小儿脑肿瘤术后脑积水该怎么办？

        大家请注意！本期是沈老师的回复，不再征集新的问题了，请想提问的朋友们移步到问题征集栏目中进行提问。

        5月起，向日葵推出了一期全新的栏目《向日葵问答》，每期，我们会邀请一位专家，大家可以在文章后留言，我们的专家老师会对大家提出的问题进行回答。

        第8期，我们有幸邀请到浙江大学医学院附属儿童医院神经外科的沈志鹏老师为我们解答关于儿童脑瘤治疗方面的问题。

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沈志鹏，浙江大学医学院附属儿童医院神经外科副主任医师。擅长小儿神经外科，包括小儿颅脑外伤，尤其专注于先天性畸形，脑积水，蛛网膜囊肿，神经管闭合不全，脑血管畸形，中枢神经系统肿瘤，癫痫外科等疾病的综合治疗。

本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。

Q：沈主任你好！我孩子髓母细胞瘤，术后放疗一年半骨转移，17年7月开始化疗，18年2月15日结束，共计十个疗程。6月15号做了全脑全脊的核磁复查，小脑蚓部见长T1T2信号，周围有水肿，邻近左侧小脑半球萎缩。请问这个脑萎缩是否放疗引起，后续怎么治疗，有什么好的办法吗？后期会有什么后果？孩子13岁，基本与正常孩子无区别，记忆稍微差点。

沈主任，不知能否帮忙解答下，非常感谢！

A：髓母细胞瘤术后放化疗非常重要，但是放疗也存在一个放射性脑病的问题。放射性损伤根据出现的时间，可分为3种类型，急性反应（放疗后1-6周），早期迟发性反应（放疗后6个月内），晚期迟发性反应（放疗后数月至数年内）。早期的病理改变主要是血管内皮细胞的肿胀，血管壁通透性的改变，血管源性的水肿。患儿出现恶心、呕吐、头痛等症状，激素可治疗缓解症状。晚期迟发性反应的主要病理改变是放射性坏死，其发生率在5%-37%，随放射剂量增加而增大，主要靶点是神经胶质细胞，尤其是少突胶质细胞，病理改变为神经胶质细胞缺失，脱髓鞘和坏死，脑组织大体上表现为脑白质坏死，伴胶质增生和脱髓鞘改变[1]。

另外放射性脑病与肿瘤复发的鉴别非常困难，两种都会引起局部脑组织水肿，颅高压症状，常规的磁共振检查（包括增强，波谱，灌注成像等特殊序列）两者表现相似，都有逐渐增大的强化灶，被水肿和占位效应包围，局部可有坏死和囊变。鉴别诊断困难。对于临床和影像学很难鉴别的病例，可进一步选择PET检查，提高诊断率[2,3]。但目前鉴别肿瘤复发及放射性脑病的金标准为手术活检，考虑手术是一种有创性检查，只有在临床难以鉴别时，为避免对复发肿瘤造成误诊，从而延误病情，才选择手术以明确诊断。

现在磁共振表现为小脑蚓部见长T1T2信号，周围有水肿，建议进一步做增强磁共振或者PET-MR，进一步鉴别是肿瘤复发还是放射性脑病。小脑半球萎缩如果符合放疗区域，首先考虑放射性引起。组织学上为神经胶质细胞的坏死、缺失引起。国内有报道行脱水治疗，激素联合高压氧治疗有一定疗效，但主要针对早期患者，对迟发性的放射性坏死无特殊治疗措施[4]。另外也可能是由于上次手术损伤引起，这个不需要特殊处理。对于儿童来说，小脑功能的替代能力是比较强的，像成人身上常发生的共济失调、平衡障碍等，儿童一般不太会出现。所以接下去我们定期复查，关注肿瘤的复发情况即可。

Q：沈主任，你好，毛细胞型星形细胞瘤WHO1级、显微镜下全切，可以不用放疗化疗吗？

A：毛细胞型星形细胞瘤（pilocytic astrocytomas）是儿童最常见的中枢神经肿瘤之一，它常单独发生或伴有遗传性神经纤维瘤病-I型。典型的毛细胞星形细胞瘤通常有较清楚的边界，常伴囊变，生长缓慢，预后良好。WHO组织病理学上定义为I级的低级别胶质瘤。

绝大多数的PA生长在中轴线上，主要位于小脑，其次在鞍区视路上、丘脑、脑干或脊髓[5]。治疗上仍以手术切除为主，但根据肿瘤生长 的部位不同而有不同的选择：在脑干、视路上手术可能造成严重神经功能后遗症的区域，手术部分切除结合术后的化疗、放疗是目前较为一致的观点，如果肿瘤发生在小脑或大脑半球等区域，则手术通常可以做到全切，如果手术能够全切，其预后非常好，术后不需要接受放疗和化疗。国外报道全切的PA的10年生存率可达95%以上。只有对肿瘤位置不可完全切除的患儿，结合其肿瘤生长特性（生长缓慢且侵袭 性低，有部分毛细胞星形细胞瘤还有自行消退的可能性），目前的观点是尽量避免过于激进的治疗，考虑放疗对儿童脑发育，认知功能的损害，目前主要选择化疗控制肿瘤为主[6]。对于你提出的毛细胞型星形细胞瘤WHO1级，显微镜下全切，其总体预后良好，不主张术后行放疗以及化疗。

Q：沈主任，你好，我们家小孩髓母细胞瘤，手术后有脑积水，装了腹腔引流管。我想问一下：1、腹腔引流管是不是以后可以痊愈取掉？如何评估是否可以取掉？2、当时装引流管的时候默认调压档位是1.0，那怎么判断这个档位是合适的？如果CT发现脑室收缩，是否需要调整档位？

A：脑积水术髓母细胞瘤术后常见的并发症之一，术后出现脑积水的原因是多种多样的[7]，有术后颅内感染、出血、肿瘤残余等。目前的观点认为术后脑积水的出现可分为3个阶段：

1.早期代偿期：此时脑脊液的吸收处于代偿范围内，人体可通过减少脑脊液产生，加快脑脊液吸收来达到新的平衡；

2.失代偿期：此时脑组织、代谢、循环等一系列因素导致脑脊液吸收效率逐渐下降，脑脊液代偿失去平衡，逐渐有过多的脑脊液积聚，引起临床症状和脑组织改变，再引起吸收功能下降，进入恶性循环；

3.脑积水期：此时的脑脊液循环平衡完全打破，脑室扩大，脑积水不可逆转。一旦术后出现脑积水，主要考虑为脑脊液平衡吸收障碍引起的脑积水（交通性脑积水），采取的治疗方式就是形脑室-腹腔分流术。患儿脑积水不可逆转，脑积水缓解依赖分流管的存在，不可以拔除 。

分流管目前主要都是可调压分流管，可根据病情设定不同的压力档位。因人的颅内压不是一个恒定值，而是一个范围，通常成人的压力在80-180cmH2O，儿童则在40-100cmH2O之间，根据不同的年龄颅内压有变化的过程。目前判断压力是否合适的主要依据：一看临床症状，患儿无明显头晕、头痛，恶心呕吐，视力模糊，视力下降等一系列颅内压增高的症状；二则依赖定期的影像学检查，观察脑室的大小，保持适当恒定的大小是关键，过小或过大都提示可能需要进行压力的上调或者下调。

Q：沈主任，2岁孩子小脑肿瘤切除后还有脑积水，请问还要做分流手术吗？还是怎么办？

A：脑积水是小脑肿瘤常见的合并症状，也是小脑肿瘤手术常见的术后并发症。脑积水可分为交通性脑积水和梗阻性脑积水。通常术前即 存在脑积水的一般为梗阻性脑积水，原因为小脑肿瘤逐渐生长，压迫前方的第四脑室，导致正常脑脊液的流出通道受阻而引起脑积水。此类脑积水通常在肿瘤切除后，梗阻解除后即可自行缓解。但有部分患者术后仍可能存在或新发脑积水情况。此时的脑积水原因较复杂多样：包括术后肿瘤残留，压迫未能完全解除，术后颅内感染，术中/术后出血流入蛛网膜下腔引起蛛网膜粘连等等。肿瘤术后脑积水发生率 通常引起的是脑脊液吸收障碍引起的脑积水（交通性脑积水）[7]，针对交通性脑积水的治疗，目前缺乏病因治疗，主要施行脑室腹腔分 流术。当然，我们也可以根据肿瘤的病理类型，引起脑积水原因，及目前脑积水的严重程度等情况，评估一下三脑室底造瘘的可行性。

Q：请问医生，术后继发性癫痫有治愈的可能性么？

A：

术后继发性癫痫是颅脑手术常见的术后并发症，因原发疾病的不同，其发生率在3%-92%之间，其中幕上开颅手术针对非创伤疾病的术后癫痫发生率约在15%-20%之间。其中大约2/3的患者在术后1个月内即会有癫痫发作，近75%的患者在术后1年内出现，而仅有8%左右的患者在2年后仍可能会出现癫痫发作情况[8]。

术后继发性癫痫的发生率与原发疾病密切相关，颅脑外伤、脑脓肿的术后癫痫发作几率远高于颅内肿瘤、颅内血管畸形等疾病。考虑到术后继发性癫痫发作的可能，临床上常会在术前及术后预防性的使用抗癫痫药物[9]。但颅脑手术后的继发性癫痫与典型的癫痫病有本质上 的区别。前者更多的被认为是大脑暂时对手术的反应，随着时间会逐步治愈而无需进行抗癫痫药物治疗，但其中会有一部分患者发展成为典型的癫痫症，这类患者则需要进行抗癫痫药物治疗，鉴别两者的主要依靠视频脑电图[10]。

诊断为继发性癫痫的患者，目前主要依靠抗癫痫药物治疗，药物主要为控制癫痫发作，达到减少发作次数或控制其发生。但同时最好进行全面的癫痫外科、神经内科共同评估，如果存在明确的致痫灶，选择癫痫手术也是一种治疗方法。

Q: 孩子手术后整整一年，马上结疗，目前右手写字抖，走路不协调，蹲不了太久，请问这还能恢复吗，有人说术后三个月恢复不了，就恢复不了了，需要怎么样才能恢复，盼复。

A：根据你描述的症状，这应该是个后颅窝肿瘤（小脑肿瘤或四脑室内肿瘤）术后的发生后颅窝综合症（Posterior fossa syndrome，PFS）的情况。此类患者的小脑功能通常因为手术或术后放疗收到损伤，从而导致的一组表现为缄默症、共济失调、肌张力减退、情绪不稳定等症状[11, 12]。其发生率在所有后颅窝肿瘤手术的患儿当中约占25%，这些症状严重的影响了后续的治疗和恢复。目前针对PFS的治疗并无一致共识，通常认为PFS中的语言缄默是短暂的，基本能恢复，但如在数月内仍表现为构音困难，机械语言等情况，部分患者将可能存在永久性的语言问题。肢体肌张力下降和共济失调的恢复则较为缓慢，通常没有很好的办法，一些物理治疗、康复锻炼、行为治疗、社会职业治疗等可以有助于功能恢复，针对一些情绪不稳定、易激惹的患儿则可考虑药物治疗[11]。对于您所说的情况，目前并无三个月恢复期的说法，后续仍可考虑进行长期的一些康复锻炼，物理治疗促进患儿的恢复。

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        由于以下两个问题超出了沈老师的专业范围，故没能回答。此类问题还需请教神母细胞瘤相关专家，或关注向日葵后续“实体肿瘤”的问答

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        Q: 请问，关于神经母细胞瘤术后的一点残留化疗后是不是复发的可能性更大？如果有，患者该如何规避风险？

        Q: 纵膈神经母细胞瘤2.6*2.5，有包血管，这个手术难度系数大不大？能不能一次性切除？

本期志愿者（校对）：袁琳 中国中西医结合杂志社编辑

        参考文献：

        [1]. 黄荣, 牛迪, 姜磊, et al. 放射性脑病的诊断与治疗[J].临床神经外科杂志 2009;6(2):86-87.

        [2]. Yu J,Zheng J, Xu W, et al. Accuracy of (18)F-FDOPA positron emission tomography and(18)F-FET positron emission tomography for differentiating radiation necrosisfrom brain tumor recurrence[J]. World Neurosurgery 2018,114:e1211-e24.

        [3]. Gao L, Xu W, Li T, et al. Accuracy of11C-choline positron emission tomography in differentiating glioma recurrencefrom radiation necrosis: a systematic review and meta-analysis[J]. Medicine2018,97(29):e11556.

        [4]. 李德志, 李宁. 高压氧综合治疗放射性脑病临床分析[J]. 重庆医学 2009;38(8):899-900.

        [5]. Matyja E,Grajkowska W, Stepien K, et al. Heterogeneity of histopathological presentationof pilocytic astrocytoma - diagnostic pitfalls. A review[J]. Folia Neuropathologica2016;54(3):197-211.

        [6]. FernandezMB, Alonso VP. Conventional chemotherapy and perspectives for molecular-basedoncological treatment in pediatric hemispheric low-grade gliomas[J]. Childs NervousSystem 2016;32(10):1939-1945.

        [7]. Xu H. Newconcept of the pathogenesis and therapeutic orientation of acquiredcommunicating hydrocephalus[J]. Neurological Sciences 2016;37(9):1387-1391.

        [8]. GreenhalghJ, Weston J, Dundar Y, et al. Antiepileptic drugs as prophylaxis forpostcraniotomy seizures[J]. The Cochrane Database of Systematic Reviews2018,5:Cd007286.

        [9]. Chandra V,Rock AK, Opalak C, et al. A systematic review of perioperative seizureprophylaxis during brain tumor resection: the case for a multicenter randomizedclinical trial[J]. Neurosurgical Focus 2017;43(5):E18.

        [10]. SokolovaEY, Savin IA, Kadasheva AB, et al. The management of patients with newepileptic seizures in the early period after resection of hemispheric tumors:two case reports and a literature review[J]. Zhurnal Voprosy neirokhirurgiiimeni N N Burdenko 2017;81(5):96-103.

        [11]. Lanier JC,Abrams AN. Posterior fossa syndrome: review of the behavioral and emotional aspectsin pediatric cancer patients[J]. Cancer 2017;123(4):551-559.

        [12]. BeckwittTurkel S, Krieger MD, O'Neil S, et al. Symptoms before and after posteriorfossa surgery in pediatric patients[J]. Pediatric Neurosurgery 2012;48(1):21-25. 

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