吗啡是药品还是毒品？能不能给孩子止疼用？
文章来源：向日葵儿童 作者：郭艳汝 责任编辑：zhengty 时间：2023-01-09
在前两期疼痛科普中，我们介绍了什么是疼痛和非阿片类镇痛药物，不少家长在评论区讲述了孩子经历的疼痛和治疗过程（文末公布上期中奖读者）。
在评论区留言中也能感受到大家非常关注以吗啡为代表的阿片类镇痛药物，为了清晰准确地解答家长疑惑，郭艳汝主任参阅了近十年国内外的多部成人癌痛治疗相关共识及指南，结合目前的儿童及青少年相关文献以及临床经验，整理了七千多字科普内容，今天将这篇最全面、系统地介绍阿片类镇痛药物的科普文章分享给大家。
 太长不看版 2. 疼痛不是癌症晚期特有的表现，更不是判断病情危重程度的标准。及时镇痛+抗肿瘤治疗的组合是能让孩子活得更长、更好的最佳选择。 3. 随用药时间延长患儿对药物不良反应的逐步耐受、以及可能需要增大用药剂量，这是普遍正常现象，不等于成瘾，也不影响继续用药。 4. 症状控制后可以停药，躯体依赖是正常的停药反应（也就是戒断反应），不是成瘾。当疼痛缓解或消除后逐渐分阶段撤药可以避免出现戒断反应。 5. 居家用药时，家长需要注意药物保存方式、严格按照医嘱给药。同时要密切关注孩子情况，如有异常及时联系主管医生。 |
什么是阿片类药物？
据世界卫生组织的定义，阿片类药物是指罂粟衍生的精神活性物质或人工合成的具有类似效果的物质，它是从罂粟蒴果中提取的树脂类渗出物。
阿片类药物是作用于人体内阿片受体的化学物质，用于癌痛治疗的阿片类镇痛药物主要包括可待因、双氢可待因、曲马多、吗啡、羟考酮、美沙酮、氢吗啡酮、芬太尼类物质等。
阿片类镇痛药物又分为弱阿片类和强阿片类药物，其中吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等属于强阿片类，曲马多和可待因属于弱阿片类。目前临床中应用较多的是以羟考酮、吗啡和芬太尼类为代表的强阿片类药物。
阿片类药物分类表
吗啡：将无数正在遭受疼痛折磨的孩子
和家庭从噩梦中解救出来的天使
吗啡是鸦片类毒品的重要组成部分，是人类发现的第一个生物碱。十九世纪初期德国药剂师泽尔蒂纳经研究在鸦片中分离出了纯吗啡。他用分离得到的吗啡在狗和人身上做实验，发现有很强的促进睡眠的功能，于是用希腊传说中梦幻之神Morpheus为其命名，称之为Morphine。在控制疼痛方面，吗啡的效力是鸦片的近十倍。
提取吗啡后，第一个最大的用途就是投入战地医院，吗啡以其强效镇痛作用，在二战中被作为镇痛剂大剂量用在一线受伤的士兵身上。自投入临床使用以来，吗啡已经帮助医护人员从死神手里夺回无数生命、免除了各种原因导致的剧痛折磨，也正因如此吗啡被称为现代医学史上最伟大的发明之一。
很多家长特别担心止痛药物依赖和成瘾的问题，甚至宁可让孩子忍受疼痛也不愿给孩子及时规范用药，对于吗啡更觉得它如魔鬼般恐怖。
但其实，药品和毒品的区别就在于患者是否有止痛需求，以及是正规使用还是滥用。在专业人员指导下，以医学治疗为目的、按规范使用都是救命良药；除非用药目的不是治病（比如追求欣快感、甚至极端情况下为了攒药自杀）、用量就会成倍高于治疗剂量，此时如果再脱离专业人员的指导和监管，通过吸食或注射等途径进入体内，无疑就是致命的毒品和可怕的魔鬼。
同一般药品相比，阿片类药品的确都是国家规定管制的能够使人形成瘾癖的药品。在理化属性上能够被评价为药品，在规范属性上能够被评价为毒品。但在规范、合理使用时绝对是天使一般的存在，能够将无数正在遭受疼痛折磨的孩子和家庭从噩梦中解救出来。
长期服用止痛药会成瘾吗？
随着肿瘤治疗技术的不断发展，肿瘤患儿的存活率和生存期有了非常明显的提升。但与之伴随的问题，也是当下困扰很多家长的问题之一就是患儿的伴随性疼痛症状如何控制。
晚期癌症患者疼痛发生率大于60%，其中大部分是剧烈且难以忍受的疼痛。吗啡、羟考酮等阿片类药物在癌痛治疗方面效果非常明确。
但很多家长由于多种原因担心让孩子长期服用会像毒品一样成瘾，所以宁可让孩子强忍疼痛，鼓励其是“坚强的好宝宝”，也不愿意给孩子使用吗啡。再加上各地管控政策下医护人员开具难、患者获取难导致不得已转向使用其它更容易获取的非甾体药物或者复方制剂等，从这个层面来说，过度使用的其实是非甾体药物，而吗啡恰恰是使用不足的。
其实，公开资料表明合理使用阿片类药物治疗癌痛，发生成瘾的概率约为万分之三。只要遵守医生的方案，采取口服缓释剂或透皮方式给药，基本不会出现成瘾问题。
现代医学工艺通过不断提纯、改进，已能做到使吗啡类药物在人体内缓慢稳定地释放，不会出现即释吗啡制剂所引起的血药浓度如同过山车般忽升忽降（这是产生欣快感和成瘾的重要原因），保持体内稳定的血药浓度是可以避免成瘾的。
另外，疼痛也是成瘾的天然拮抗剂，也就是说存在持续性中重度疼痛的患儿，规范用药一般都不会发生成瘾。如果是因为治疗期间引起的疼痛而采取短时间小剂量（服药时间在1～2周，日剂量≤30～60mg）服用阿片类镇痛药，一旦致痛因素得到控制，疼痛也会随之消除，随时可以停药。
总而言之，对很多肿瘤患儿来说，阿片类镇痛药物（以吗啡为代表）是安全、有效的长期镇痛药物。
阿片类药物耐受性的临床表现包括随用药时间延长患儿对药物不良反应的逐步耐受、以及可能需要增大用药剂量。但耐受性是一种普遍现象，不等于成瘾性，也不影响继续用药。
在需长期用药治疗的过程中，用药量逐渐增大多是因病情进展导致疼痛加重所致，而非成瘾的表现，可继续安全用药。
如果引起癌痛的原因被控制了，疼痛逐渐减弱或消失，阿片类止痛药也可以根据使用时间和具体情况停药或逐渐减量直至停用；如果疼痛控制达到稳定状态，那阿片类药物可维持一个稳定剂量长期使用；如果患儿要求加大剂量，多数是假性耐受或假性成瘾，根本原因可能是起始治疗剂量就偏低，无法充分镇痛，或是肿瘤进展导致疼痛加重，这种情况下本身就应该增加剂量以保证患儿无痛。
出现戒断反应，是成瘾了吗？
成瘾是指对药物产生依赖性，其中躯体依赖停药后的身体反应称为戒断反应；心理依赖停药后的异常反应才叫成瘾。
以最常用的吗啡为例，躯体依赖是指以镇痛为目的使用一段时间（一般在用药两周出现）吗啡后，突然停药引发的一系列躯体（戒断）症状，表现为烦躁、失眠、焦虑、易怒、流泪、出汗、恶心、呕吐、腹泻、寒颤、关节痛、震颤、幻觉等临床症状，躯体依赖是正常的停药反应，不是真正成瘾。当疼痛缓解或消除后逐渐分阶段撤药可以避免出现戒断反应。
心理依赖是指患儿渴求使用药物的目的不是镇痛，而是为了追求一种服药后的欣快感。在生活中可表现为反复的、难以自控的强迫性觅药行为，甚至为了得到药物而不断撒谎自己疼痛有多严重或者类似反常行为。
也是基于此，在开具强效止痛药时，我们有一条很重要的管控政策：要求患者三个月必须当面到诊室复诊，以便医生观察患者/家属有无异常行为来决定是否继续开具此类药品。
总之，包括吗啡在内的阿片类药物是帮助肿瘤患儿减轻疼痛的“良药”，症状控制后也可停药，只要在医生指导下规范使用，就不会变成“毒品”。
1、阿片类药物比非阿片类安全
对于血液肿瘤患儿，如果疼痛长期持续存在，且疼痛随肿瘤进展不断加重，此时规范使用阿片类药物比非阿片类药物更合适。
2、用药目标是无痛睡眠-无痛休息-无痛活动
有的家长总是担心孩子吃药“过量”，疼痛稍有缓解就要求减量甚至停药。其实我们镇痛的目标应该是让孩子至少达到无痛睡眠，再进一步可以达到无痛休息和无痛活动。只要患儿没有出现难以耐受的不良反应，就可以规范增加药物剂量，尽量达到无痛生活。
临床研究显示未得到良好控制的癌痛会增加患儿死亡率，重度疼痛持续24小时就可使死亡风险增加至少20％。及时有效的镇痛可以让患儿活得更长，活得更好。
3、初次用药出现副作用不要急于停药
阿片类药物的不良反应大多可以随着用药时间延长而适应，用药初期出现不良反应，只要疼痛能明显缓解且不良反应可以耐受，就可以继续用药观察，不要急于停药或者换药。
4、阿片类药物切忌擅自掰开/碾碎/剪开使用或挪作他用
由于部分患儿体重较低，医生会让家长把吗啡速释片掰开服用，这是可以的。但是阿片类缓控释剂切忌不要掰开碾碎给孩子服用，芬太尼透皮贴剂也不要擅自剪开使用。
我们每年都会遇到很多例因为此种用法导致药物过量释放、出现呼吸抑制的案例，各位家长一定要引以为戒。
当患儿不再需要用药时，所有剩余的药物一定要交还取药的医院，不要给患儿之外的任何人使用。擅自给家里其他疼痛的人吃，可能会出现重度呼吸抑制等不良反应导致严重后果。
5、警惕不同药物之间的相互作用
使用阿片类药物期间，患儿家长应注意不要擅自加量或增加其它药物，避免药物之间相互作用增加过度镇静、意识障碍、昏迷、呼吸抑制等风险。
使用芬太尼透皮贴期间一定注意：不是哪痛贴哪（粘贴部位应选前胸、后背、上臂、大腿内侧或腹部无毛发平坦区域），首次使用建议由主管医生评估安全的贴剂位置。贴剂部位不要与放疗部位重叠；贴剂部位不要热敷、烤电等；患儿如果出现发热应取下贴剂，并咨询医生下一步如何治疗。因为贴剂在高温或发热情况下会加速释放，短时间可以达到一个很危险的浓度，导致严重不良反应。
6、按照医嘱用药
如需调整剂量和改变给药途径请咨询医生，尤其是中性粒细胞减少的孩子应避免擅自直肠给药。如果忘记按时给药，错过用药时间，家长可在记起时立刻给孩子补服，然后以这个时间点为准，在12小时后方可再用。如果对用药剂量或时间有困惑，及时咨询主管医生。
7、阿片类药物也可以用来缓解呼吸困难
阿片类药物不仅可以镇痛，还可以缓解晚期患儿的呼吸困难。所以如果患儿的主管医生建议使用吗啡缓解疼痛和呼吸困难，家长一定不要“极力阻挠”，而应该在医生指导下规范用药，保证患儿有一个好的生活质量、安宁平静地度过人生最后一段旅程，是所有医护人员和父母的心愿。
8、不要抵触医生关于临终镇痛镇静的建议
大部分患儿到了临终前一周或更长时间，都会出现难治性疼痛和呼吸困难、意识障碍甚至谵妄等症状，常规治疗难以控制，导致患儿痛苦、家长焦虑心疼、医护人员束手无策这种“三方皆输”的局面。
这时应听从专科医生的建议，可根据情况考虑接受临终镇痛镇静治疗，这种情况不是“安乐死”，也不是人为加速死亡，而是采用科学合理的方式让患儿在无痛苦状态下自然走完生命最后一程，家属也可以安静陪伴和照顾患儿，避免既心痛又手足无措的局面。
临床中遇到过很多类似案例，家长往往把时间和精力消耗在痛苦之中，等缓过神后又反复问我：“郭医生，孩子的脸擦干净了吗？衣服穿好了吗？他的腿自打肿瘤转移后一直伸不直，我给孩子摆放舒坦了吗？他最喜欢的游戏卡我放在他手里了吗？”……留下无尽的遗憾。
二级及以上医院门诊常开具且可带回家使用的强效阿片镇痛药是指口服或外用的阿片类药物，代表性药物为硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片及芬太尼透皮贴剂。短效的有盐酸吗啡片、硫酸吗啡口服液，以及注射类吗啡针剂。以上药品门诊是否配备需咨询当地医疗机构。
1、开具阿片类药物需准备哪些资料？
阿片类药物为国家特殊管理药品，根据《处方管理办法》规定，门（急）诊癌痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师必须亲自诊查患者，建立专用病历，并签署《麻醉药品和第一类精神药品使用知情同意书》。
门诊专用病历中还应留存下列材料的复印件：
（1）二级以上医院开具的诊断证明（诊断证明的关键构成要素：关于血液肿瘤原发疾病的诊断，关于癌性疼痛及中重度疼痛程度的诊断，关于建议使用的阿片类药物的具体名称、剂型、用法用量等，需要盖章）；
家长在拿到诊断证明时也可以参考以上要素进行核对，避免诊断证明不符合取药条件导致多次往返。有的医疗机构还要求提供初始诊断病历资料及最近半年内相关住院病历资料的盖章复印件；
（2）患者户口本、身份证或其它相关有效身份证明文件（初次办理提供原件及复印件）；
（3）代办人（即家长）身份证原件及复印件；
（4）门诊专用麻醉药品病历使用有效期为三个月，到期后需带着患者及以上相关资料到门诊复诊或重新进行登记办理；
（5）有的地方还要求外地户籍提供在本地的暂住或居住证明。
办理好专用病历后家长可凭病历及上述资料按规定在专科门诊为患儿开具相关药品，但每3个月患儿本人须复诊一次，医生要将复诊情况记录在病历中。
2、阿片类药物如何存放？
（1）一定要将本品放在儿童接触不到的安全地方；
（2）应置于＜25℃处存放；
（3）剩余的药品、废贴、药液一定保存在安全的地方。如孩子不再需要该类药品，剩余药品不可随意丢弃，应及时交还开药的医疗机构处理；特别提醒家长的是，芬太尼透皮贴使用3天后仍有一定剂量的残留药物，一旦误用会引起生命危险，使用完毕后应将废贴沿粘贴面对折放回原包装，保存在安全的地方，定期复诊时交还医院；
（4）阿片类药物在我国按照麻醉药品管理，禁止私下买卖。
居家用药注意事项
1、家长需要观察孩子哪些方面？
（1）孩子初次服用阿片类药物后，家长需观察患儿疼痛有无缓解，比如不再哭闹、可安静入睡，或通过食物、玩具可以安抚等。按照医生的交代记录好孩子的疼痛日记卡。
但也请家长不要过度担心，因为阿片类药物相关呼吸抑制的发生一般有个过程，不会特别突然，而且进行性镇静一般发生在呼吸抑制之前，这个时间段一般是足够我们观察并作出反应的。
（3）如果孩子在使用阿片类药物充分有效镇痛之前，因疼痛有严重的睡眠不足/剥夺，这时用药达到有效镇痛后，就可能出现持续2-3天的“补觉行为”，类似于成年人在经历数日的极度疲劳后会出现连续几天的嗜睡，这是疼痛控制有效的表现，是好现象，家长只需多留意孩子的呼吸，如呼吸平稳规律，就无需过度紧张。
这种“补觉行为”和阿片类药物诱导的进行性镇静可以通过一个细节区分：如果孩子的嗜睡与之前的睡眠不足有关，通常可以完全唤醒，但阿片类药物诱导的嗜睡很难通过单纯的声音刺激唤醒。
2、何时需咨询主管医生？
孩子有新出现的疼痛，或者原有疼痛加重，或现有药物镇痛效果不理想时；
孩子用药后出现持续性、进行性加重的恶心、呕吐，甚至无法进食；
与孩子原有排便频次相比，排便间隔时间明显延长，且超过三天；
孩子出现白天进行性嗜睡且不易唤醒；
精神状态不正常如过度兴奋、胡言乱语或过度抑制；
其它任何感到疑惑或担忧时。
误区1：所有止痛药都会成瘾么？
止痛药分两大类，阿片类镇痛药物（作用于中枢神经系统，具有成瘾性）；非阿片类镇痛药物（作用于外周系统，没有成瘾性）。前者也只有在不规范使用才可能成为成瘾的毒品。
规范使用阿片类药物治疗癌痛，特别是按时使用缓控剂型时，成瘾的概率约为万分之三，癌痛患儿可在专业指导下放心使用。
正常情况下人体内存在内源性阿片类物质，当长期服用外来阿片类物质，内源性阿片类物质就会减少，如果这时突然停药，体内就会出现巨大失调，表现出一系列躯体症状，这些症状叫做戒断反应；为了弥补这个阿片类物质缺口，患儿需要尽快再次服用阿片类药物，这个行为就叫做成瘾。
误区2：非阿片类止痛药比阿片类止痛药更安全吗？
常见的儿童非阿片类镇痛药有对乙酰氨基酚、布洛芬等。此类药物止疼效果弱，有天花板效应，也就是有最大剂量限制。长时间大剂量（一般指＞2周、＞2g/天，具体要根据患儿年龄、体重、肝肾功能而定）服用该类药物, 可出现严重的消化道出血、溃疡、穿孔甚至梗阻，严重肝肾功能损害、凝血障碍等。该类药物为OTC非处方药，几乎家家必备，也是最容易在癌痛患者身上过度使用的，所以说“常用安全药物不安全，长期大剂量应用要谨慎”。
反倒是家长们非常抗拒的阿片类药物，长期应用对消化道、骨髓、肝肾等重要器官也无毒性作用，可安全长期使用。
误区3: 杜冷丁是止痛效果最好的药物吗？
杜冷丁又名哌替啶，很多家属甚至部分非专业医护人员都认为杜冷丁是最好的镇痛药。事实上杜冷丁镇痛作用强度仅为吗啡的约1/10，且维持时间短；其次，杜冷丁是典型的“好爸爸有个坏儿子”，它的代谢产物去甲哌替啶半衰期长，反复使用易引起蓄积，造成严重的神经毒性和肾毒性；另外，杜冷丁在体内易快速达到高峰浓度引起成瘾；长期反复局部注射还易引起局部硬结，导致患儿严重疼痛。
误区4：孩子现在疼得不厉害，等到最后疼得受不了再用吗啡吧！
我国大部分癌痛患者未接受过规范镇痛治疗，尤其是癌痛患儿，主要原因就是家长担心孩子会成瘾，所以不到孩子疼得忍不了，就不愿用药。
长期的疼痛折磨本身就是一种巨大的消耗，重度疼痛本身也是致命伤害，很多癌痛患儿的死因并不是癌症，而是由于癌痛导致的营养不良、多脏器衰竭、睡眠障碍等，非常令人惋惜和心痛。
误区5：服药期间出现不良反应就要马上停药？
阿片类镇痛药物的确存在一些不良反应，但这些不良反应除便秘之外，其它都可以随着用药时间逐渐延长而适应和耐受。建议医生开具阿片类药物时开具常规处方通便药，用于预处理便秘。
误区6：医生给孩子开吗啡，是不是意味着孩子已经病情危重？
疼痛不是癌症晚期特有的表现，更不是判断病情危重程度的标准。
因为癌症患儿疼痛除了和肿瘤进展有关，也和治疗期放化疗、外科或微创介入治疗等有关，或合并其它情况如压疮等导致疼痛。如果患儿难以忍受，是可以使用吗啡镇痛的。及时镇痛+抗肿瘤治疗的组合是能让孩子活得更长、更好的最佳选择。
误区7：为什么不推荐使用更容易开具的曲马多和可待因？
弱阿片类药物的主要代表是可待因、曲马多。这类药物对中度疼痛有很好的效果，但因为中晚期血液肿瘤的不断进展，疼痛也不断加剧，弱阿片类药物与非甾体类药物都受限于剂量增加的相关不良反应、基因多态性带来的个体代谢差异、以及与强阿片类药物之间的剂量转换困难等问题，在临床逐步被弱化，尤其不推荐儿童使用。
近些年的相关指南都推荐癌痛可选择低剂量强阿片类药物（如吗啡或羟考酮），而非选择可待因或曲马多，并界定羟考酮低剂量（≤20mg/24小时），吗啡低剂量（≤30mg/24小时），氢吗啡酮低剂量（≤4mg/24小时）使用时等同为第二阶梯阿片类药物，临床镇痛效果确切且剂量转换方便。
图书介绍：随着人类平均寿命的延长，围绕疼痛而产生的问题与日俱增。为了使人们更多地了解疼痛，多位专家综合多年的临床经验，以通俗易懂的文字系统详细介绍了对疼痛的基本认识、诊断、治疗与调护等，适合疼痛患者或其家属阅读。
专栏作者 | 郭艳汝
河北省沧州市人民医院安宁疗护科 副主任医师
编辑 | 左佳 夏雨
排版 | 惜彤
校对 | 狗儿
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