推迟上疗的时间是否会影响治疗效果?

『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

第139期，我们有幸邀请到湖南省人民医院儿童血液肿瘤科贺湘玲主任来为我们解答“儿童实体肿瘤化疗”方面的问题。​

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Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

Q：女孩，15岁，发病年龄14岁，软组织肉瘤，刚确诊。1月4日进行了肿瘤切除手术。

请问：手术后至今快两个月了，还没有后续的治疗，会耽误最佳治疗期吗？

A：软组织肉瘤是一组起源于粘液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤，目前报道的有19个组织类型和50个以上的不同亚型。

目前软组织肉瘤的诊治仍强调遵循多学科综合诊治原则，根据患者病情等各项指标或因素制定有计划、按步骤的逐步实施整体治疗方案，尽量让患者在治疗计划中获得最大的受益。

根据国内指南，对于已经获得R0切除，病理级别较低的I级或部分II级软组织肉瘤，术后予以定期随访或局部辅助放疗即可。由于您小孩的具体病理类型、良恶性、临床分期、病理分级未可知，术后及时根据具体情况尽早治疗比较重要，请及时与专科医师联系。

02

Q：男孩，13岁，孩子去年5月底确诊急性髓系白血病（M5），化疗了五个疗程，今年2月结疗回家。当时医生评估低危，一个疗程完全缓解，基因NPM1，TET2都转阴。请问：

这种类型的白血病复发率有多少？孩子多长时间可以去上学？

A：首先根据国际诊疗指南指出，初诊时核型正常患者NPM1突变，但不伴有FLT3-ITD突变为预后良好的标志；但在临床工作中发现仅有部分患者能够获得长期生存，根据染色体核型分析，国内外研究均指出正常核型伴有NPM1突变患者的长期生存率明显高于异常核型伴有NPM1突变的患者；国内曾有研究报道NPM1突变型复发率22.7%，NPM1野生型复发率15.4%。

TET2突变在急性髓系白血病中提示预后不良，然而其对白血病患者生存的影响仍然存在争议。

M5型急性髓系白血病属于AML中较难治疗的类型，有较高的复发率，不知道孩子使用的是哪个方案治疗的，目前国内AML多个协作组方案的无病生存率多在50-60%左右，建议定期复查。

患儿结疗后复查各项指标正常、免疫功能恢复好即可上学，AML一般建议半年到一年后可上学。

03

Q：女孩，1岁10个月，肾透明细胞肉瘤一期，因穿刺分期提高为二期，已放疗，已化疗6次，还剩4次。

请问：见过好多神母四期高危的化疗共8个，我们的需化疗10个，我们的比神母还严重吗？肾透明细胞肉瘤二期的预后怎么样？

A：目前肾透明细胞瘤的分期与治疗主要分为COG方案和SIOP方案，II期肾透明细胞肉瘤均为放疗联合化疗，两种方案用药几乎无差异，但COG方案提倡直接手术后行为期25周的化疗，SIOP方案提倡术前化疗后手术，再行为期34周的化疗。

化疗次数的多少并不能作为衡量肿瘤严重程度的指标，所以比神母严重这种说法是不准确的。没有潜在关联，无可比性。

肾透明细胞肉瘤在儿童肾脏肿瘤中最初被认为预后不佳，在COG中被归为预后不良组织学类型，在SIOP中归为高危组，但随着现代化疗方案的改进，依据国内外报道，5年无病生存率可达到70-80%。

因此肾透明细胞肉瘤予以规范治疗后，预后良好。但是也有一定的复发率。

04

Q：男孩，1岁，急性B淋巴细胞白血病（高危），MLL-AF4, 2015方案治疗中。19天微小残留病变（MRD）缓解，46天基因转阴。我听说20方案里针对我家这个预后不好的基因（MLL-AF4）加了个硼替佐米的药，请问：

（1）我们维持期还可以用么？

（2）这个药提高了几成预后啊？

A：根据2020方案，D19 MRD≥0.01%的MLLr-ALL患儿需要加用硼替佐米，您孩子D19 MRD阴性，无需使用。

硼替佐米为一种蛋白酶体抑制剂，经过临床前研究证明其是治疗难治性ALL的有效药物，值得尝试作为一线药物去治疗预期疗效较差的病人，如MEF2Dr-ALL或MLLr-ALL的病例。故其被加入2020骨架方案，但并不是应用于所有ALL患儿。

目前硼替佐米的加入对于难治性ALL的预后有无提升正处于研究中，有待后续的数据分析。

05

Q：男孩，2岁。孩子9个半月的时候确诊为神经母细胞瘤3期中危，原发纵隔包绕血管，无转移。化疗共做了九个疗。其中第二疗到第七疗都是按中危组的80%用药，第八和第九疗才按全量上药；在第三疗后做了微创手术，有残留。第九疗后PET-CT显示肿瘤全清除，现已结疗。请问：

（1）我们之前用药足不足够？没按全量用药会不会影响预后？

（2）是否还需要放疗？

A：根据儿童神经母细胞瘤2019年版诊疗规范明确规定的体重＜12Kg时的化疗药物剂量，约为按常规体表面积计算剂量的75%-80%。

您的小孩初诊时9个半月，理论上体重是不足12kg的，故会调整剂量，对于预后是没有影响的。

根据国家卫健委2019儿童神经母细胞诊疗规范，中危组患儿年龄大于18 个月，L2 期伴有预后不良病理类型者原发灶需要局部放疗。因为您的小孩年龄不足18个月，故暂时无放疗指征。

06

Q：女孩，6岁，去年确诊了腹盆腔横纹肌肉瘤（四期），先急诊手术后做了病理，部分呈胚胎，部分呈腺泡状，肝门、腹膜后、右上的肝脏边缘均有转移。前四个化疗是VAC、VI交替，第5、6个是VDC、IE交替，六疗后去上海放疗，重新做增强核磁，显示无残留；期间上第7次化疗VC。

因放疗期间血象不好，白细胞很难涨上来，放疗医生不建议放化同步，第7个疗推迟到第35天上的，第8个疗现在36天还未上。

请问：这样推迟上疗的时间是否会影响后面的治疗效果呢，按治疗疗程后面再加疗效果是否会达到一样呢？

A：化疗每疗程间隔21天是根据化疗药物毒副作用的持续时间、人体恢复的时间及肿瘤倍增时间而设定的，通常情况下第1周一般会用于化疗给药，第2周化疗药物的毒性反应会达到顶点，也是最需要我们严密监测的时间段，第3周人体开始对化疗的损伤进行修复和补充。

而多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常发生在化疗后1~3 周，约持续 2~4 周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可伴有血小板下降。

发生骨髓抑制后，可适时注射粒细胞刺激因子，或者通过加强营养，为下一次化疗做准备。每疗程化疗前要求中性粒细胞>0.75*109，血小板>100*109/L。

临床中的确可能有多种原因会造成化疗的推迟，如疫情影响、白细胞没有恢复、出现感染等，建议定期做检查，动态评估疗效，推迟化疗的确有可能降低化疗效果。

但也需要根据自己的身体情况来决定化疗的次数和间隔时间，多和主治医生交流确定化疗方案。

07

Q：男孩，9岁，左侧睾丸病理诊断为罕见的上皮样肉瘤，已进行左侧睾丸切除根治性手术，术后腹部淋巴结转移，目前已进行四次化疗，用的IE和CAV方案，淋巴结前两次化疗有6mm缩小，后两次有2mm缩小。

请问贺主任，目前这个病有没有更有效的方案，之前这个化疗方案要继续用下去吗？

A：上皮样肉瘤目前的治疗常采用联合治疗方法，包括手术尽可能切除肿瘤，手术前或手术后可进行化疗或放疗治疗。

还可以考虑参加一些靶向治疗的临床试验，如甲基转移酶抑制剂类药物的临床试验。目前化疗后淋巴结均有缩小，建议继续规律治疗。化疗后评估决定是否需要二次手术。

08

Q：男孩，4岁，神经母细胞瘤，治疗中。1月初确诊后进行了两次化疗，用的是伊立替康。现在第三次化疗，用的顺铂。

请问：第三次化疗后孩子食欲差，不怎么吃东西，有时候喝水都会吐，有什么药可以缓解和增加食欲？

A：可以通过以下方法：

（1）少食多餐：可以在病房或者家里随时备有很少加工或者不需要加工就可以食用的食物，或者在没有恶心呕吐感觉的时候，给孩子提供一些食物。

（2）最大化每一口食物的热量，优先提供蛋白质；

（3）让食物变得有趣：好看的东西往往促进食欲，让孩子一起准备饭菜也是使孩子对食物产生兴趣的好办法；

（4）不吃就喝：可以尝试营养丰富的流食，比如蛋白粉；

（5）鼓励孩子在吃饭前多活动，提升食欲；

（6）使用增加食欲的药品：如果上述方法还是不能增加孩子食欲，建议和医生讨论，选择适合的增加食欲的药物，如：脾氨肽、神曲消食口服液等；

（7）缓解副作用的药物：可口服保护胃黏膜的药物如硫糖铝凝胶、止吐药如昂丹司琼片。

09

Q：男孩，14岁，治疗中。20年6月28日手术阔切颌面部胚胎梭型肉瘤，20年7月14日第一疗VAC，第二疗IE，20年8月24日开始放疗（30次），之后VAC、VDC、IE交替化疗。第一次上IE时5天，基本上睡4天，全程吐，除了早晚能喝点奶，其他一点不吃。

现在第九疗上IE，能正常休息，白天不再睡觉，晚上也能正常吃饭，虽然也恶心，但不会吐。

请问：请问这种情况是好是坏，是不是耐药了？

A：化疗的效果跟反应是没有直接的关系的。化疗后恶心、呕吐等反应是越小越好，化疗的效果是跟这些反应没有直接的关系，并不是说反应越大效果就会越好。

目前控制化疗药物呕吐的药物和方法很多，专科医生会根据孩子的具体情况调整止吐药物的治疗等级的。

10

Q：男孩，9个月，肝母细胞瘤，三期。术前术后都按大五福方案化疗。术前化了四个疗，已手术，术后暂安排两个疗。请问：

（1）肝母细胞瘤术后两个大五福的化疗够吗？

（2）国际上有没有标准，即甲胎蛋白的指标正常后，一般会安排几个疗？

A：我国最新肝母细胞瘤的治疗方案借鉴国际上新的研究进展，并结合我国实际情况，进行修订与优化。

肝母细胞瘤低危组总疗程4-6个月，中危组6-8个月，高危组6-7个月。建议根据危险度分级和主治医生交流确定化疗方案。

甲胎蛋白AFP是判断疗效的重要指标之一，影像学无残留+AFP正常后3个疗程可以停药。但临床上还是需结合AFP及影像学、活检等检查评估疗效，从而制定个体化方案。

每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

问答整理 | 刘昕

责编 | 左佳

排版 | 苗雨

校对 | 博雅