



​        主讲专家:王景福,副主任医师,天津医科大学肿瘤医院儿童肿瘤科副主任医师,中国抗癌协会儿童肿瘤青年专业委员会副主任委员,中国抗癌协会天津市儿童肿瘤专业委员会委员。


        整理:张美超、王博、李佳、冯顺钰、李凤临、赵翔、刘璞、祁冰、鲁聪聪、刘宇静、李治中(菠萝)


        一旦怀疑是神经母细胞瘤或者就已经诊断是神经母细胞瘤,我们仅仅知道它是神经母细胞瘤是不够的,我们还需要更多的关于这个孩子的其他信息。我们需要知道的:它的病理形态分类是哪个亚型,它的预后分类是好的还是不好的。这些是我们需要了解的。


        此外,还需要知道跟治疗相关的基因、根据影像学定义的危险因子等。这些可以为将来评估手术风险有多大,手术是一期做还是二期提供指导意见。我们还需要知道它的分期。现在咱们国家,包括美国COG(注:美国儿童肿瘤协作组),用的还是INSS分期(注:国际神经母细胞瘤分期)。它是一种术后分期。


        我们根据病理学、还有分期等因素,确定肿瘤的危险度,然后进行分组,它是低危、中危还是高危。危险度有多高,为将来的治疗选择提供一个依据。那治疗前获得这些信息需要哪些检查来完成?下面介绍一下这几项检查的具体内容和注意事项。 


      肿瘤标记物


        神经母细胞瘤的肿瘤标记物,包括以下几种:
        一个是24小时尿VMA,国内大部分三甲医院都能验。它是儿茶酚胺的代谢产物,神经母细胞瘤分泌的就是儿茶酚胺,所以它是一个提示诊断。
        如果尿VMA特别高的话,可以提示神经母细胞瘤的诊断,但是不能作为确诊的依据。
        此外,神经元特异性烯醇化酶,俗称NSE,主要是判断预后和复发检测用的。这个不是神经母独有的一个指标,像白血病、小细胞肺癌它的含量都会升高。但是一旦确诊是神经母细胞瘤,这个值的高低代表着身体瘤负荷的多少,可以作为将来复发、治疗好坏的一个指标。
        血清铁蛋白,这是代表预后的一个指标,也是间接反映肿瘤负荷。
        乳酸脱氢酶,也是所有儿童肿瘤的一个瘤负荷的指标。瘤负荷特别大的时候,LDH,也就是乳酸脱氢酶的值会很高。 


      肿瘤的影像学


        影像学包括B超、CT、核磁、骨扫描也就是我们说的ECT、还有价格比较昂贵的PET-CT。当然,国外还有碘-123甲基碘苯胍的扫描。


        一个病人诊断神经母时,根据不同的部位,想了解不同的信息的话,选择的影像学检查也不一样。
        比如,超声比较低廉,没有辐射,所以这个方法是首选。它在判断血管里有无瘤栓、以及判断原发灶里有无钙化时,具有优势。


        提到CT,我们主要还是用于评价肿瘤跟周围血管的关系。这个检查对手术有指导作用,它也能很好显示钙化情况。但是,它在骨髓和骨骼转移方面的区分不是很好,即骨皮质和骨髓腔的区分不是很好,而核磁在这方面就具有优势。


        核磁对软组织侵犯的判断也比CT有优势,还包括脊髓内的侵犯。 骨扫描ECT仅仅对有没有骨转移做一个检测。因为国内没有碘-131甲基碘苯胍,所以大家一般都用ECT来代替。


        此外,还有一种是PET-CT,它本身也是用放射性核素标记的。主要是因为肿瘤代谢活性都比较强,可以吸收FDG(2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖),吸收完之后核素会在那儿聚集,就可以很容易检测出来。所以它在骨骼转移、淋巴结或者远处的实质脏器转移方面的检出率还是很高的。


        我们临床用了这么多年,认为在没有碘-131甲基碘苯胍检测的情况下,可以用PET-CT进行代替,就是价格贵一点。


      组织活检


        除了影像学外,组织活检是诊断神经母的金标准。


        现在国内大概分两种,一个是超声或者CT引导下的穿刺活检,另一个是开放性手术下的手术切检。


        超声和CT穿刺活检的优势是创伤小,比较快捷。但是获取的标本比较少,神经母的具体亚型不易分辨,还有就是做基因检测的材料不是很够。


        相比较而言,手术切检当然获得的标本就比较多,对于亚型的诊断、对于分子生物学检测都是很有意义的。但它造成的创伤比较大,有时候受麻醉制约。


比如来的孩子情况比较急,呼吸循环都不是很好的情况下,手术切检这个方法就行不通。


      骨髓检查


        其次就是骨髓,骨髓是常规检查。按照国际要求,至少取4个部位。但国外可以麻醉,国内做不到,所以我们一般只能取髂后上棘或髂前上棘一个部位的检测。国内大部分医院就是通过涂片来检测。这种检测的灵敏度仅有百分之几,即一百个细胞里面有一个肿瘤细胞,而且还得是特别有经验的骨髓医生才能观察到。


        对于微小的转移,例如出现骨髓转移量特别小的情况下,通过这种骨髓涂片是检测不出来的。因此我们取骨髓的时候,除了做骨髓涂片,我们还需要取3毫升以上的骨髓,去做微病灶的检测。关于微病灶的检测,国内好多医院做“流式”。我们医院现在是做“GD2染色”,就是免疫染色。


      基因检测


        从对治疗有指导作用这方面考虑时,我们要求做两个:一个是MYCN扩增,一个是DNA倍性。MYCN扩增,国内主要还是采用“FISH”(注:荧光原位杂交)来做检测,一般规定扩增大于10个拷贝时才算阳性,比如说5、6个都不算阳性。 DNA倍性我们用的是“流式”,就是说二倍体中,整二倍体是不好的,超二倍体是预后比较好的。


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