贾海威教授：放疗之后还能做手术吗？光子和质子哪个更好？

上期《专家来了》有幸邀请到北京右安门医院主任医师、放疗科主任贾海威教授带来“儿童肿瘤放疗答疑”的专题科普直播。
今天分享问答精选及内容索引，一起来回顾吧~

01

Q：2岁男孩，腰二椎弓根处BCOR-CCNB3肉瘤，第一次切开活检，尤文方案化疗7次后手术切除，没有扩切骨头，术后病理为阴性：未见肿瘤细胞，为分化良好的纤维母细胞。请问是否需要放疗，用什么放疗机器？剂量多少？放疗或者不放疗对预后有明显改善吗？

A：儿童肉瘤分两大类，一类常见的是横纹肌肉瘤，另一类叫非横纹肌肉瘤，其中BCOR重排或融合肉瘤相对来说比较少见。一般的化疗方案是参照尤文肉瘤的VDC/IE交替化疗方案去做。在所有的间叶来源的肉瘤治疗过程中，手术是非常重要的一环。关于手术之后要不要放疗，对不同的肉瘤有不同的考量方式。一般扩切之后没有肿瘤，或者切缘非常好，如一公分以上的安全切缘，无论是尤文还是BCOR，术后都是不需要放疗的。

这位孩子术后病理非常好，没有肿瘤细胞，是分化良好的纤维母细胞。这种情况下是不需要放疗的，继续化疗即可。 

02

Q：1岁8个月，神母M期中危，原发灶在右下纵隔，存在骨转移和脊椎转移，已化疗10次，目前骨转移与脊椎处已清除，MFBG检测右乳有弱阳性，请问右乳区的弱阳性还需要放疗吗？

A：理论上讲，神母M期中危不放疗，这是我们的治疗原则，国际上也是如此。

在治疗初期，孩子可能没做MFBG。很多时候孩子诊断神母之后就开始上治疗了，没有治疗前的数据，就无法进行对比。

从原则上讲，M期中危，就算右乳有肿瘤，也不建议放疗，宁愿选择手术。手术有两个好处，第一是可以把病灶彻底切除，第二是可以看病理判断到底是不是肿瘤。在所有的儿童肿瘤里，原则上能手术就不放疗。手术看似动静比较大，但是它的远期并发症并没有放疗大；而放疗看似无创，带来的远期并发症是不可逆转的。因此从这个角度讲，手术的并发症总体来说小于放疗。只要能手术解决的，建议进行手术。手术不能做的，或者手术创伤太大、功能损失太大的，才会考虑放疗。

对于这位孩子来说，就算病灶是真正的残留，也不建议做。因为孩子发病年龄比较小，预后也比较好。至于右乳部位的弱阳性，即使是肿瘤，也不建议放疗，更建议手术。如果不是肿瘤，那就更不用放疗了。所以这个孩子我不建议放疗。

03

Q：4岁女孩，盆腔胚胎型横纹肌肉瘤中危组，原发灶膀胱侧壁，大小90*80*60mm，膀胱有被挤压变形。四疗后手术R0切除，切缘阴性。请问需要全盆腔放疗吗？采用光子还是质子放疗收益大？放疗的剂量是多少？

A：（1）原始病灶不小，术后能R0还是不错的。特别是膀胱及泌尿生殖区域的肿瘤，有时候很难做到R0。如果真的达到了R0切除、且切缘是阴性的话，全盆腔放疗肯定是不用做的，除非肿瘤一开始就有破裂。但按家长描述并没有提到术前或术中肿瘤破裂的情况，那就不用做全盆腔放疗。有时候肾母细胞瘤可能需要做全盆腔放疗，但是横纹肌肉瘤只要没破就不需要。 

（2）放疗是要做的。很多家长会认为胚胎型横纹肌肉瘤R0切除不用放疗，这句话一半对、一半不对。对的部分是指直接做手术的、术前没化疗的胚胎型横纹肌肉瘤R0切除，术后可免除放疗，这是美国COG经过大量的临床研究得出的建议，我们也一直是这么做的；但是对于术前做了化疗的，尽管达到了R0，也要做36Gy左右的低剂量放疗。也就是说，在化疗后才达到R0、和直接做手术就能达到R0，两种情况的危险度是不一样的。

（3）对于光子和质子的选择，是家长们特别纠结的问题。目前质子并不是一个新鲜事物，在美国、德国、日本这些相对发达的国家，临床应用质子治疗已有20多年的经验，但是目前质子治疗在儿童中的适应症是中枢神经系统的肿瘤，所有的国际指南都没有推荐直接选质子，所以对颅外的实体肿瘤，首选的还是调强放疗。我们现在用的是比较好的是动态的旋转调强，技术已经非常成熟了。而质子的优势在于它有布拉格峰，意思是质子射线会在某一个地方把大量的能量释放出来，对正常组织是基本没有辐射的。但这是理想状态，实际上我们看到质子放疗在肿瘤的周围，即非靶区之外，一样有散射的剂量存在，所以依然有潜在的风险。 而光子应用已有一百多年的经验，治疗副作用是完全清楚的。因为放射线的致癌、致畸、致突变等等这类的远期并发症，一般要以10年为单位去观察，美国COG对儿童肿瘤幸存者是要做到50年随访，一看生存情况，二看远期并发症，包括放疗诱发的肾衰竭、肝衰竭等等。质子最大的隐患是在于远期并发症还没有完全的临床数据，这是我们比较担忧的。因此目前对于颅外的实体瘤，我们不推荐第一次放疗就做质子，但如果二次复发了，该部位又做过放疗了，用质子可能会减少一定的副作用。第一次做光子的调强放疗，剂量建议选择36Gy到41.4Gy。 

04

Q：9岁，右上肢骨外尤文肉瘤，已手术，做了扩切，切缘阴性，PET-CT显示没有转移，这种情况需要放疗吗？

A：尤文这种情况不需要做放疗。尤文对化疗特别敏感，无论是一上来就手术，还是化疗以后再做手术，只要术后切缘是阴性的，就可以免除放疗。因为化疗可以起到很好的治疗作用。

但有一种情况要斟酌一下，就是窄切缘，即安全切缘小于等于2毫米的情况。一般来说5毫米以上是更为安全的。尤文肉瘤要求至少要达到3毫米以上的切缘阴性，就不需要放疗，所以这个孩子应该是不用放疗的。

对于尤文肉瘤的预后，我们有一个非常关键的指标，就是化疗后切下来的病变里的坏死率是多少，如果坏死率大于90%，就是预后良好的标志。对这种情况的窄切源，可以不放疗；但如果坏死率只有10%，且又是窄切缘，这时就强烈建议局部进行巩固性放疗，来弥补化疗的效果不好和手术没有扩大安全切除的风险，提高局部控制率。 所以具体问题要具体分析。按照家长的描述，这位孩子可以不放疗。 

05

Q：4岁，左肩胛骨腺泡横纹肌肉瘤中危，无转移。刚开始就扩切了。PET-CT显示只有一个原单灶，手术很干净，化疗总共13个疗程，现在化了11个了，目前是无瘤状态，有基因TP53突变，还需放疗吗？

A：TP53突变要看是胚系突变还是体系突变。如果是只有肿瘤细胞化验出有TP53突变，这叫体系突变；而胚系突变就是从胚胎发育开始的，所以全身都带着这个突变，非肿瘤细胞里也有。一般用唾液或血液进行基因检测，如果正常的血液细胞及唾液腺里的细胞都有TP53突变，这就叫胚系突变，也就是遗传疾病，叫李-法梅尼综合征（关于李-法梅尼综合征，延伸阅读：全球首例！32岁身患5种癌症， 她该怎么办？）。 TP53是一个肿瘤基因，一旦发生胚系突变，孩子的肿瘤修复就出现异常，容易得各种各样的肿瘤。在正常的人体内，每天都有多个正常细胞发生变异，最终会不会走到癌变这一步取决于体内的修复和监控系统。如果监控系统正常，突变发生以后就会被免疫系统杀灭消除。同时，细胞突变时，人体会有一定的修复基因将其抑制，而TP53就是一个有修复功能的基因，一旦TP53基因发生突变，就失去了对细胞变异的抑制作用，导致细胞走向恶变。因此，如果发生的是胚系TP53突变，孩子会很容易发生肿瘤，再加上放疗本身也会诱发肿瘤，这种情况下放疗要慎重，能不做就尽量不做。

具体到这个孩子的情况，理论上腺泡型横纹肌肉瘤不能免除放疗，所有的腺泡型横纹肌肉瘤都必须要放疗，如果做了扩切，切缘还很干净，放疗剂量可以只给到36 Gy～41.4 Gy就够了。

06

Q：2岁11个月，神母M期高危，未分化型，腹膜后，11Q变异，MYCN没有扩增，多处骨转，已经手术，目前化疗8次了，需要放疗吗？ MFBG检查和核磁增强检查结果不一致怎么办？依靠哪个检测辅助治疗呢？ 

A：（1）M期高危必须要放疗，原发灶肯定要放疗，巩固性放疗也必须做，建议21.6Gy，12次。 

（2）MIBG、MFBG、核磁、PET-CT、DOTA的检查结果不一样，这是目前临床上非常常见的情况。今年最新的NCCN指南上有参考建议：对神母来说，目前所有的临床检查结果，最终的疗效评估以MIBG为准，但只能说是以它为准，不代表它就一定对。MFBG和MIBG唯一的区别就是前者用的是18氟，后者是用的碘，用的核素不太一样，所以如果MFBG检查和核磁结果不一样，那以MFBG或MIBG为准。 补充一点，目前国内做MFBG的医院不多，目前已知北京、南京有医院可以做，上海最近好像也有开展。 

07

Q：3岁，左侧巨大颅内外沟通性肿瘤，全身骨转移骨髓转移，胚胎型横纹肌肉瘤，通过手术化疗颅内占位目前不明显，但还有部分骨转移，现在第七疗是否必须要24周前完成放疗？局部放疗还是全脑全脊髓放疗？那种放疗方式合适？ 

A：（1）孩子有骨转，属于四期高危。根据北美的观点，局部治疗介入时机一般是18～26周。也就是要经过足量的化疗18～26周之后，再考虑是否需要放疗或手术等。对原发灶来说，最好在26周之前要开始做原发区域的巩固性放疗。这个孩子手术和化疗都做了，也不一定必须遵守这个时间节点，因为孩子还有骨转移，转移灶的放疗一般没有时间要求，如果化疗效果好、转移灶也在持续退缩，那放疗可以一直往后推。 

（2）局部还是全脑放疗，要看有没有中枢的播散。一般来说，尽管是颅内外沟通肿瘤，但很多时候肿瘤只是侵犯到颅骨。就算有颅内的直接播散，只要没有沿着脑脊液、脑膜进行播散，一般也不做全脑全脊髓的放疗。只有出现了脑脊液阳性，比如脑脊液化验里找到了肿瘤细胞，或者做全脑全脊髓的核磁发现脑膜、脊膜上有多发的结节样的肿瘤种植灶，才需要做全中枢放疗。只要没有这样的证据，建议做局部放疗即可。

（3）对中枢的肿瘤来说，可以选择质子放疗。当然要选择合理的放疗计划，找有经验的医生去做。常规情况我们是用调强做的，质子用得比较少。

 08

Q：10岁右髂骨尤文肉瘤，目前做了4个疗，内科医生说可能不需要手术，只需要放疗就行，放疗应该怎么选？是不是放了后没有手术机会了？

A：对于这类骨盆中轴线上的骨源性尤文肉瘤来说，如果化疗效果特别好，确实一般内科医生是不建议做手术的，因为手术的动作会比较大。但从现有的经验看，也会有医生做关节的置换等，家长最好还是咨询一下外科的专家。如果肿瘤仍然有残留、能做手术还是建议去做手术。因为尤文肉瘤的指南性文件里也是这样建议的。

放疗之后是不是就不能做手术了？并不是。放疗会对手术造成一些困难，比如说放疗过的区域，组织会比较脆，血管也会有问题，导致外科医生在操作过程中可能没有办法夹取等等，也会影响到术后切口的愈合，但是高水平的外科医生依然有能力解决。建议带孩子找外科大夫看一下，能做手术尽量还是做，除非化疗效果特别好。

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