贾海威教授：质子治疗副作用更小吗？放疗和免疫治疗可以同步进行吗？

本期《专家来了》有幸邀请到北京右安门医院放疗科主任贾海威教授，解答了儿童肿瘤放疗相关问题。
今天分享问答精选及内容索引，一起来回顾吧~

Q：9岁女童左髂骨尤文骨肉瘤，可否通过放疗或者质子替代手术?手术和放疗（质子）在尤文骨肉瘤治疗方面各自的优劣如何？

A：（1）如果手术能切干净，建议手术；切不干净，建议做放疗。

对于尤文肉瘤的治疗，首先要做8个疗程的VDC-IE交替方案，每个疗程2周，做完16周的化疗之后，再来评估局部的手术可切除的情况。评估主要包括两个方面，第一评估手术是否可切，第二要看手术的代价。因为髂骨这个位置是中轴骨，有时候切除之后很难做重建，可能对脊柱的稳定性、下肢的稳定性造成很大的影响。所以要让外科医生评估手术的获益和并发症到底孰轻孰重。

在一些技术比较前沿的医院，也有新的解决办法，比如北京大学人民医院骨肿瘤科，有时会用关节置换的办法把肿瘤切得特别彻底。在这种情况下，如果能够达到R0（完整切除肿瘤），那就推荐做手术。如果切不到这么干净，那就得不偿失了。尤文肉瘤相对而言对放疗比较敏感，还是有很多孩子通过放疗治愈。

（2）手术和放疗各有利弊。

手术的好处是可以彻底切除肿瘤，但是往往功能损伤比较大。放疗的好处在于不用动刀，可以无创性地局部杀伤肿瘤，缺点就是没有手术那么彻底。

所以大家在做决定时，要分别权衡两种治疗手段的利和弊——既要向外科医生详细了解手术切除的程度和手术带来的损伤，也要到放疗科了解放疗的疗效和带来的损伤。如果利大于弊就做，如果弊大于利就不做。当然这只是基本原则，每个孩子具体情况不一样，以主治医生建议为准。

（3）目前国际上指南的共识是：尤文肉瘤的第一次放疗选择加速器的光子做旋转调强；如果是复发后需要做二程放疗，才考虑质子。

目前国内对于质子放疗的适应症把握有点宽泛，有时候本来不需要做质子，但是家长们觉得这是个新东西，就想去尝试。其实在世界范围内，第一程放疗推荐的依然是X线的治疗。只有中枢神经系统的肿瘤可以首选质子，其它肿瘤一般用光子做旋转调强即可。

Q：孩子8岁，骶骨bcor-ccnb3肉瘤，累及腰5-骶2，没有做手术，做的化疗和质子放疗(59.4gr)，治愈的概率大吗？这个位置做了放化疗以后长期生存质量是否受影响？会影响身高吗？以后会脊柱侧弯吗？结疗以后能进行羽毛球，跑步，游泳之类的运动吗？

A：（1）治愈率大不大要看两点。第一，有没有做术前的诱导化疗。如果做了术前的新辅助化疗，而且对化疗是敏感的，相对来说预后会好一些；第二，手术切除下来的肿瘤的坏死率。如果坏死率超过95%，预后就是比较好的。

放疗59.4Gy是一个比较合适的剂量，但如果是用质子做的话，剂量可以给得更高，64Gy~66Gy都可以，因为59.4Gy只是横纹肌肉瘤的最高根治量，但是bcor重排的肉瘤对放疗没有横纹肌肉瘤那么敏感，如果已经做完了也没关系，这是一个规范的剂量，不会有太大问题。

总之，治愈的概率取决于多个因素，至于这个孩子能不能治愈，其实每一个医生都说不清楚。所以作为医生，我们不会过分地强调数据，只要全力以赴把医生能做的、家长能做的都尽力做好，不留遗憾就好。

总体来说，局部的bcor肉瘤，如果手术切得彻底，治愈的概率还是比较大的。如果仅仅做放疗，治愈几率要低一些，当然也要看放疗的效果和前期化疗的效果。如果放疗以后肿瘤退缩得很好，治愈的概率也是比较高的。

（2）这个位置对长期的生存质量影响不太大。可能会影响的是骶尾部的神经，或许会对大小便的功能有一定的影响，但是59.4Gy的剂量是一个比较合适的剂量，应该影响不大。

（3）如果靶区设计得比较合理，左右对称包的比较全，脊柱侧弯基本上不会发生。

（4）跑步、游泳是没有问题的，但是羽毛球要慎重。因为孩子们放疗之后，骨质的发育肯定要受到影响，尤其是剧烈运动。羽毛球看似比较柔和，实际上运动量还是比较大的，这类需要突然发力的运动都要小心，尤其是篮球或者足球。不要让放疗过的部位（腰骶部）受到猛烈的撞击，否则会发生病理性的骨折。

Q：肾母细胞瘤4期肺部转移，化疗结疗后的肺部转移灶PET-CT显示没有活性，但是还有结节，肺部放疗可能对孩子的肺和心脏，脊柱会有什么影响，质子放疗可以忽略影响吗？

A：对5毫米以下的小肿瘤，PET- CT很多时候不能显示它的代谢。因为这种肿瘤往往没有新生血管，显像剂无法到达。所以对小肿瘤（几毫米的肿瘤）来说，PET- CT可能会得出假阴性的结果，这种情况还是要慎重。

如果化疗以后肺转移灶不多（1~3个），且靠肺外侧带，建议用胸腔镜或者开胸把肿瘤切出来，送到病理科，得到真实的病理情况。如果病理显示没有活性了，那就不用放疗了。

肺部放疗对孩子的肺、纵膈、心脏都有一定影响。除非病灶很小，而且是位于离纵隔、心脏很远的肺外带，放疗的影响不太大。如果病灶靠近脊柱，在肺的后内侧带，放疗会对脊柱有影响。这种情况下在设计放疗靶区的时候，要考虑到脊柱侧弯的可能，尽量从技术上避免。

所以，能手术建议还是做手术，通过手术明确病理之后，或许可以避免放疗。原则上讲，对于儿童肿瘤，能不用放疗就不用。即使是做手术，远期的损伤都没有放疗大，所以宁愿多做一两次手术，都不建议做放疗。

质子放疗也不能够忽略影响。从理论上讲，质子放疗对周围正常组织，尤其是位于肿瘤射线后方的区域基本上没有影响，但是要达到这个效果是一个很复杂的过程。所以在调整质子放疗的参数时，可能会从不同的角度去入射，对周围的正常组织还是会有一定的影响，这个是无法忽略的。

在美国和欧洲，质子的临床应用已经有20年左右了，但是即使把成人和儿童的肿瘤患者加起来看，最常使用的还是加速器的X线的放疗。这就说明质子并没有我们想象的那么好，只是说在一定程度下，可能比X线的损伤小一些，但绝不是没有影响。

对于质子，还有一个潜在的问题就是临床应用的时间比较短，远期或者超远期的毒副作用还没有得到充分观察。所以在质子放疗30年、50年以后，究竟会发生什么，目前还不清楚。而X线的使用已经有100多年了，无论是副作用还是治疗疗效，都是非常清楚的。

因此，目前在指南上，对大多数需要放疗的肿瘤，我们推荐的依然是加速器做旋转调强的放疗，而不是质子放疗。

Q：胸壁横纹肌肉瘤，侵犯到肋骨，手术是选择切除被侵犯到的肋骨，还是选择对肋骨做放疗？

A：能切除的话，要切除。

胸壁的横纹肌肉瘤通常情况都会侵犯到肋骨，一定要把这部分肋骨切掉，之后还要做局部放疗，才能有更好的效果。而且无论是骨的转移病变，还是原发骨的病变，对于放疗都不如软组织敏感。所以，如果被侵犯的骨头手术可切，且代价不大，建议还是要切掉。一般来说，切断一两根肋骨对正常生活影响不大。

Q：腹盆腔尤文肉瘤，选哪种放疗好？

A：旋转调强放疗即可。

腹盆腔的尤文肉瘤，一般来说要么是从腹腔往下长到盆腔，要么是从盆腔往上长到腹腔，通常是连在一块的。这种情况做旋转调强的放疗就可以了，不需要做TOMO，因为它毕竟是局限性的病变。

Q：高危神经母细胞瘤放疗后可以马上做MIBG检查吗？放疗结束后再做免疫治疗比较好，还是可以同步进行？

A：放疗后最少8周再做比较合理。高危神母放疗后没有必要马上做MIBG检测，因为一般放疗的疗效会持续12周，也就是说，放疗后三个月之内，肿瘤都在不断地退缩，所以做MIBG最好在此之后。

其实更建议在放疗之前做MIBG，也就是做完化疗和手术之后，用MIBG来做一个评估：原发灶控制的怎么样？转移灶还有没有残留？也能通过MIBG评分来决定到底放疗哪些部位。

一般对高危神母来说，放疗应该在免疫前面。在巩固治疗阶段进行放疗，在维持治疗阶段进行免疫治疗。如果孩子化疗和手术之后，MIBG评分很高，可能会把免疫治疗调整到前面来，争取先把转移灶控制住，再巩固原发灶。但是通常情况应该是先放疗后免疫。

Q：孩子7岁，膀胱和尿道内口横纹肌肉瘤，放疗选择那种方式更合适？质子治疗适合吗？

A：放射治疗一般做旋转调强就可以了，因为它是局部的病变，同时因为该部位有解剖的形变，不太建议首选质子治疗。

膀胱三角区和后尿道膜部这部分区域的横纹肌肉瘤比较麻烦，手术基本上很难切除。也有一些机构在做膀胱再造，用结肠去造一个新膀胱，然后再把尿道断端吻合，但是这样的机构很少。所以对膀胱、前列腺尿道区域的肿瘤大部分进行的是放射治疗。

Q：尤文肉瘤如果没有做手术只做了放化疗，复发风险大吗？

A：就治愈率而言，无论是手术还是仅放化疗，只要5年不复发，未来再复发的几率都是比较小的。

尤文肉瘤的治疗方案根据每个孩子具体情况的不同而具有特异性。对于手术代价比较小的部位，建议做手术；对于一些手术切不干净、或者手术代价比较大的部位（例如中轴的骨头）、或者切除之后功能缺失比较严重的部位，建议做放疗。

Q：18岁股骨远端骨肉瘤，化疗+手术+化疗已完成，双肺少许实性微小结节，术前就有，化疗结束都没有变化，请问肺结节需要做放疗吗？

A：即使是正常的孩子和大人，也可能会有一些肺部的微小结节，这并不代表有肿瘤。需要注意的是，骨肉瘤容易发生肺转移，所以对于有骨肉瘤病史的孩子，一旦肺上有结节，还是需要有所警惕。

针对本问题中的情况，是否需要放疗取决于这个结节到底是不是肿瘤。但肺结节的性质有的时候很难判断，如问题所述，既然化疗前、中、后结节都没变化，我个人觉得它可能不是转移，那也就不需要放疗了。

我建议可以定期观察，如果始终没有变化，那就不是转移。当然，定性的判断最好还是找孩子的主治医生，他对病情才是最了解的。

Q：骨肉瘤双腿转移，目前只做了左腿的置换手术，右腿医生建议放疗，适合做哪种？一般做多少次？

A：适合用加速器做旋转调强放疗，一般要做30次左右，骨肉瘤的剂量要给得很高。

文字整理 | 陈蕾 曾婉琴

一审编辑 | 夏雨

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