白血病医保报销政策(一)

文章来源:向日葵儿童 作者:向日葵儿童 时间:2018-12-17


        本期志愿者 | niujiang,王琦,宋霞,刘瑾,晨希,李金辉,粉雪,小羊风满袖


        前一段时间,向日葵儿童发布过一篇外地求医医保结算的文章《外地求医医保结算一头雾水?你需要了解这些内容》,非常受欢迎。

        很多读者表示,医保结算以前总感觉一头雾水,看完这篇文章终于明白了。

        于是,在这个基础上,向日葵儿童的志愿者发起了一个新项目——整理全国的白血病医保政策。

        今天,我们先发表一部分,其余地区的政策我们的葵花籽还在努力整理中,很快也会发布。

        因儿童白血病就医主要集中在三甲医院,因此我们这里统计的是每个省会城市三甲医院报销情况。谢谢这些葵花籽的努力工作!


        部分医保名词注解:

        医保起付线:医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则,参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费,自己要先承担一部分后,医保基金才按规定比例支付。

        个人先负担的住院医疗费数额标准:医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。起付标准以下的住院医疗费由患者个人负担。

        本年累计(不含本次):截止本次费用结算之前,参保人员本年度内医疗保险已累计支付费用的总额。

        最高支付限额:指参保人员实际按规定可享受报销的有效最高金额。

        个人自付:指患者需负担的金额,由完全自付、部分自付、个人比例自付组成。

        完全自付:指标注为“全自付”的药品费、检查费、材料费项目总和,需患者自己支付,一般属于丙类项目。

        部分自付:指标注为“部分自付”的药品、检查、材料中需按比例由患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于部分自付药品,如果自费比例为5%,则自己要承担5元,这就属于部分自付。一般属于乙类项目。

        个人比例自付组成:指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者按比例应承担的金额。

        城乡居民大病保险:参加城镇居民医保和新农合医疗的人可以获得大病保险的保障,大病保险不是商业保险,是通过国家和各地区的财政补贴以及个人社保部分去购买商业保险,以此为这两拨人“免费”提供的高保障。

        在医社保报销了一定额度后,超过了大病保险的起付线部分,个人承担部分可以二次报销,由大病保险报销,最高可达到95%,这是国家为了防止因病致贫,因病返贫而推行的全国性政策。 但是,各个地区,缴费方式,赔付方式各有不同。

(一)西安

        一、门诊待遇

        待遇1:白血病病种治疗的部分相关药物已纳入西安市城镇居民及城乡居民门诊特殊疾病“门诊恶性肿瘤放化疗”范畴,西安市城镇居民门诊特殊疾病的用药目录有二级目录,其中包含儿童白血病使用的柔红霉素、表柔比星、吡柔比星等。

        门诊恶性肿瘤放化疗西安市城镇居民无起付线。

        报销公式:(一个治疗期内门特费用总额-全自费-个人先行自付部分)*报销比例(城镇居民60%)。

        待遇2:白血病病种已经纳入门诊慢性病,封顶线2万元,报销比例65%,起付线350元。

        注:门诊特殊疾病“门诊恶性肿瘤放化疗”及门诊慢性病白血病可以同时享受待遇。

        二、住院待遇

        对于城乡居民而言,选择住院报销比例更高,西安市城乡居民起付标准根据各级医院规定执行。

        报销公式:(一个治疗期内住院费用总额-全自费-个人先行自付部分-起付线)*报销比例(城乡居民85%),封顶线30万。

        大病保险待遇:

        个人自付合规费用(含门诊特殊疾病及住院费用)可进行二次报销,起付线为1万元。

        超过1万元(不含)至5万元(含)部分,按50%予以补助; 

        自付超过5万元(不含)至10万元(含)部分,按60%予以补助; 

        自付超过10万元(不含)以上部分,按80%予以补助。限额不设封顶线。

        案例分析: 

        某儿童患白血病,治疗费用花费30万元。其中,规定范围内费用27万元,城镇居民医保统筹基金按85%予以报销22.95万元;个人负担7.05万元(其中4.05万元属规定范围费用)。 

        城乡居民大病保险对规定范围内超过起付线1万元的3.05万元按照50%予以补助,补助1.525万元。最终,该儿童治疗费用30万元中,城镇居民医保和大病医保报销或补助24.475万元,个人承担5.525万元。

        民政救助待遇:请参考《西安市医疗救助办法》。

        另外,西安地区14周岁以下患有白血病的儿童,可申请“小天使基金”专项疾病救助。

        申请流程为:登录西安市红十字会网站

        (http://www.xaredcross.org.cn/)后,点击首页右下角“小天使基金”进入页面,里面有申请方式、参考样表和申请表等详细信息。使用网络不便的申请者,也可以前往所在区县的红十字会领取申请表。

        凡符合条件的市民在申请之后,西安市红十字会工作人员会按照程序,尽快完成审核上报工作。经中国红十字基金会审核符合条件的,救助标准为:救助白血病患儿化疗3万元,救助白血病患儿骨髓移植5万元。

 (二)成都

        白血病病种已纳入成都市城乡居民门诊特殊疾病范畴,其医保报销待遇等同于住院,成都市城乡居民住院起付标准三甲医院为500元。

        报销公式:(一个治疗期内门特费用总额-全自费-起付标准-个人首先自付部分)*报销比例(学生儿童60%)。

        除此超过大病的起付标准2万元,超过2万元的合规医疗费个人负担金额0元~5000元部分,报销比例为50%;

        5000~20000元部分,报销比例为60%;

        20000~50000元部分,报销比例为76%;

        50000元以上部分,报销比例为91%。

        另外,若购买了大病补充保险的参保对象:

        低档:(一次性医疗费用总额-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹支付金额)*38%-本年度超大病支付线金额。

        高档:(一次性医疗费用总额-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹支付金额)*77%-本年度超大病支付线金额。

        此外,儿童白血病在成都享受的大病救助政策如下:

        (一) 救治范围内的患儿住院医疗费用,属民政部门认定的低保、低保边缘家庭患儿,按定点、定额收费标准由城乡居民基本医疗保险全额报销;

        其他家庭的患儿,按定额收费标准由城乡居民基本医疗保险报销85%,其余部分由患儿家庭自行承担;

        其他家庭患儿参加了成都市大病医疗互助补充保险的,其余部分由大病医疗保险报销15%。

        (二)合并其他疾病的患儿超出一个治疗年度定额部分,由基本医疗保险报销40%;参加了成都市大病医疗互助补充保险的,由大病医疗保险报销15%。

        (三)患儿一个年度统筹基金报销总额不超过当年成都市城镇居民可支配收入的6倍;基本医疗保险、大病医疗互助补充保险合计报销额不超过患儿当次实际住院医疗总费用。

(三)重庆

        白血病病种已纳入重庆市城乡居民门诊特殊疾病范畴,其医保报销待遇等同于住院。重庆市城乡居民住院起付标准三甲医院为800元。

        报销公式:(一个治疗期内门特费用总额-全自费-起付标准-个人首先自付部分)*报销比例(一档40%,二档45%)。未成年人重大疾病住院和门诊的累计支付限额一档10万元,二档15万元。

        除此超过大病的起付标准15528元,0~20万元以内(含)再报销50%,20万元以上60%,20万封顶。

        另外,凡户籍在试点区县内0~14周岁(含14岁)的儿童,病情属指定的范畴,就可根据救助享受补偿和救助。

        以患急性淋巴细胞白血病的患儿为例,按照中危组完全缓解治疗费15万元的标准,患儿可根据70%定额付费标准补偿10.5万元,对于“低保”或“五保”特困对象,还可以30%的救助,即3万元的救助金,最高可获得13.5万元的补偿救助费。

        患儿可边住院边申请,结算周期不超一个月,家长不需要预先垫付费用。

        根据申请的结果,在出院时,只需要按照补偿和救助标准,向医院缴纳自己要支付的部分费用。

(四)昆明

        白血病病种已纳入昆明市城乡居民门诊特殊疾病范畴,昆明市城乡居民住院门诊特殊疾病起付标准三甲医院为600元。

        报销公式:(一个治疗期内门特费用总额-全自费-起付标准-个人首先自付部分)*报销比例(60%),封顶15.8万。

        除此,在一个自然年度内,参保人政策范围内自付医疗费累计超过2万元以上3万元以下(含3万元)部分,统筹基金支付50%;

        3万元以上4万元以下(含4万元)部分支付60%;

        4万元以上5万元以下(含5万元)部分支付70%;

        5万元以上15万元以下(含15万元)部分支付80%。

        此外,2011年起云南省在全省范围内开展了提高农村儿童白血病保障水平试点工作,将儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)、儿童急性早幼粒细胞白血病(APL)两个白血病病种纳入试点范围,持有云南省农村常住户口的0~14周岁(含14周岁)的参合农村儿童患有以上疾病并具有手术适应症即可享受特殊减免政策。

      医疗费用实行单病种分类限额包干制,超出包干费用部分由定点医疗机构承担。每个病例其住院医疗费用先由各定点医院垫付,出院后由新农合按住院包干总费用70%予以结算,再由民政医疗救助资金按住院包干总费用20%~30%分三类进行救助。

(五)西宁

        门诊待遇:白血病病种治疗的相关药物已纳入西宁市城乡居民门诊特殊疾病“门诊恶性肿瘤放化疗”范畴,门诊恶性肿瘤放化疗西宁市城乡居民起付线200元,报销比例50%,封顶线1万元。

        报销公式:(一个治疗期内门特费用总额-全自费-个人先行自付部分-起付线)*报销比例(城镇居民50%)。

        住院待遇:西宁市城乡居民住院治疗,三甲医院起付线为1500元。

        报销公式:(住院费用总额-全自费-起付线-个人先行自付部分)*报销比例(70%),封顶10万。     

        大病保险待遇:单次住院合规自付部分达到起付标准5000元以上的(不含全自费及起付线),纳入大病医疗保险,

        超过起付标准5000元以上的合规住院医疗费用,由大病医疗保险报销80%,无封顶线。

        民政救助待遇:请参考《关于加强医疗救助与城乡居民大病医疗保险有效衔接进一步提高救助水平的通知》(青民发[2017]109号)。

(六)  兰州

        门诊待遇:白血病病种已纳入兰州市城乡居民特殊疾病长期门诊病种,不设起付线,报销比例70%,封顶线2万元。

        报销公式:(一个治疗期内长期门诊费用总额-全自费-个人先行自付部分)*报销比例(70%)。

        住院待遇:兰州市城乡居民住院治疗,三甲医院起付线为2400元。

        报销公式:(住院费用总额-全自费-起付线-个人先行自付部分)*报销比例(70%)。  

        单病种付费管理:急性早幼粒白血病:6.3万;儿童低危急性淋巴细胞白血病:11.9万;儿童中高危急性淋巴细胞白血病:16.1万。

        大病保险待遇:个人自付合规费用(含特殊疾病长期门诊病种及住院费用)可进行二次报销,起付线为0.5万元。

        一、起付线:5000元,报销比例为:补偿基数0~1万元(含1万元)报销60%;

        1~2万元(含2万元)报销65%;

        2~5万元(含5万元)报销70%;

        5~10万元(含10万元)报销75%;

        10万元以上报销80%。

        二、农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险报销起付线降低至2000元,超过起付线标准以上的部分为补偿基数。

        补偿基数0~1万元(含1万元)报销72%;

        1~2万元(含2万元)报销77%;

        2~5万元(含5万元)报销82%;

        5~10万元(含10万元)报销87%;

        10万元以上报销90%。

        民政救助待遇:请参考《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》甘政办发〔2018〕73号。

(七)银川

        门诊待遇:白血病病种治疗的相关药物已纳入恶性肿瘤放疗或药物治疗范畴,门诊恶性肿瘤放化疗,银川市城乡居民起付线400元,报销比例65%(三档),封顶线13000元。

        报销公式:(一个治疗期内门特费用总额-全自费-个人先行自付部分-起付线)*报销比例(城乡居民65%)。

        住院待遇:银川市城乡居民住院治疗,三甲医院起付线为1000元,报销公式:(住院费用总额-全自费-起付线-个人先行自付部分)*报销比例(75%),封顶16万(三档)。    

        大病保险待遇:急性白血病、慢性粒细胞白血病纳入20种重大疾病,当住院合规自付部分达到起付标准进行二次分段报销。

        起付标准:银川市9500元,石嘴山市9400元,吴忠市9300元,中卫市9300元,固原市8100元。

        分段报销:6000~20000元,报销51%;

        20001-50000元,报销53%;

        50001-100000元,55%;

        100001-200000元,报销59%;

        200001-300000元,报销62%;

        300001-400000元,报销65%;

        400001-500000元,报销68%;

        500001以上报销73%。

        民政救助待遇:请参考《宁夏回族自治区医疗救助办法》。

(八)乌鲁木齐

        门诊待遇:白血病病种已纳入乌鲁木齐市门诊慢性病二类病种,乌鲁木齐市城乡居民起付线10元,门诊放化疗基本医疗保险的支付比例为80%,辅助用药、治疗、检查、检验费用的支付比例为60%,无封顶线。

        住院待遇:乌鲁木齐市城乡居民住院治疗,三甲医院起付线为600元。

        报销公式:(住院费用总额-全自费-起付线-个人先行自付部分)*报销比例(55%),封顶9万9。

        大病保险待遇:当住院合规自付部分达到起付标准1.5万元进行二次分段报销。

        城乡居民大病保险起个人负担合规医疗费用1.5万元以上(含1.5万元)5万元以下(含5万元)的部分支付比例为50%;

        5至10万元(含10万元)部分支付比例为55%;

        10至20万元(含20万元)部分支付比例为60%;

        20万元以上部分支付比例为65%,不设最高支付限额。

        民政救助待遇:请参考《关于印发乌鲁木齐市城乡困难居民医疗救助办法(试行)的通知》(乌政办〔2011〕169号)

        备注:以上信息均来自于此文发布前各地人社局、医保局网站或经办管理文件。

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