儿童白血病规范化治疗

文章来源:向日葵儿童 作者:向日葵儿童 责任编辑:admin 时间:2018-10-10

        主题:儿童白血病规范化治疗


      主讲专家:


        吴敏媛 主任,北京儿童医院主任医师、教授、研究生导师
        社会兼职:
        中华医学会儿科血液学组顾问
        中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会顾问
        中华医学会医疗事故技术鉴定专家库委员
        中华儿科杂志、临床儿科杂志和实用儿科杂志编委会委员


       学术成就:


        1995年“儿童急性淋巴细胞白血病的临床研究”获得北京市科技进步一等奖。评为国务院特出贡献专家。
        2014年“儿童急性淋巴细胞白血病规范化诊断、治疗及早期评估研究” 获得北京市科技进步三等奖
        先后主持国家十五、十一五科技支撑课题,主持北京市科技计划课题及北京市卫生重点学科建设。培养硕 士生20余名,发表第一作者及通讯作者论文70余篇。参与撰写书籍10部。
        近30余年主要致力于儿童白血病临床及科研工作,带领团队前后制定并实施北京儿童医院98-急性淋巴细胞白血病方案(BCH98-ALL方案)、BCH03方案、BCH05急性髓细胞白血病方案。特别是在2008年牵头成立我国多家医院儿童白血病协作组(CCLG)制定实施ALL规范化MICM诊断及治疗方案,为提高我国儿童白血病的诊治做出积极贡献。

        向日葵志愿者
        李佳,王尚莹,焦晨芳


      儿童白血病概况


        各位家长早上好,今天的天气好大家心情好。在这里我祝愿我们的儿童白血病患者早日康复。我们要感谢阳光基金会,感谢向日葵讲座的志愿者为我们构建这样一个沟通的平台。预祝我们今天的会议大家各有所获。 儿童白血病近年来引起社会各界的高度关注。政府部门也有投入,所以儿童白血病的治疗有了一个很大进步。在这里今天主要跟大家来讨论儿童急性白血病方面有关的问题。


        首先儿童白血病的发病情况是,每年是一百万分之三十四到四十。其实是很低的发病率,所以大家不用很紧张。儿童白血病,主要通过化疗就能够达到长年的无病生存,也就是治愈。儿童白血病的发病机理虽然说不是很清楚,但是现在还是有一些研究。首先,儿童白血病的发生和肿瘤是一样的,它是多因素多基因多步骤多阶段,所以是个复杂的生物学的一个现象,而不是说像社会上流传的,装修了一下吸了几口那样的空气就得了白血病。白血病确切的病因仍然还是不清楚的。


        可能的相关因素,第一就是电离辐射,这个是有证据的。在日本广岛和长崎的原子弹爆炸幸存者的白血病发病率是比没有的地方高出很多。爆炸后三年内受到辐射的人群开始出现白血病。以后就是五到十年总发病率是比较高的。另外就是有报道职业性的医源性的照射会增加这个风险。像放射工作者,他们得白血病的风险是明显升高的。另外就是事故性的放射损伤。大家知道,乌克兰研究人员关于九六年切尔诺贝利这个事故的一个调查发现,这个地区的白血病明显升高。这个是说明核辐射和白血病的一个相关性。


        另外电池厂非离子照射在生活中到处都有,注意到电池厂也有诱发白血病的可能性。再有就是妇女对苯和其化合物的吸入反应特别敏感。所以妊娠期妇女的保护很重要。妊娠期妇女如果长期吸入苯和这样的化合物就会导致胎儿的一个畸形,甚至可以引发先天的白血病。


        有一个要提醒的就是吸烟了。因为吸烟会影响白血病的发生,这个有这样的报道。香烟中含有苯,还有像放射性的物质亚硝酸胺,氨基甲酸酯和苯乙烯这类化合物可能都会致癌的。另外就是化学药物,我们治疗白血病的药物,比如说鬼臼类的药物有发生二肿瘤的可能。但是大家也不要惊慌,二肿瘤的发病率还是很低的,在治疗的急性淋巴细胞病人中发生不到百分之一。


        总体来说白血病的发病是个复杂的因素,数大多学者们同意二次打击论。就是妊娠的时候胎儿就第一次被打击,就有染色体的改变,出生后可能又有其他的环境因素等等的打击,多次打击产生这个白血病。最典型的例子就像唐氏综合症(21三体)患白血病几率比健康儿童高多了。


希望大家要关注的事情就是说它的机理是多因素的多步骤的多阶段的。所以我们孩子得了白血病不要去深究这个病因了。有的是家长总是在自责,我这方面没做好,那地方是不是一定是装修的问题。因为这个病因还不是很清楚。你陷在里面很纠结的。日常生活中尽量避免治癌物质,像苯的这些接触,还有装修用的甲醛的接触。


      儿童白血病的临床表现和早期发现


        下面我要跟大家聊聊,儿童白血病的临床表现,主要是有四大特征:发热、贫血、出血及白细胞浸润。 发病时间可长可短。有的几天,有的就甚至四五个月。一般来说它是个急性的表现,就是两周到两个月是比较常见的。 孩子经常是以首发症状发热的见得比较多。热型表现不定。主要发热的原因是因为白血病细胞代谢过快造成的。用抗生素无效。一般这种情况在接受白血病的治疗后患儿体温很快就变成正常了。白血病发热其次的原因是因为感染。因为白血病的时候免疫细胞的功能下降,再加上中性粒细胞减少,就很容易发生感染。很多孩子在诊断白血病的同时合并感染。所以有的时候孩子住进医院第一件事就是抗感染,后面才是化疗。最常见的发热部位还是呼吸道,如气管炎、肺炎,另外有消化道或者口腔黏膜的感染。


        第二常见的一个表现就是贫血。贫血是跟疾病的恶性程度成正相关。如果说起病急反而贫血不明显,起病缓慢的贫血反而比较明显。但是由于贫血是逐渐发生的。家长天天看到孩子,它这种慢慢的积累的。 所以并不是说,很早就能发现。家长往往认为孩子长得比较白没注意。当大孩子贫血的时候他会说没劲,或者爬楼的时候气促。小孩子因为贫血更多的依赖大人抱他,也是一种乏力的表现。


        第三常见的就是出血了。出血常常是一个早期的表现。它表现在皮肤黏膜的出血和瘀斑,甚至有鼻衄,再有比较少见的像消化道或者泌尿道的出血。出血的主要原因也是因为骨髓里白血病细胞恶性增生抑制了正常的红细胞和血小板的生成。其次有些出血是因为白血病的细胞浸润了毛细血管,使得血管的通透性增强。


        第四常见的是白血病的浸润表现在很多部位。百分之七八十的患者都有不同程度的淋巴结肝脾大。T细胞急淋会表现纵隔淋巴结大。孩子造成腔咳呼吸困难。还有就是压迫气管支气管的这些表现。再有就是白血病的浸润也可以发生在一些少见的部位,像眼眶侵润、脑膜。 在晚期的时候还会有睾丸的一个肿大。这就是就是中枢神经系统白血病。


        这里要提醒一下有一部分孩子是以关节疼为首发症状的急淋白血病。血常规甚至是正常的。我在临床上遇到不少是这样的表现。往往被误诊为生长痛、关节炎,没有及时去医院被延误。避免这个问题就是要提倡诊断风湿和类风湿的时候一定要小心,要积极的争取去做骨穿,能够早期发现,早期诊断。另外就是说因为风湿类风湿关节炎都会用到激素,如果说诊断不明确用了激素那就会掩盖症状,延误病情。就是因为激素它能治关节炎也能暂时缓解白血病的症状。


        这是临床表现的四大特征。我们家长也不必有很多的焦虑。我们现在医疗条件都不错。孩子一发烧或感觉孩子有乏力,往往就是到医院。到医院一查血常规,对于白血病的诊断就提供了很重要的线索。


        血常规的检查其实很简单,就是查一下未稍血。但是能给我们提供很重要的线索。常见白细胞增高,有的就是好几万,有的在涂片中见到白血病细胞,很容易就想到白血病的诊断。血常规典型的表现是白血病细胞增高同时伴有血小板减低,血红蛋白下降。但是也要注意有一部分的血常规它是正常的。末梢血分类见不着白血病细胞。这种情况就凭医生的经验,同时要注意复查、随访。 有了临床症状,又有了血常规的蛛丝马迹的表现。骨髓穿刺是必须做的。骨髓穿刺就能很明确的提示你有没有白血病。另外白血病的根据形态分析,提供一个大概的是淋 (急性淋巴细胞白血病) 还是髓(急性骨髓性白血病)。另外我们骨髓还可以做细胞化学染色来进一步明确白血病的类型。


        有了骨髓的形态检测,我们现在住院时候还是要进一步查明孩子白血病浸润的部位,做一些相关的检查。比如说腹部CT ,或者腹部超声波检查,还有就是胸片。 看看有没有纵膈肿大。 另外肝肾功能。 有的时候必要的话要看眼底有没有白血病细胞浸润。 必要的时候也要照骨骼的一个检查,还有就是脑脊液的检查,目的就是要查清楚侵犯了哪些部位。


        有了上述的检查的铺垫,我们现在大部分医院从2008年以后,我们都进行了儿童白血病 MICM规范化的检测。这个检测是很重要的。有了这个检测我们才能够做到正确的分组。它奠定了规范化治疗的基础。MICM检测就是骨髓的细胞形态学(Morphology),免疫学(Immunology),细胞遗传学 (Cytogenetics)和分子生物学(Molecular Biology)的一个检查。


      儿童白血病的国内外疗效


        下面我们再来介绍一下儿童白血病国内外的疗效。我们国内关于急性白血病的治疗实际上经历了很长的历程。从80年代初,很多国内大的医疗中心就开始了儿童白血病临床的治疗和研究。经过三十多年的历程,方案进行了不断的优化。同时形成了很好的团队,另外也积累了很多经验。


        比如说2008年我主持了一个白血病的研究治疗方案,就叫CCLG-ALL-08方案。这个方案我们集中了全国十家儿童医院。我们规范了整个诊断和治疗,统一了大家的治疗理念,用科学化的管理模式。从2008年4月1日到2012年12月31日,我们共收治统计有2231例儿童急淋白血病的病人。这些病人我们中位数随访已经有45.5个月,截止到2015年2月。


        在此代表我们协作组跟大家来汇报一下我们儿童急淋诊断规范化治疗以后取得的成绩。 这些病人当初就是按照MICM的诊断然后分组,标危组一共有874例,占了39.2%;中危组是887例,占了39.8%;高危组470例,占了21.1%。我们进行了统计学的处理,我们总的复发率是12.8%, 化疗期间感染的是4.8%,化疗相关死亡率4.8%, 发生第二肿瘤的0.04%, 失访和放弃的是5.2%。这样的话我们来统计,标危急淋的五年无事件生存是87.5%, 中危白血病五年无病生存率是 82.1%,高危病人五年无病生存率是61.2%。


因此我们第一次得到了我们国内大宗的儿童急性淋巴细胞白血病的结果。治疗疗效是跟国际上先进治疗组的行列。这是几年来医务人员努力的工作,家长们的密切配合,医护技共同的努力,才有今天的疗效。这样就大大的增强了我们对白血病治疗的信心。


        这数十年跟孩子跟家长打交道,我也特别能理解家长的心情。当诊断孩子得了白血病的时候,对一个家庭来说,就是失去了方向,就像天塌了一样的感觉。这时候家长一定要保持一个清醒的头脑。不要再去纠结以前怎样,这样,或者是纠结自己哪地方没做好。得知自己的孩子得了白血病要做好几件事:


        首先建立信心。要马上把自己的思路调整过来,承认这个现实,认识到儿童急性白血病也不可怕,是可治的。一定要配合医院配合医生,共同建立信心,把自己的孩子治好。儿童急性淋巴白血病,通过化疗就能取得很好的效果。我说这些的目的就是让大家建立信心,不要道听途说,因为儿童白血病跟成人白血病有完全不同的分子生物学特征及发生的比率,因此治疗的效果也不一样。我们儿童白血病,百分之七,八十的病人通过化疗就能取得长期的无病生存。只有复发难治的急淋白血病,才需要造血干细胞移植。而且我们化疗的成绩是在百分之八十以上。


        其次要选择好医院,一定要找儿科专业,还要找血液专业的定点医院。一旦选定了医院就避免三心二意。要相信该医院团队的力量,也要相信自己,相信自己的孩子。认认真真地去把这个化疗做好。


        再则家庭统筹安排。我经常也是这样告诉家长,比如开个家庭会议,把家里的人力精力财力都安排好,树立起一定能够取得好的疗效的信心。首先想到这只是人生路上的一段困难,是能够克服的。后面随着孩子的治疗好转,和医生和家长朋友的接触,家长也在成长,变得成熟有经验。孩子的治疗也是一天比一天好起来,更加坚定治疗的信心。如果是贫困家庭,也不能因为贫困放弃对孩子的治疗,求助新农合、求助政府社保基金、慈善基金会等。


       儿童白血病的规范化治疗


        下面我们来讲下一个话题,关于现代白血病的治疗模式,规范化治疗。


        要取得我们刚才说的急淋白血病的疗效,首先,前头也提到必须是在规范化检查的基础上,就是MICM的诊断。我知道很多大医院现在已经做到这些检查了。有些医院是依托我们现在国内的诊疗平台。标本都规范地送到那些公司去做。这些公司规模大,标本集中很容易积累经验的。


        像北京儿童医院和上海儿童医学中心等有自己的实验室来完成MICM的检测。有了这些数据以后,我们再根据患者得病时候的特征,也就是年龄,白细胞的高低,初步把患者分成标、中、高三危,进入诱导缓解治疗。诱导缓解治疗各危基本上化疗药物是相同的。和以往不同的地方是 2008年以后增加了早期评估。这个还是很重要的。早期评估反应了孩子对早期药物治疗的效果。评估方法:第八天泼尼松实验治疗和第十五天骨髓缓解程度,第三十三天骨髓缓解情况及微小残留病水平。根据早期化疗反应的早期评估,重新划分高、中、低危,再调整治疗的强度。这个措施是很重要的。


        我们在临床研究发现,初诊时的分组与早期评估后调组有很大不同。为什么这么说呢?就有一部分初诊时候标危的病人早期药物反应不好就划到中危了。同时中危有一部分病人化疗反应不好,又划到高危了。它的临床意义在于使患儿得到更恰当的治疗,避免治疗不足及高度治疗。


        在儿童急淋白血病治疗领域中,在国内外经历40余年的努力与积累,到目前治疗方案是成熟的治疗原则是一致的。治疗步骤大致分成诱导缓解治疗,早期强化治疗,巩固治疗和维持治疗。儿童急淋白血病治疗的周期是比较长的,一般是标危两年,中、高危两年半。早期的强化治疗一般是需要八到十个月,后面的维持治疗用药比较简单。早期治疗主要是依靠医院,依靠医生。后面的维持治疗主要依靠家长对孩子的服药的指导和护理。


        从东到西,从南到北,很多医院都在用CCLG-ALL-08,从总结看取得了显著的疗效。那我也简单介绍08方案的特点,首先是调整化疗强度。我们设计化疗方案并不是像有些家长想的那样越强越好。实际上08方案对标危的治疗是降低了强度,对高危的病人是增加了治疗的强度,才有了我们今天的一个结果。因为在化疗中特别强调的是化疗的恰当运用。化疗如果过强了,化疗相关的感染率和死亡率就会升高,化疗不足又会增加复发的风险。


        第二方面方案的改进就是对于中枢神经系统的预防。因为我们儿童急性淋巴细胞白血病的疗效好,所以我们这些工作者和专家们更在乎的是给孩子一个高质量的生存。就是说想到了后期他也要像正常的孩子一样去学习去工作。在急淋白血病治疗中我们特别强调了髓外白血病的预防,包括中枢神经系统的预防。在CCLG-ALL-08中绝大多数患儿接受四次的大剂量甲氨蝶呤静脉的 注射及延迟时间(包括化疗后期)的鞘注,仅仅是对于那脑白的病人进行了颅脑的放疗。而放弃早年的方案几乎所有患儿预防性的颅脑照射,避免放疗对孩子造成的近期和远期的毒副反应。


        第三方面我们在CCLG-ALL-08方案中减少了低危中危的对心脏、骨髓、生殖系统的严重毒性反应的药物,如环磷酰,柔红使用次数和剂量,为了避免继发肿瘤发生的可能,在标危和中危组我们取消了鬼臼药物的应用。重用了疗效肯定的地塞米松和左旋门冬酰胺酶。


        第四个特点在一些中心,在诱导缓解结束以后,检测微小残留病来调整化疗的强度和危险度。


        那具体的方案讲起来可能也听不太明白,我觉得也没有必要说那么多吧,因为治疗的方案主要还是要依靠医生去把握,家长是配合治疗。比如说医生和护士会很清楚的告诉你,这个阶段要用门冬酰胺酶了,注意什么,那个阶段要用环磷酰了,注意什么。所以我觉得主要是一个配合治疗。

        下面就说支持治疗,支持治疗绝大部分还是医生要做的。还有一部分就是我们家长要配合做。支持治疗的意思就是说我们病人在治疗过程中间由于用的化疗药物会伤害机体的免疫功能,还有化疗药物不但去攻击了白血病细胞,也会使正常的造血系统:红系统,粒系统,巨核系统受到不同程度的伤害。就会引起一些相应的症状。比如说粒细胞缺乏就容易 发生感染,而且感染往往不会局限,就比正常人的感染发生严重。就比正常人的感染发生严重,再则白血病时免疫功能低下。家长会明显的发现孩子得病前得病后判若两人。也就是说孩子变得所谓的娇气。这娇气就是有免疫方面的降低。所以护理起来要小心要仔细。


        呼吸道预防:房间保持通风。另外孩子不要到人多的地方去避免交叉感染。到医院了要戴口罩。家长感冒了即使嗓子疼也要戴口罩。经过这些年大家的宣讲和认识,患儿和家长对于戴口罩预防呼吸道交叉感染已经做的很好了。


        再有就是肠道的预防感染。肠道不外乎就是病从口入了。因为很多化疗药物都伤及消化道,食道和肠道,同样它们很娇气,所以在白血病化疗期间,做好饮食的卫生。饮食卫生就是一般要吃煮熟的可能更放心。另外要做好餐具的消毒。有的时候餐具在运输过程可能也会发生污染。另外就是说,在夏天食物要及时吃掉,不吃剩的。勤洗手很重要。


        再有就是皮肤黏膜的护理。化疗合并口腔黏膜的感染还是比较常见。特别是应用大剂量甲氨蝶呤时候,口腔黏膜很容易有溃疡 。口腔的卫生要注意早晚特别是餐后都要漱口,或者用棉签来清洁口腔。但是不能用力过大。如果有溃疡了,那就需要用一些金霉素,鱼肝油或者双氧水做口腔护理。


        出血的护理。比较常见的就是鼻腔的出血。鼻腔出血要注意病人安静,另外用凉的毛巾或冰块把鼻部,面颊这部分冷却,使血管收缩止血。


        现在治疗中间,经常用静脉支管。定期要注意手臂的卫生,还有定期的换膜这些,避免导管引起来的感染。


        做好化疗药物的毒副作用的预防,环磷酰胺会有脱发和出血性膀胱炎的发生。医生会给与静脉水化碱化。另外要求尽量的多喝水,但是也不要很多。这样就是为了所谓的保肾。保肾就是水电平衡,出入量平衡。蒽环类的药物,如柔红霉素、阿霉素的使用,会有一些心律紊乱这种情况。大部分医院也进行了检测和处理。再有就是我们在急淋白血病化疗期间会常用到左旋门冬酰胺酶,这个有个别的, 可能不到1%的发生情况,叫做急性坏死性胰腺炎。所以我们在用药期间要注意低脂饮食,不要暴饮暴食。


        另外密切观察孩子有没有腹疼,剧烈呕吐的情况,及时处理。大剂量甲氨蝶呤,这个药对于中枢神经系统的预防是个很好的药。但是它的副作用也比较明显。最主要会引起口腔肛门黏膜的损伤。除了我们刚才讲的水化碱化这些问题以外,我们要做好口腔黏膜和肛门的护理。长春新碱可以引起周围神经炎。要注意观察孩子有没有手脚麻木,最关键的长春新碱一旦有渗漏就会引起局部的红肿和组织坏死,所以要保证血管的通畅。


        先抛砖引玉就跟大家介绍这些,下面可以针对我给大家的内容,和大家陪伴孩子治疗期间的一些问题,我们进行交流和问答环节。


      问答环节


        问题1:作为家长,想知道儿童白血病规范治疗后的复发情况,以及细胞疗法对白血病的治疗情况。

        答:刚才我特别讲到的是关于急性淋巴细胞白血病的一个化疗的治疗情况。儿童急性淋巴性细胞白血病的治疗应该说是儿童肿瘤治疗的一个成功典范。是因为它的生物学的特点,而且儿童的依从性好,家长的重视程度好,医护人员多年来的积累与努力,才有我们今天的成绩和疗效,高达86%和82%,相比放疗、移植,化疗做起来是最有经验,稳妥,风险小,成绩好,所以初治的白血病就是要先选择化疗。
刚才的问题是复发率,CCLG-ALL-08统计结果复发率是12.8%,这和国际上的先进治疗组是一致的,复发病例中最多见的是骨髓复发,其次脑膜白血病,睾丸白血病,脑膜白血病复发率大概是1.4%,睾丸复发率是0.7%,而且复发的病人还要分早期复发和晚期复发。早期复发的病人预后差,晚期复发的病人预后好,甚至有一部分病人仍然可以化疗取得60%的生存。


        在众多治疗中化疗是首选,关于细胞治疗没有大宗的文献报道,目前细胞治疗还是作为一个挽救性治疗,细胞治疗对于复发和难治型白血病可以考虑。同时也是要结合要化疗和移植才有效果。

        问题2:孩子确诊时九岁多按标危治疗的,有点担心孩子的年龄偏大,还有我们是08方案腰穿只有甲氨蝶呤,维持疗大夫按15方案的腰穿,甲氨蝶呤,阿孢,地米,这样没有问题吧,谢谢。


        答:标危患儿的治疗还是很有优势的,它分子生物学的特点决定了它的临床症状,我们已经很明确地根据国内国外多年的累积的危险因素,来区分标中高危。另外结合早期评估,所以现在被诊断为标危的病人很荣幸,她就是真正意义上的标危。现在用08方案也好,15方案也好,我相信这部分病人仍然是疗效最好的。9岁的孩子就是划在标危里面,另外,决定预后有很多的综合因素,所以某一个因素不好讲。


        关于鞘内注射的话,标危的病人在08方案里确实就是单纯地甲氨蝶呤注射,在总结中已得出疗效肯定副作用少。所以我觉得鞘内注射单鞘还是三联鞘都是一样的成绩,不必要更多地担心。


        为什么有单鞘和三连鞘,还是考虑到化疗药物的毒副作用?打个比方,吃一个馒头饱的病人,就给你一个,不给你三个馒头,需要三个馒头的患者,我们一定给你三个,不给你一个。

        问题3:培门冬过敏的孩子能采用脱敏疗法再接受培门冬注射吗?


        答:关于门冬酰胺酶的治疗是急性淋巴细胞白血病的主要的一个用药,它的疗效是非常肯定的,但是在用门冬的时候,确实有一部分病人会过敏的。现在门冬的制剂有左旋门冬酰胺酶,培门冬和欧文氏菌门冬,特别是最后的欧文氏菌,往往用于大肠杆菌来源过敏的左旋门冬酰胺酶和培门冬过敏的病人。现在已不再主张脱敏治疗,一旦确切的门冬过敏,主张再换另外一种产品。如果确切地发生了胰腺炎,那么下次化疗不能再用任何种类的门冬产品。


        (图片无法下载)主持人,我补充了一张先进治疗组的急淋的效果。从效果来看,像我们知道的全球几个大的协作组,德国的BFM累计了病例2169例,五年无事件生存率总体是79.6%;美国的CCG1900,累计病例4464例,五年的无事件生存率是76%,美国的Denna Faber五年无病生存率是81%,美国St Jude儿童研究医院是85%,我要解释一下,我们病人观察时间还短,还会有些远期复发可能无事件生存率会稍降些。


        问题4:治疗过程严重感染不得不推迟化疗,对治疗方案和效果的影响有多大?


        答:你问的这个问题很好,确实是在化疗过程中最不好处理的就是感染与继续化疗的关系。我们作为一个有经验的化疗科的医生,就是要平衡化疗和感染的治疗,停化疗时间,药物剂量等问题。原则上来说,我们治疗感染的药物还是很多很全面的。那一般严重的感染,我们也是争取在两三周能够好,在病情得到控制,血像允许的情况下,我们也是抢着继续下一个疗程的化疗,一般不耽误太长的时间。特别是早期的病人刚缓解,如果说推迟的时间很久,那对后边的疗效是会有影响的。像这种具体问题,在北京儿童医院查房时,医生们都会请我来定夺一下。我个人的原则,一般是掌握在一个月内,不能够太久。那也需要家长放心,我们会根据孩子的具体情况,调整化疗的强度、时间和补充方案。

        问题5:化疗效果对预后有没有判断意义?影响复发的因素有哪些?

        答:这个问题我不知道你指的是什么。化疗的效果刚才已经讲了,预后因素是根据循证医学而来,根据预后因素我们来分组,进行不同强度的治疗方案。首先我特别强调了要取得好的一个治疗效果,就是要规范化的检查即MICM分型,也是我们多年来立争好这项工作,以前我们有些早年治疗的病人,复发时发现,当初没有做全规范化的MICM检查,也就是说标危里头隐藏着那些高危的病人,用的是的是标危方案。


        预后危险因素包括:孩子的年龄小,1大于10岁;外周血的白细胞大于5万;诊断的时候有中枢神经系统脑白或睾白;免疫分型是T急淋或者是成熟B;不好的分子生物遗传学遗传特征如:t(9;22),t(4;11);染色体数目是低二倍体的;再有就是泼尼松实验治疗不好;诱导缓解第15天、第33天评估都不好的。


        复发的原因首先一条就是有的病人在最初的时候没有完善做染色体和融合基因,就分组,那样话,一些高危因素没有真正被检测出来,可能是化疗不恰当或者是化疗不够强烈引起的复发。再有一个复发的原因比较多见的是,许多家长担心,早期化疗就不够充分,或者用的剂量不够,打了折扣,或者在早期由于有感染,停化疗时间过长,这些都可能是复发的原因。第三点复发的可能性,是耐药的问题。即使基因是好的,但是药物有耐药的情况,对用药不敏感,也就是说药物不能充分地去杀伤白血病细胞,这样也是复发的一个原因。当然在白血病治疗这个领域我们还有许多尚未认识的问题,包括复发机理。

        问题6:我家宝宝是ALL中危,维持治疗也快结束,我准备生二胎,二胎的脐带血有必要补保存吗?二胎出生后需要带他去做检查吗,谢谢吴主任。

        答:国家政策也允许生二胎,白血病的孩子以前就可以生二胎,。说到白血病的发病原因很复杂,所以家长生二胎也不用过度地去纠结。到目前为止,我经历的白血病有数千个病人,但是我还没听说谁家的孩子第一胎是白血病,第二胎生出来还是白血病。关于脐血的问题,国内有许多脐血库,而且脐血是实物保存,如果病人需要做脐血移植,那么公用库里面也是足够的。关于二胎脐血的储存问题,我的意见是这样,如果经济实力可以,那么就可以去储存,就是说脐血的应用除治疗恶性病,可能还会有其它很好的应用前景,不见得是用在恶性病的兄弟姐妹之间,甚至是自己身上。如果经济条件有限,万一有这种可能性,就用公用库的脐血就足够了。

        问题7:晚期脑白并骨髓复发,化疗治愈情况好吗?

        答:晚期的脑白复发和骨髓复发,大于36个月以后的复发,预后仍然还好,特别是晚期的脑白和睾丸复发者如果再进行化疗,我们自己的经验和国际的经验,仍然还有50-60%的化疗的功率。早期复发一般还是要重新化疗,得到微小残留病转阴,就选择造血干细胞移植。造血干细胞移植的话,最好还是选择同胞的,没有同胞的,国内的半相合移植也是不错的。

        问题8:在维持阶段应该怎样配合医生进行治疗?有哪些饮食禁忌?孩子有恶心反应或者发烧需要做哪些检查?是否可以参加早教活动?什么迹象是复发前兆?


        答:在化疗的过程中,对孩子的机体、胃肠功能带来一定的损伤。首先我觉得饮食方面要注意的是好消化的,另外饮食要多样化,包含蛋白质的饮食。不能偏食,营养要全面,要卫生,别感染。其实蛋白质饮食很多,鸡鸭鱼肉,至于海参还是鸡蛋,在我眼里它们都是差不多的,不要都去苛求甲鱼等高档食品,其实作用都是差不多的。

        再有,在化疗期间饮食要顺其自然。因为化疗期间引起的食欲问题其实和药物分不开,比如说诱导治疗开始,会用地塞米松或强的松即激素类药物,这个药主要是杀伤白血病细胞,但是它的副作用是使食欲增强,这个时候就适当的多吃一些,他们要吃嘛,但一定要注意不要过量,因为这期治疗是四种药联合,门冬又是需要避免暴饮暴食的。她不想吃的时候,比如说环磷酰胺、柔红霉素就不想吃,不想吃就顺其自然,少量多餐,少而精,清淡些。


        还有在饮食方面不要创新,以前没吃过的东西,非要去吃,那可能还会引起一些过敏,像热带水果如菠萝、芒果有可能会引起胃肠道的过敏反应,出现腹疼腹泻。饮食要卫生,如果粒细胞低的话,我也不主张去吃生冷,因为生冷的东西没有经过很好的消毒。如果白细胞涨起来了,水果是可以吃的。水果要吃应季的,不主张吃草莓、葡萄等,因为不好清洗,表皮不光滑,在把的地方不好清洗。比如在白细胞低的时候,免疫力低的时候,吃能剥皮的香蕉,能削皮的苹果和梨,我觉得还是比较好的选择。再有就是用大剂量甲胺喋吟时,消化道粘膜可能都会有伤害,就不要吃粗糙过硬的和辛辣食物。


        关于发烧的问题,常见的是粒细胞缺乏伴发热,粒细胞缺乏伴发热有时不是真正意义上的感染,白细胞一长上来,体温就正常了。当然,发热是很复杂的问题,有的时候会是感染,早期还没有太多症状,等烧退时才会发现感染灶,有的是皮肤感染了、肺部感染或消化道感染造成的。关于发热问题是比较复杂的问题,家长观察病情,及时跟医生来沟通,医生来做综合的分析和处理。 再有关于复发的问题。我首先要说的是复发毕竟是少数,不能够作为一个心结,天天的时时的都想着复发。我们要坚信理念,我的孩子有这么好的医疗资源,医生护士和社会人士的关爱下,他们一定能取得好成绩。复发只是少数的病人。复发时候的表现应该是和早期得病的时候差不多的,比方说不明原因的发热,贫血这些症状。

        问题9:在血项不好时,打疫苗是否会诱发白血病?


        答:没有看到疫苗跟白血病相关的报道。疫苗的机制是通过打疫苗让身体产生对该病的免疫力,和白血病发病不一样。所以疫苗该接种时要接种,在接种疫苗前是为了防止孩子在疫苗前就有感染的潜伏,一般打疫苗前医生都会问问孩子的身体状况,有的地方会查个指血再做。在白血病治疗期间,我们是不主张不要求去接种疫苗,因为白细胞太低,怕活疫苗反而造成预防的这种病的一个发生。或因免疫力低,机体不能产生该疫苗的抗体。在停化疗以后,一般一年至两年,我们根据孩子的免疫情况的恢复,就可以逐步地恢复疫苗注射的计划。

        问题10:在化疗过程中怎样以中药辅助减少化疗副作用、提高免疫力?


        答:白血病的化疗要相信国内国际上大宗病例的总结分析,这些都是真凭实据,用科学的方法统计,用科学的方法处理,这个客观的成绩也是鞭策鼓励我们建立战胜白血病的信心。关于白血病的中药治疗的问题,中药其实在白血病化疗中间也在用,但是,是用中药的一个更高的水平,搞清中药里面的成分和作用机理,做了大量的临床和科研的研究,比方说我们用的长春新碱、高三尖杉酯碱、三氧化二砷等。


        中药直接的方子或者某一味药治白血病,我个人还是持不同意见。目前用的化疗药并且多药组合可以说是一个高射炮,火箭级的,中药这方面没有大宗的报道,更没有单方的经验。对于支持治疗,可能会有些帮助,比如对于改善食欲,增加免疫功能。但是中药需要长期服用,而且口感差,长期的汤药,孩子接受起来有些困难。

        问题11:维持期若停药是否要补回来?


        答:早期治疗是强方案,有时会合并感染,有些就被迫不用药或延期用药,应该在早期治疗中间,在上级医生指导下进行方案的补充,要参考微小残留病及孩子的具体情况,在早期治疗中间就应该补救,而不是在维持治疗中间去补。

        问题12:你好!我家基因突变检查有一个基因阳性突变,叫ANRUS基因!麻烦帮忙问一下这个基因要紧吗?影响预后吗?这个基因突变阳性我家定的标危正确吗,合理吗?谢谢

        答:这个融合基因是一个好基因,所以归在标危组。

        问题13:我的孩子是急性淋巴细胞白血病B系L1型,第一疗的骨髓报告,肿瘤细胞的成熟B指标呈阳性,主治医生说这种表达是紊乱的。后来经过讨论,在别的指标都是标危的情况下,升中危治疗。前B阴性,请问老师:什么情况下成熟B指标会呈阳性,这种情况治疗效果如何?L1和L2型的预后有区别吗?15方案中54周开始的A和B两种方案您推荐哪种?

        答:白血病的诊断分型是很重要,我在前面已经反复讲了,它的重要性是来自于,孩子一得病,初诊的时候要做细胞遗传学,融合基因,还有用流式细胞仪分型分成B-细胞型和T-细胞型,这就相当于你手上长了脓包,把浓汁抽出来做化验,你上了化疗后,浓汁没有了,无法再做检查,没有了证据,给诊断分型带来无法弥补的损失。


        为了保证初诊时标本的准确性,所以在孩子发烧时,或关节疼时千万不要用激素,用了激素就会影响免疫分型的准确性。如果确切的成熟B,有成熟B的一套方案,它应该不归在一般的急性淋巴细胞的治疗方案里面。成熟B的检查就是在初诊的时候加上成熟B的marker标志物,用流式细胞仪分析会有特殊的单抗表达。


        关于急淋化疗方案,是这样的,因为我主持制定的是08方案,所以我是基本上围绕着08方案和大家进行讨论。

08方案15方案都是优秀的方案,都是积累了我们国内的儿童白血病治疗的经验,也结合了国际上治疗的规范。我知道的15方案和08方案,都有国际的友人,国际儿童白血病专家的意见制定的方案,所以同样优秀。


        再有就是相信自己住的医院的血液科的水平和能力,也要相信自己主管医生和主任的水平,要和他们进行沟通。今天我回答的问题也是仅供大家参考,仍然是以你住在的医院医生的意见为准。另外,我认为你们有问题及时和主管医生和治疗中心的主任进行沟通。


        问题14: 03年,15年的方案标危腰穿是推三种药品(甲氨蝶呤、地米、阿孢),085年的方案标危腰穿只推甲氨蝶呤,我们是08年的方案标危,心里有点担心是推三种药品会好点吗?谢谢你。


        答:关于方案的制定,我刚才已经说了,这是很慎重的一件事。北京儿童医院儿童急淋98方案,03方案,08方案,我都是主持制定, 我们从70年代就开始白血病的治疗积累了经验。另外,大家也知道,现在国内国外多渠道的学术交流很充分,因此我们的儿童急淋白血病诊治是与国际接轨的。方案的制定经过很复杂的一个流程,而且都是建筑在循证医学的基础上,不是拍拍脑袋就来的方案。


        我们治疗儿童白血病目的,不光是为了他们能活下来,而是让他们高质量的生存。化疗药不是糖丸,它是有毒副作用的,我们多年尽心尽力的努力,奋斗在这这个领域里,化疗就是要做到恰当,不要过度的治疗,而是要恰当,找到一个切入点,最低的副作用,最高的疗效。关于说到08方案标危的是单联鞘注。这个问题,国际上很多治疗组也是这样做的,不是我们08方案特创的,而且事实也证明,我们08方案的单鞘的鞘注没有使脑膜白血病的发病增高。


        我告诉你们早年的时候,在80年代急淋治疗脑膜白血病复发高达百分之十几到二十几,睾白的发生率,男孩子里高达10-20%,这不仅是国内的情况,国际上好多治疗也经历了。最关键的那时候就是分型不准确,还有就是没有采取大剂量的甲氨蝶呤的预防性注射。

        问题15:你好!我想提问下,维持期间,白中板都一起低怕还是板单独低怕?因为有医生说板和中低怕肝脾大,又有医生说白中板三系都低不怕。我该怎样处理?

        答:关于维持治疗,在白血病前期是强化疗,已经打了一个很好的基础,后期复发的病人确实很低的。6个月不复发,这个复发几率就低,如果一年不复发就更低,2年不复发更更低,5年不复发基本叫痊愈。维持治疗就是说继续杀伤残留的白血病细胞。


        家长主要做好两件事,第一,家长在家里掌握好巯基嘌呤(6mp)的用量。在医生的指导下根据白细胞的高低来调整6mp的用量。一般我们主张在维持治疗中白细胞掌握在2500-3000就可以了。用药需求各个孩子差异性较大,有的孩子要吃到每平方50毫克,有的孩子是25毫克。我们的经验总结还是那句话,只要白细胞维持到2.5-3的水平就可以了。维持治疗6mp和血项的关系,每个孩子其实有个比较固定的规律,大家开始时用点心,每礼拜查个血项,做几个月就掌握了它的用量。第二个就是定期到医院复查,医生会对孩子的全面情况定期进行评估,定期做骨穿、打鞘并做脑脊液检查。


      总结发言


        各位家长好,转眼几个小时过去了,小结今天的交流。首先,最重要的是父母要建立信心,这样孩子、家里人就都有信心了。信心和理念最重要。信心建立于科学依据:首先,白血病的孩子不同于成人,化疗效果好于成人,急淋白血病化疗的疗效80%左右。而成人的化疗效果就是20-30%。所以成人必须要做造血干细胞移植,儿童则首选化疗,不要和成人比。因为儿童急淋白血病基因学好的比例比成人高,不同于成人。


        其次孩子依从性好,他们没有太多的想法。比如,我们常见孩子化疗当天噁心呕吐很重,第二天照样能吃,成人做不到。其次儿童生理特点对化疗药物的承受性耐受性好于成人,比如大剂量甲氨蝶蛉 ,同样每平方米3克,孩子就能耐受,成人如果每平方米3g,就会噁心、吐,副作用就很大,这也给我们了很大得信心。


        第三患儿得到父母及全家人的精心呵护。因此我们很荣幸,虽然他们得了白血病,但是我们用相对风险小的化疗,花费较少的费用,获得了长期无病生存率80%左右的效果。


        第四,国内70年代末就开始了儿童白血病的治疗,特别是近20年的努力,积累了丰富的经验,培养了队伍,规范了诊断和治疗,这是我们信心的来源。这些年我亲眼经历了国家经济形势好转,国家医保政策,救助基金,社会的关爱,最主要人们价值观的改变,放弃率明显下降,治疗的年龄也越来越小,以前大的医院放弃率都在20-30%,得到规范治疗的才10%,那么现在进了一大步,这些发生在我身边。


        我是经历了,目睹了,治疗年龄也随着生命价值观在改变,以前两三岁的女孩子都放弃不治了,现在身边最小的治疗年龄是4个月,这都使我们感到社会在进步,社会的经济保障在不断完善取得的成果,这也是我们信心的来源。
        第五,我要强调的,医患是同一个战壕,我们都是在拯救生命,目的都是要救助孩子,医生不说没有希望的话,家长不要放弃。医生的医德是很好的。我知道我身边的很多医生对白血病的治疗、白血病的事业尽了很多努力和爱心,不少医生在百忙中抽出时间参与白血病公益活动,关注着家长的经济状况,如果家长愿意的话,也可以听听他们给的一些建议和关爱。


        要充分地相信医生,医生从不同的角度医治、关爱患儿,儿科医生会对这些可爱小生命格外地关注。所以要相信医生,有什么问题、想法,要及时和医生沟通,要相信医生,相信你所在的医疗机构,医患共同努力一定会取得好的成绩,也希望医患承担好各自的角色。医生会在化疗方案实施和支持治疗上面下功夫,作为家长要更多地去关心具体药的副作用,配合医生,学会观察护理孩子。


        我今天就和大家讨论到这,预祝我们的孩子天天快乐,早日康复!谢谢大家!


        向日葵编辑| 菠萝,小东


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