张红梅教授：白细胞不稳定会不会影响预后？
文章来源：向日葵儿童 作者：张红梅 责任编辑：zhengty 时间：2026-01-09
上期《专家来了》有幸邀请到河南省儿童医院血液肿瘤科张红梅主任带来“儿童白血病答疑”的专题科普直播。
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Q：男孩，13岁，2024年8月确诊急淋B白血病L2中危，TP53基因突变，一疗19天MRD转阴，46天TP53转阴，治疗过程比较顺利，现在在小维持治疗中。TP53基因比较容易复发吗？孩子这种情况复发率高吗？治疗过程顺利，治愈率是不是更高一些？
A：TP53基因确实是一个比较危险的因素，虽然不至于纳入到高危的指标，但是确实是有一定的复发率。如果经过了规范的治疗，治疗效果还是比较好的。这位孩子如果治疗过程比较顺利，且持续复查、监测MRD以及基因检测都是阴性的话，那后续按照现在的治疗方案进行下去就可以了，家长也不用过度焦虑。
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Q：6岁，急淋B白血病低危，目前维持期，再有三个月停药了，偶尔流鼻血，小腿上经常有淤青，是怎么回事？白细胞经常不稳定，6MP吃60㎎也还是时高时低，基本上都高，会不会对预后有影响？
A：对于第一个问题，其实很多正常的孩子都会有鼻出血，尤其是有鼻炎、鼻腔粘膜炎、溃烂的情况时。首先要解决孩子局部的炎症问题，其次是加强鼻腔护理，总体来说问题不大。小腿上经常有淤青，也是很多孩子都会有的，尤其是在春天到夏天的季节，可能跟血管的脆性有很大的关系，这个跟疾病没有什么关系，如果孩子的血小板凝血功能都比较好，家长不用太紧张。
第二个问题，确实绝大多数东方人对6MP都是敏感的。孩子的情况是低危，治疗也比较顺利，基本上是足量的治疗，那血细胞有波动也是正常的。如果白细胞能维持在3左右，也是可以的。但如果特别高，在肝功能还可以的情况下，可以根据孩子的体重适当增加剂量。但最主要还是要看疾病的缓解状况，要从持续的残留监测情况来看，治疗效果才是首要的，不能单看细胞的情况。
03
Q：男孩，13岁，2024年6月10日确诊急淋B白血病中危，TP53基因突变，33天TP53转阴，治疗过程比较顺利，现在维持治疗中，需要调整为免疫治疗方案吗？听说TP53基因会引发二次肿瘤，我们需要如何选择？
A：目前，免疫治疗（尤其是贝林妥单抗）在急淋B白血病治疗中确实比较火。但贝林妥现在的适应症是针对复发、难治患者的，还没有成为常规治疗中必须的方案。孩子目前治疗顺利，也没有出现残留转阳的情况，一般来说按照常规治疗就行，不一定要去做免疫治疗。如果在监测过程中，确实发现有残留转阳或治疗不顺利，那免疫治疗可能带来很好的获益和疗效。
TP53基因在多种肿瘤中确实是一个危险因素，但现在并没有说因为有这么一个危险因素，就必须要去做移植，或调整治疗方案，目前还没有任何一个协作组是这样考虑的。建议家长跟医生充分沟通，结合整个治疗过程中的药物剂量、反应来综合考虑。
目前对于急淋B白血病治疗，只有在高危组才会用到VP16；在中低危组都已经去除了VP16，因为VP16可能会诱发第二肿瘤，但并不是说一定会发生，需要长期监测。
其它化疗也会有发生第二肿瘤的风险，但概率不是特别高，保持监测即可。对于肿瘤检测，以往我们都是五年，但现在大家的观点逐步转变为建议终身随访。不同阶段的随访重点、关注点和随访内容也会有所差异。
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A：如果前期治疗非常顺利，各个阶段情况都比较好的话，考虑到家长的心理，后期可以对缺失的柔红再补的。
现在中危组的治疗强度已经比以前减弱了，如果当初因为感染或其他并发症的原因，导致治疗没有完成，那后期是可以常规补疗的。
一般补疗安排在全部强化治疗结束之后，或是维持一段时间，比如维持1～2个周期（约两个月左右）后就可以再补一次。并不是一定要补，但是这个方案能降低家长的心理负担，避免再去想“会不会因为柔红的问题导致后面出现不好的情况”。
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A：第一个问题是很多孩子面临的，但是各个时期可能都不太一样。有些孩子可能某一阶段对药物不敏感，过一段时间又很敏感。一般来说，白细胞水平在3到4都是可以接受的，残留的监测是比较稳定的。如果白细胞有5及以上，就得根据孩子的状态，看能不能再加量。需要持续一段时间的观察，然后和大夫协商。
第二个问题，在感染期间，通常我们都要把化疗给停掉的。一般来说，普通的感冒发烧，大概一周后，基本上可以再接着维持治疗。所以这种情况下，维持治疗适当延后就可以了，不会影响预后。孩子还比较小，一直持续化疗的情况下，确实是感染的机会比较多的。那可能就会感染不止一次，如果每个月或者每两个月都会有一次，那我们可能会适当顺延1到2个月的总疗程。
第三个问题，体温都正常，还有感冒的症状。我理解的是有鼻部的一些症状，这种情况下，如果时间特别久，首先要看是不是感染以后合并有鼻炎，如过敏性鼻炎或鼻窦炎，建议联系医生积极治疗。如果孩子状况比较好，在治疗（鼻炎）的基础上维持治疗也是可以的。只是在感染的急性期，比方说炎性指标非常高，体温都不稳定，这种情况下咱们确确实实是要暂停治疗的。
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A：门冬酰胺酶对急淋预后改善是非常有帮助的。但孩子因为胰腺炎，确实是不能再使用门冬类的制剂了。
目前贝林妥是一个非常好的补救措施，并且医生给予了很好的补充治疗。是否需要补疗，可能要根据孩子的残留的监测来决定。孩子是低危，但是走的中危治疗，可能就是因为胰腺炎的问题。既然已经升危了，也已经使用了一个单抗，如果后续比较顺利的话，其实就不用再补充了。如果确实因为孩子小，又确实有很多不顺利的地方，那贝林妥在必要的时候可以再增加一些疗程。但是规范的治疗还是要以化疗为主，所以建议家长根据实际孩子的实际情况，和主治医生沟通，根据孩子的情况在适当的时机来选择单抗治疗会更加合适，毕竟经济因素也是一个很重要的问题。
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A：对于费城染色体阳性的孩子，在达沙替尼的应用中，骨髓抑制确实是比较重的。那就要根据不同的治疗时期，来选择治疗。
一般来说，对于中危的孩子，在中期评估时，如果比较好，那还是常规进行评估就可以了，如果融合基因持续转阴，就和其他孩子的监测是一样的；如果融合基因有一些异常表现，那肯定每个疗都要进行骨穿来做骨髓评估。目前来说，费城染色体阳性的急淋白血病的预后也是有明显改善的，也不用过度焦虑。
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A：孩子因为药物不耐受，少推了一支长春新碱，维持治疗期间，没有必要特意再补一剂。因为后期还有很多的治疗，除了长春新碱，还有柔红霉素、门冬酰胺酶等药物的使用。在维持治疗阶段，每四周就会有一剂长春新碱。
孩子用了14天的贝林妥，如果残留都非常好的话，也没有必要再加一组。
目前来说，PAX5不是一个纳入到高危的基因，没有影响到预后，所以残留的监测和治疗的反应，和其他孩子是一样的。
文字整理 | 冯顺钰 石立哲
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