蒋马伟主任:哪些儿童肿瘤需要做放疗?

文章来源:向日葵儿童 作者:向日葵儿童 责任编辑:admin 时间:2022-09-30


对于儿童肿瘤的治疗,放疗、手术和化疗是相互配合的。临床上一般在术后有残留病灶或者复发风险较高时采取辅助放疗。对于不适合进行手术的,可以采取根治性放疗,比如鼻咽部的肿瘤、颅内的生殖细胞瘤等。


那么如何选择儿童放疗的时机呢?儿童放疗有没有年龄限制?副作用有哪些?本期《专家来了》栏目邀请到的嘉宾是上海交通大学医学院附属新华医院放疗科蒋马伟主任,来探讨儿童放疗有关的问题,一起来回顾这场科普之旅吧~







01


Q:孩子年龄多大可以做放疗?


A:分颅内/颅外肿瘤两种情况。

对于颅内的肿瘤,从我个人的职业生涯来说,我认为治疗肿瘤永远是第一位的。大家要牢牢记住,肿瘤还没有治愈时,先不去考虑副反应。


以颅内的髓母细胞瘤为例,我们往往有一个约定俗成的说法,以3岁作为是否可以放疗的年龄标准,但也不是绝对的,早几个月晚几个月我觉得影响不大。

以上仅仅针对髓母细胞瘤,如果碰到的是高级别的肿瘤,比如PNET、胚胎性肿瘤、或室管膜瘤等,需要的是局部放疗,我们也会对两岁多的孩子做放疗,因为这种胚胎性的肿瘤会长得非常的快,需要尽快把它抑制住。

还有一个比较特殊的是视神经胶质瘤OPG(optic glioma)。这是一个低级别的胶质瘤,但往往会影响到视力。

一旦OPG影响到视力,家长们千万不要去顾虑年龄,因为这个部位不能手术,手术是要把视神经切断的。如果化疗的效果不好,视力出现了变化,一定要赶紧做放疗,才能够保住患者的视力。

颅外肿瘤的放疗基本是没有年龄限制的,尤其不要把颅内的年龄门槛套用在神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、肾母细胞瘤上。

但如果是小于6个月的患儿,手术做完以后,还是尽量不要马上就做放疗,可以先等化疗全部做完,接近1岁的时候,再去考虑做局部的放疗。

如果已经是1岁左右的儿童,从我个人的观点来说,横纹肌肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤这三大肿瘤的放疗都跟年龄没关系


02


Q:白血病移植前的清髓环节,用放疗好还是化疗好?


A:清髓时用到的放疗是全身的放疗,在医学上叫做TBI(Total Body Irradiation)。在清髓时,它和化疗其实各有好处。


如果从清髓的彻底性来说,肯定是放疗更好。因为放疗实际上跟手术是一回事,我们称放疗为“不开刀、不流血的手术”。


我曾经跟我们医院的外科医生开玩笑说,放疗医生的终极目标是让你们失业。当然这是玩笑话,但放疗确实相当于第二外科,做白血病清髓,肯定是放疗来得彻底。


但在实际应用时,还是要根据疾病的轻重来选择。非高危的白血病,考虑到孩子今后的生长发育,移植前基本上是用化疗来代替放疗。


如果是复发的、或者高危的白血病,尤其患者是成人时,还是考虑用放疗来作为清髓手段,因为它更加彻底。


03


Q:质子、速锋、TOMO这几种不同的放疗技术,应该如何选择?


A:速锋刀、TOMO刀、质子刀,这都是机器的名字。就像我们买的彩电,有直角平面的、有曲面的,每一种有它适合的场景,并不是哪一种就一定比另一种好,而是分别适合在不同的肿瘤中运用。


如果是儿童脑肿瘤,而且肿瘤在一个比较深的位置,周围又有好多神经,这个时候质子就有优势,因为它能够最大限度的保护周围的神经组织。如果肿瘤是长在边上的,用质子就有点“杀鸡用牛刀”——当然是可以的,只是性价比不高。


另外,对于两三岁的小朋友,本来镇静就有困难,而质子又非常精细,对孩子配合度的要求也会更高一点。如果孩子配合不好,摆位的误差就已经抵消了质子的精细剂量分布,我觉得这种情况就还不如用常规的TOMO来解决问题。


对于髓母细胞瘤,如果是七八岁的大孩子了,我觉得用质子的性价比就不是太高,因为对这些孩子来说,放疗对智力和生长发育的影响要相对小一点了,不一定非要用质子,加上TOMO相比质子治疗费用又比较低,就可以用TOMO。


速锋刀的优势在于它有比较小的靶区,也就是低剂量区域比较小,所以如果是要处理一个比较局限的肿瘤,速锋刀的优势就很明显了。

04


Q:鼻颌面放疗需要怎样护理?

A:第一,千万不要晒太阳,这是最基本的。大家都知道放疗在北方俗称“烤电”,实际上就类似于一个大剂量的光源照射,所以照过了之后,即使病好了,最好也一直都不要晒太阳,因为你在这短短的一个月已经把这辈子的“太阳”全晒完了。

除了太阳,光源也要注意。有的小朋友喜欢开着台灯,斜躺在床上看书,脸部就暴露在了光源下。

现在的台灯都是LED的,瓦数也比较高,因此我个人建议不要把光源落在小朋友的脸上,而是要让它从头顶上落下。

第二,放疗后最怕的就是潮湿,所以放疗过的皮肤一定要保证干燥。洗澡是没问题的,但洗完以后要立即用软的纸巾或者是全棉的毛巾把皮肤擦干。

第三,要重视口腔的护理。饭后一定要给小朋友漱口,对于不会漱口的小宝宝,就让他在吃完东西以后喝点水,保持口腔的干净,这样才不容易导致细菌的繁殖,能够更好地保护牙齿。

另外,原则上放疗后的5年之内不能拔牙,因为伤口容易长不好。当然宝宝的乳牙自然脱落这种情况除外。

还有一点,眼眶的横纹肌肉瘤放疗好以后,往往会出现眶壁的发育不良。具体表现为孩子10岁左右脸部开始发育后,眼眶出现一大一小的情况。但这个问题并不是无法解决的,在我们上海的九院,眶内整形已经做得非常好了。

还有好多家长经常会问,如果患上眼眶的横纹肌肉瘤,眼睛会不会瞎?我这里再次强调,眼睛不会瞎,但是可能会出现白内障。

我在临床上碰到的小朋友,一般是在5~7年以后才会慢慢出现白内障,这个时候只需要到眼科换一个人工晶体,马上就能看到了。

但需要注意的是,换人工晶体是需要泪腺的,放疗的时候就一定要找一个非常懂儿童眶内放疗的专家去做,把小朋友的泪腺保护起来,这样后续换上的人工晶体才会更容易存活。

如果没有泪腺,角膜得不到泪水的滋润,换人工晶体的效果也会稍微差一点。

05


Q神经母细胞瘤椎管转移,椎管内的部位能放疗吗?


A:椎管转移的神经母细胞瘤,原则上都需要进行手术,放疗是肯定要做的。


通常我们按照放疗跟手术两者加起来对于肿瘤的局控率是100%来考虑的话,比如通过手术处理了8成,那放疗只要做2成就够了。


现在临床上椎管内神经母细胞瘤越来越多,以前大家好像认为椎管内的治疗是禁忌,现在绝对不是了。


比如我们新华医院的小儿骨科杨军林主任,专门做椎管内的神经母细胞瘤治疗,不仅能把肿瘤切干净,对脊髓的保护也更好。这时再来做放疗,轻轻松松地加一个预防量就行。


06


Q:听说横纹肌肉瘤术后10天内放疗,可以降低复发率,是真的吗?


A:没有这个说法。应该是肾母细胞瘤,而不是横纹肌肉瘤。


肾母细胞瘤一般需要在两周(14天)之内进行放疗。在我们新华医院,可能会更早一点,因为无需转院,可能11天之内就会进行放疗。


07


Q:白血病移植后中枢神经复发,放疗怎么做?


A:首先,白血病的复发需要有几个评估指标。


第一,缓解期长短。比如说有的是结疗一年以上复发的,就好于结疗6个月之内就复发的。


第二,与肿瘤细胞数目有关。如果体内肿瘤细胞少,通常预后就更好。


第三,现在白血病的靶向药物层出不穷,因此放疗慢慢会退居二线。


实际上,近年来我们所做的放疗主要是针对庇护所(如血睾屏障、血脑屏障)的,对于脑白,脊髓部位就用鞘注解决,我们要做的放疗是全颅的放疗。


另一方面,在全颅放疗时,大家记住一定要用TOMO,当然质子也行,但我觉得TOMO更好,因为它能够把筛骨纸样板,也就是全颅最低点的地方都能照进去,而普通的加速器为了保护晶体,有可能在筛骨纸样板这个位置的剂量就没有TOMO这么充分。


08


Q:要去您的放疗科问诊,需要带哪些资料?


A:请带好4样东西:


(1)所有的影像资料,尤其是原发灶的增强核磁影像。要做放疗,影像资料比什么都重要;


(2)每一次的出入院小结,尤其是化疗小结。因为我需要仔细评估之前的化疗剂量是否足够,如果不足的话需要补足,否则容易复发;


(3)所有的手术记录,不论有几次,请一并带上;


(4)所有病理报告,如果有基因检测分析也需要带上。


其中最重要的就是原始的影像资料。请家长们一定要记住,作为放疗科大夫,我们一定要看增强的核磁影像资料,否则在勾画靶区时,我们会寸步难行。




相关文章

北京大学第一医院放射治疗科申文江教授等你来提问!

北京大学第一医院放射治疗科申文江教授等你来提问!| 向日葵问答

实体瘤的放疗方法应该如何选择?| 儿童肿瘤科普周历

到底哪种更好?进来听听专家意见吧!

放疗有哪些副作用?会影响未来生育吗?智能小助手告诉你

放疗到底有哪些可能的副作用?我们又该如何去应对呢?今天,智能小助手会和咱们分享这方面的知识。

张振勇主任:放疗对孩子身高有影响吗?

中国医科大学附属盛京医院放疗病房的张振勇主任在4月15日进行了“儿童肿瘤放疗”的专场直播。

放疗对孩子生长发育影响大吗?

新华医院小儿神经外科的张晨冉主任